第九节 急性肾衰竭
急性肾衰竭（acute renal failure，ARF）是由肾脏疾病或肾外因素导致的肾脏功能下降，不能维持机体内环境平衡，出现急性少尿或无尿、氮质血症、酸中毒、电解质紊乱，以及相应的临床症状和体征。儿童危重疾病合并急性肾衰竭后抢救难度增加，病死率明显上升。近年来趋向于用急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）来取代传统的急性肾衰竭概念。AKI诊断标准是：48 小时内血肌酐（SCr）上升26.5µmol/L（0.3mg/dl）或较原先水平增高50%；和（或）尿量减少＜0.5ml/（kg·h），持续6 小时以上（排除梗阻性肾病或脱水状态）。
引起小儿急性肾衰竭的原因很多，如休克、严重感染、中毒、药物和肾脏本身疾病等。在儿童危重疾病合并急性肾衰竭患儿中，约50%以上为脓毒症所引起，其次是肾毒性药物（约占25%）。心肺转流术（体外循环）、肾灌注及肾血流降低（例如应激介导的肾小球内皮细胞释放缩血管物质、蛋白激酶、氧自由基及一氧化氮等）、实体器官移植、缺血缺氧性损伤后、肿瘤组织溶解以及某些综合征（如溶血尿毒综合征等）也是发生急性肾衰竭的原因。儿童不同年龄导致急性肾衰竭的原因有较大差异，新生儿期窒息和泌尿系统先天畸形是主要原因，婴幼儿期肾衰竭多由脓毒症、急性脱水、药物中毒等引起，年长儿主要原因有急性肾炎或急进型肾炎、肾病综合征、结缔组织疾病或免疫性疾病（如红斑狼疮、过敏性紫癜）等。仔细询问病史有助于肾衰竭原发疾病的诊断。
诊疗经过主要包括以下方面：
1.仔细询问少尿或无尿、水肿等症状出现的时间、程度和伴随症状。
2.认真判断急性肾衰竭原因，区分肾前性、肾性和肾后性肾衰竭。
3.及时进行尿常规、血液肌酐（SCr）、尿素（BUN）、血电解质、酸碱水平、腹部B超或CT等重要辅助检查。
4.积极治疗原发疾病，适当使用利尿剂以减轻少尿或无尿程度，纠正电解质紊乱和调整肾脏代谢为主药物的剂量。
5.判断肾替代治疗（renal replacement therapy，RRT）或血液净化治疗的指征和时机。
临床关键点
（1）确认少尿或无尿的患儿有无急性肾衰竭和程度。
（2）明确原因，区分肾前性、肾性和肾后性AKI，即确定是泌尿系统本身疾病，还是肾脏以外器官或系统疾病导致肾损伤。
（3）辅助检查主要有 SCr升高，48 小时内上升 26.5μmol/L（0.3mg/dl）或较原先水平增高50%，可伴有BUN升高。或酸中毒（pH＜7.35）、电解质异常如高钾血症（＞5.5mmol/L）或低钾血症（＜3.5mmol/L）、低钠血症（＜130mmol/L）或高钠血症（＞150mmol/L）。
临床病例
患儿，男，3岁9个月，因“高热伴咳嗽4日，萎靡伴小便减少1日”来急诊就诊。初步获取病史如下：
患儿入院前4日因“感冒”后出现发热和咳嗽，当日体温高达39.6℃（肛温）。以后体温波动在37.8～40.1℃，进食少，恶心，咳嗽伴轻度气急。当地医院诊断支气管炎，给予头孢呋辛+利巴韦林静脉注射治疗2日，病情无明显好转，来院前1日小便减少，约为平常尿量1/4，高热不退、气急加重，转来我院进一步诊治。
患儿为G1P1，无特殊疾病及特殊用药史，按时进行计划性预防接种。以往也出现过类似发热，但未出现明显少尿情况。否认急、慢性肾炎和肾病病史，无中毒病史。
初步采集病史后，因患儿主要表现为发热、咳嗽、精神萎靡和少尿，按感染性疾病后出现少尿的特点，按照脓毒症及并发症诊疗的思路进行分析，必须考虑以下相关问题。
【问题1】
该患儿有发热、咳嗽等感染性表现，出现少尿，是进食少、散热等因素导致水分丢失，还是感染性疾病发展为脓毒性休克，体液重新分布致有效循环血量不足，还是脓毒症相关性肾衰竭？如何鉴别？
思路：
发热患儿出现明显少尿是体液平衡紊乱的表现，多种情况均可能出现少尿，包括急性肾衰竭。故病史应仔细询问进食情况、出汗、腹泻等水分供给与丢失情况，体内液体分布异常症状及相应肾功能相关辅助检查结果。
知识点
急性肾衰竭的诊断
通常分少尿型肾衰竭和非少尿型肾衰竭。其中少尿型肾衰竭的主要判断指标是：
