第五节 惊 厥
惊厥是多种原因所致大脑神经元暂时性功能紊乱。是6岁以下小儿常见急症，小儿惊厥发病率约为4%～6%，较成人高10～15倍。小儿特定病理生理基础是大脑皮质神经细胞发育不成熟，兴奋性高，对皮质下的抑制作用较弱，神经髓鞘的形成欠完善，绝缘和保护作用差，传导分化功能差等，使神经兴奋性增高，并且易扩散泛化至整个大脑。因此，小儿惊厥易有频繁及严重发作，甚至发生惊厥持续状态。若不及时诊断及恰当地处理，可能导致脑及其他脏器严重损害。
小儿惊厥的诊疗经过包括以下环节：
1.病史
详细询问惊厥发作的过程，包括惊厥发作的类型（全身性或局限性）、本次惊厥发作次数、惊厥持续时间、有无发作后神经系统异常表现；惊厥前有无发热及感染中毒症状、前驱感染症状；既往有无惊厥史，有无外伤和中毒史，生产史和生长发育史有无异常及有无惊厥家族史（热性惊厥史和癫痫病史）。
2.查体
重点检查神经系统，特别是有无定位体征、脑膜刺激征及病理反射。怀疑有颅内高压和占位病变征象时，检查有无视乳头水肿。
3.辅助检查
血常规、血电解质、血气分析、选择性进行脑脊液、脑电图、头颅CT或MRI等检查。
4.治疗要点
控制惊厥发作、防治脑水肿、积极降温等对症处理及原发病治疗。
临床关键点
（1）惊厥患儿病因分析根据有无发热分为有热惊厥及无热惊厥两大类。
（2）有热惊厥患儿，根据病史、神经系统症状体征分为单纯性及复杂性热性惊厥；对复杂热性惊厥，重点检查神经系统，特别是有无定位体征、脑膜刺激征及病理反射，注意排除是否有中枢神经系统感染。
（3）无热惊厥患儿，根据其年龄及临床特征，积极寻找病因，如：癫痫、颅内占位性疾病、出血、先天性脑发育异常、遗传代谢性疾病等。
（4）总体治疗原则是控制惊厥发作，防止复发。惊厥发作尤其是持续5 分钟以上可能引起急性脑损伤及并发症，应按照惊厥持续状态处理原则抢救，并注意防治脑水肿及颅内高压。
临床病例
患儿，男，1岁，主因“发热1天，抽搐伴意识障碍15分钟”来急诊就诊。初步的病史采集如下：
患儿于入院前1天出现发热，体温最高39.5℃，伴咳嗽及流涕，热前有寒战。病程中出现四肢抽动、牙关紧闭、双眼凝视、口周发绀及呼之不应，持续15分钟后缓解并神志转清，当时家长测体温为39℃。病程中无腹泻、血便、呕吐等症状，发病前无头部外伤史，急送至医院急诊。
患儿为G1P1，孕足月自然分娩，否认围产期窒息缺氧病史。既往无特殊疾病及特殊用药史；既往无惊厥发作史。家族史：其父有高热惊厥史，近代亲属中无癫痫患者，否认有家族性遗传病史。
初步病史采集后，因患儿主要表现为发热及惊厥发作，按小儿惊厥思路分析，临床随之需考虑以下相关问题。
【问题1】
患儿是惊厥发作还是寒战抖动？
思路：
患儿发作时表现为四肢抽动、牙关紧闭、双眼凝视、口周发绀及意识丧失，故可判断为惊厥。
知识点
惊厥的定义及表现
惊厥（convulsion）是痫性发作常见形式，以强直或阵挛等骨骼肌运动性发作为主要表现，常伴意识障碍。小儿惊厥发作时表现各异，可表现为全身或局部肌群突然发生阵挛、松弛交替，或强直性收缩，同时可有不同程度的意识障碍。局部以面部（特别是眼睑、口唇）和拇指抽搐为突出表现，双眼球常有凝视、发直或上翻，瞳孔扩大。惊厥发作每次持续数秒至数分钟不等，多在5分钟以内。
【问题 2】
患儿有热惊厥应该考虑哪些疾病？
思路1：