（1）尿量减少：患儿出现少尿［＜1ml/（kg·h））或无尿［＜0.5ml/（kg·h）］。一般学龄儿童每日排尿量少于400ml/m2、学龄前儿童少于300ml/m2、婴幼儿少于200ml/m2为少尿；每日尿量少于30～50ml/m2为无尿。
（2）SCr＞176µmol/L，和（或）尿素（BUN）＞15mmol/L。
（3）酸中毒和电解质紊乱（如高钾血症、低钠血症等）。
【问题2】
感染性疾病患儿出现少尿和SCr或BUN的升高应该首先考虑哪些疾病？
思路：
本例患儿为发热后出现尿量明显减少，没有肾炎、肾病等病史，也没有急性中毒病史，说明少尿与本次感染性疾病有关，有发生急性肾衰竭可能。
知识点
感染与少尿的关系
（1）急性肾衰竭：感染后病原微生物毒素及代谢产物可直接损伤肾实质，特别是造成肾小管坏死。其次是感染造成的免疫复合物导致的肾损害，如溶血性链球菌感染后肾炎。感染发生循环功能障碍，也可能造成肾脏血流灌注不足等因素造成肾功能损害。
（2）脓毒性休克：少尿是休克的主要表现之一，感染可能发生毛细血管渗漏综合征，导致体液的分布异常，有效循环血量减少，肾动脉压力下降，肾组织血流和灌注减少。
（3）脱水状态：进食、进水不足，腹泻，呕吐，发热等均可导致体液失平衡，血容量减少。
【问题3】
询问病史应围绕哪些方面进行？
思路1：
①应询问有无导致少尿的基础疾病表现，例如是否有肾病综合征等肾脏疾病，有无过敏性紫癜，是否有泌尿系统先天畸形等；②询问药物过敏史，近期使用过的药物，特别是有无过量使用头孢霉素、中草药等；③询问进食情况，注意特殊食物，特别是近期进食过的一些平常未吃过的食物；④询问少尿发生的过程，同时伴有的其他症状，如气急、精神与意识状态、腹泻、呕吐等。
思路2：
重点询问有关可能发展为脓毒性休克和急性肾损伤的症状，区别是休克导致少尿，还是肾衰竭导致少尿？
知识点
脓毒症相关性肾衰竭
脓毒症患者发生肾衰竭可能是独立发生，更多情况是多器官功能障碍综合征（MODS）的一部分。肾脏缺血再灌注损伤是肾衰竭发生的基础，急性肾小管坏死是脓毒症肾衰竭的主要病理变化。脓毒症导致AKI的因素包括：肾内血流动力学改变、内皮细胞功能不全、肾间质炎症细胞浸润、肾小球内微血栓和肾小管堵塞等。脓毒症患儿发生肾衰竭病死率显著升高。本患儿在发热、咳嗽的基础上，较快发生少尿，需要及时判断有无脓毒症相关性肾损伤及严重程度。
知识点
肾前性肾衰竭与肾性肾衰竭的临床和实验室鉴别
续表
【问题4】
病史询问、采集完成后，下一步体格检查应重点关注哪些方面？
思路：
观察患儿精神及意识状态，生命体征包括呼吸节律与频率、发绀、脉搏、四肢末端温度、皮肤花纹等休克表现，观察有无水肿，特别注意眼睑、足踝及足背部有无水肿，同时仔细检查口咽部、肺部、腹部和神经系统等，便于明确感染的部位。
急诊查体记录
T 38.7℃，R 55次/分，P 135次/分，血压85/50mmHg，体重16kg。精神差，呼吸稍显急促，无发绀，无三凹征。躯干、四肢皮肤无花纹，无皮疹及出血点。咽部充血，扁桃体Ⅱ°肿大，未见渗出物。颈软；双肺呼吸音变粗，闻及少量中等湿啰音。心音有力，心律齐，未闻及杂音。腹软不胀，未见肠形和蠕动波，未扪及包块，肝肋下1cm，脾未触及。四肢肌张力正常，无水肿，病理反射未引出。
【问题5】
如何通过查体对疾病进行初步判断？本患儿的病史特点是什么？
思路：
患儿主要症状是发热、咳嗽与尿量减少。在发热与咳嗽的基础上出现少尿。结合病史和体检，主要病情是：①呼吸道炎症，因已出现气急和肺部啰音，可以明确下呼吸道感染。可能是由上呼吸道感染（包括扁桃体炎）进展的结果；②脓毒症和肾功能损害可能，目前无休克体征，需要继续观察。
知识点
脓毒症相关定义
脓毒症：脓毒症是感染导致的全身性炎症反应综合征（SIRS）。