患儿惊厥发作时体温39℃，故属于有热惊厥。有热惊厥病因多为感染性疾病，分为中枢神经系统感染及中枢以外其他系统感染。但是，无热与热性惊厥并无绝对界限，如癫痫可因感染发热而诱发，某些感染性疾病所致惊厥的小儿可因年龄、体质因素而无发热，如新生儿或重度营养不良患儿感染时常表现为低体温。
知识点
神经系统和神经系统外感染性疾病包括
神经系统感染性疾病包括：①细菌性脑膜炎、脑脓肿、结核性脑膜炎、颅内静脉窦炎等；②病毒性脑炎、脑膜炎；③脑寄生虫病；④真菌性脑膜炎。
神经系统外感染性疾病包括：①呼吸道感染：上呼吸道感染、急性扁桃体炎、肺炎；②消化道感染：各种细菌性、病毒性胃肠炎；③泌尿道感染：急性肾盂肾炎；④全身性感染和传染病：脓毒症、破伤风、麻疹、猩红热、伤寒等以及感染中毒性脑病。
思路2：
患儿为首次惊厥发作，目前年龄1岁，有呼吸道感染临床表现，惊厥发作时体温39℃，考虑为热性惊厥可能性大，需注意排除有无中枢神经系统感染。
知识点
热性惊厥的定义
热性惊厥（fever convulsion，FC）以往又称高热惊厥，是婴幼儿时期最常见的惊厥原因，在中国，FC的发病率约为3.9%，在5岁以下小儿中，约2%～3%曾有过FC，在各类小儿惊厥中，FC约占30%。
知识点
热性惊厥的分类及诊断标准
临床上FC可分为单纯性（典型）热性惊厥及复杂性（非典型）热性惊厥两类。1983年全国小儿神经学术会议提出的诊断标准为：
（1）单纯性热性惊厥：最低标准：①首次发作年龄在4个月～3岁，末次复发年龄不超过6～7岁；②发热在38.5℃以上，先发热后惊厥，惊厥大多发生于急骤高热（39～40℃以上）开始后24小时内；③惊厥多为全身性发作，伴短暂的意识丧失，持续数分钟以内，发作后很快清醒，一般情况良好；④无中枢神经系统感染及其他脑损伤；⑤可伴有呼吸、消化系统等急性感染。辅助标准是：①退热2周后脑电图正常（惊厥后脑电图可暂时出现慢波）；②脑脊液检查正常；③体格及智力发育正常。
（2）复杂性热性惊厥：常表现为发病年龄较早，发作次数较多，体温不太高时即出现惊厥。只要有以下其中1项即可诊断：①惊厥发作时间持续15分钟以上；②部分发作或发作后有局限性神经系统体征；③一次热程中惊厥发作2次以上。
知识点
典型高热惊厥与非典型高热惊厥鉴别
思路3：
神经系统感染特点为：①惊厥发生前后，除体温急骤升高外，多伴有意识异常，且常出现嗜睡、昏睡、烦躁、呕吐、谵妄、昏迷；②惊厥发作常反复多次，每次发作持续时间较长；③体检在早期惊厥未发生时或可正常，但已出现惊厥者多可查出异常体征；④脑脊液常规、生化检查异常。
【问题3】
询问病史应围绕哪些方面进行？
思路：
①患儿首次惊厥发作年龄；②惊厥家族史；③惊厥发作时体温情况；④惊厥发作时间、类型、次数；⑤惊厥发作前后意识状态；⑥患儿生长及智力发育情况。
知识点
小儿各年龄阶段惊厥发作病因
新生儿期：以产伤所致颅内出血或窒息引起的缺氧缺血性脑病为最多见，其次为新生儿败血症、化脓性脑膜炎、新生儿呼吸窘迫综合征、核黄疸、新生儿破伤风、新生儿手足搐搦症、低镁血症、低钠血症、低血糖症、先天性脑发育及代谢异常等。
婴幼儿期：以热性惊厥、急性感染如中毒性菌痢、败血症所致中毒性脑病、化脓性脑膜炎、病毒性脑炎为最多。先天性脑发育畸形和先天性代谢紊乱性疾病往往在此年龄阶段表现尤其突出，如苯丙酮尿症、维生素B6依赖症；一些癫痫综合征如婴儿痉挛、大田原综合征等也在此期间发病，一般均伴有智力落后；此外还有维生素D缺乏性手足搐搦症等。