脓毒性休克：是脓毒症合并心血管功能不全。儿科脓毒性休克不一定存在低血压，出现低血压为失代偿性休克的表现。临床表现符合下列6项中3项即可诊断：①意识改变：烦躁不安或萎靡，表情淡漠。意识模糊，甚至昏迷、惊厥（多见于失代偿休克）；② 皮肤改变：面色苍白、发灰，唇周、指趾发绀，皮肤花纹，四肢凉。如有面色潮红，四肢温暖，皮肤干燥为暖休克；③心率脉搏：外周动脉搏动细弱，心率、脉搏增快；④毛细血管再充盈时间≥3 秒（需除外环境温度影响）；⑤尿量＜1ml/（kg·h）；⑥代谢性酸中毒（除外其他缺血缺氧及代谢因素）。
【问题6】
确定了以上诊断思路，还要做哪些辅助检查？
思路：
急诊需尽快完善血常规、胸片、电解质和血气分析（包括乳酸）、SCr检查。
急诊辅助检查
血常规：WBC 19.7×109/L，N 0.85，Hb130g/L，Plt 300×109/L，血 CRP 90mg/L。
微量血气血生化：pH7.40，PCO236.6mmHg，PO281mmHg，Hb12.9g/dl，SO292.1%，K+ 4.8mmol/L，Na+138mmol/L，Cl- 90mmol/L，Ca2+ 1.29mmol/L，BE 4.5mmol/L，lac 1.9mmol/L。
SCr：178µmol/L，BUN：12.3mmol/L。
胸片：双肺渗出性炎症。
【问题7】
如何根据已有资料提出初步诊断？
思路：
患儿以发热、咳嗽起病，肺部有异常体征，血常规及CRP提示感染和炎症反应；少尿和SCr与BUN明显升高，说明合并急性肾功能障碍。根据以上分析，提出初步诊断：①肺炎；②脓毒症；③急性肾功能损伤。
【问题8】
如何确定该患儿治疗的地点？是选择门诊治疗还是住院治疗？选择收入什么科室治疗？
思路：
本患者肺炎出现合并症，合并脓毒症及肾功能障碍，留门急诊治疗不合适，需要住院进一步检查和治疗。收治科室需依照所在医院的具体情况来确定。专科儿童医院应收入重症加强监护病房（ICU）。
【问题9】
入院后需要进一步进行哪些检查？怎样评估病情严重程度？
思路：
①导致感染的病原学检查，包括血培养（宜双侧静脉血）和气道分泌物培养、内毒素、前降钙素原（PCT）等；②器官功能检查，包括SCr和BUN复查、肝功能、凝血功能、血液电解质、血和尿渗透压等；③选择性进行肾脏B超或CT等检查，确认是否存在泌尿系统基础疾病。
知识点
2004年急性透析质量会议（acute dialysis quality initiative，ADQI）
急性肾衰竭RIFLE分层标准
【问题10】
入ICU或入院后治疗方案和措施？
思路：
①补液实验：当临床难以鉴别急性肾衰竭原因时，适量试验性输液可以有助于确定肾前性还是肾性肾衰竭。按每次10～20ml/kg于1～2小时输入。输入有3小时内尿量增多［＞20ml/（m2·h）］为输液试验有效。输入液体可以为生理盐水或5%葡萄糖溶液等。有液体超载或明显毛细血管渗漏综合征时不宜进行补液实验。输液后可采用呋塞米（0.5～2mg/kg）静脉注射，尿量增加为有效。有助于判断患儿病情和预后，也有利于进一步治疗措施的选择；②评估肾衰竭严重度：按照pRIFLE和AKIN进行分层与分期评估；③肾保护性治疗措施：少尿期适当使用利尿剂、纠正电解质紊乱、按肌酐清除率调整抗生素剂量等。液体管理：日输液量=400ml/m2+前1日显性失液（尿量、引流液体量、呕吐液量等）；④原发疾病基础治疗，包括抗生素、控制炎症反应等；⑤评估肾替代治疗时机。
知识点
肾替代治疗
是指各种连续或间断清除体内过多水分、溶质方法的总称。治疗持续时间 ≥24小时称为连续性肾脏替代治疗（CRRT），包括持续性静-静脉血液滤过（CVVH）、持续性静-静脉血液滤过透析超滤（CVVHDF）、高容量血液滤过（HVHF）等。除替代肾脏功能外，CRRT用于血流动力学不稳定的脓毒性肾损伤患儿，可以使用CRRT来管理液体平衡、稳定血流动力学、稳定低灌注时的酸碱平衡、改善心功能障碍等。CRRT指征：急性肾损伤RIFLE 2期即损伤期（injury to the kidney，I）是目前认为进行CRRT较为合适的时机。严重电解质紊乱如高钾血症（＞6.5mmol/L）、严重酸中毒、合并液体超载（＞10%～20%）等也是CRRT适应证。脓毒症相关性肾衰竭CRRT干预时机宜早。
知识点
急性肾衰竭AKIN分级诊断标准
（张育才）