学龄前期、学龄期：随着血脑屏障及全身免疫功能的不断完善，颅内各种感染性疾病的发病率较婴幼儿期明显下降。全身感染性疾病（如菌痢、大叶性肺炎等）所致的感染中毒性脑病、癫痫和颅脑创伤在该阶段相对多见，较少见的有颅内肿瘤、脑脓肿、颅内血肿、脑血管栓塞、肾脏疾病引起高血压脑病或尿毒症、低血糖、糖尿病酮血症、食物或药物中毒等。
【问题4】
该患儿是否可诊断为惊厥性癫痫持续状态（convulsive status epilepticus，CSE）？
思路：
患儿惊厥发作时间为15分钟，近年来倾向于将惊厥持续时间5分钟以上诊断为惊厥性癫痫持续状态，故该患儿可诊断。
知识点
惊厥性癫痫持续状态的定义
CSE是威胁患儿生命的神经系统急症，有关惊厥应达多长时间才是CSE目前无一致意见。既往中国一直沿用30分钟以上，或两次发作之间意识不清达30 分钟以上作为CSE定义的时间标准。但目前研究表明，惊厥发作持续5分钟以上，若未及时止痉治疗亦可能导致脑缺氧、水肿。近来国际上越来越倾向于将CSE持续时间的定义缩短至5分钟，目的就是要强调早期处理的重要性。
【问题5】
根据本例患儿病史，该如何进行初步判断？
思路：
①患儿男，1岁，于发热、咳嗽及流涕病程中出现惊厥发作伴意识障碍，惊厥持续15分钟后缓解并神志转清，当时测体温39℃，故可诊断为有热惊厥，以热性惊厥可能性大；患儿惊厥持续时间15分钟，可诊断为惊厥性癫痫持续状态；②患儿既往无惊厥发作史，本次于发热高峰期出现惊厥发作，故癫痫可能性不大；③足月自然分娩，否认围产期缺氧、损伤及用药史，体格及智力发育正常，故围产期脑损伤、先天性脑发育异常及遗传代谢病等引起惊厥发作的可能性不大；④患儿惊厥发生前无意识改变，惊厥发作后神志即转清；⑤惊厥发作后精神反应好，无异常神经系统体征，目前无中枢神经系统感染的临床征象。
【问题6】
病史采集结束后，下一步查体应重点关注哪些方面？
思路：
观察体温、意识状态、有无惊厥反复发作；神经系统有无定位体征、脑膜刺激征及病理反射，了解有无中枢感染表现；观察患儿瞳孔、血压、前囟张力、呼吸节律等协助分析有无颅内高压表现，有颅内高压和占位病变征象时，必须检查有无视乳头水肿；同时观察患儿生长发育情况、有无体格及智力发育异常表现，协助分析是否存在先天脑发育及遗传代谢性问题。
知识点
小儿颅内高压诊断标准
惊厥性癫痫持续状态可引起脑缺血缺氧至脑水肿，严重时可致颅内压增高。小儿脑水肿及颅内高压主要体征：①呼吸节律不规则，由于小儿中枢神经系统发育尚不成熟，脑干受压可引起呼吸节律不齐，暂停，叹息样呼吸，双吸气。潮式呼吸，多为脑疝前驱症状，常提示中枢性呼吸衰竭，脑干受压；②血压增高，为延髓血管运动中枢代偿性加压反应，又称为Cushing反应，多见于颅脑外伤所致颅内高压；③视乳头水肿，提示眼底静脉受压，多见于慢性颅内压增高；④瞳孔改变，为小儿颅内压增高的重要体征，可见双侧大小不等，忽大忽小，形态不规则，常提示即将发生脑疝；⑤前囟门紧张或隆起，新生儿及婴幼儿颅内高压常有前囟门紧张或隆起，骨缝开裂，头围增大，头面部浅表静脉怒张。
次要体征：意识障碍、惊厥、呕吐、头痛及使用甘露醇后明显好转。
凡主要体征1项，次要体征2项，即可诊断颅内压增高。小儿脑水肿产生颅内高压的表现与成人有所不同，成人以头痛、呕吐与视乳头水肿为颅内压增高的三大主要症状。小儿脑水肿发生及发展快，病程短，常不能主诉头痛，视乳头水肿发生率低，呼吸节律不规则、瞳孔改变、惊厥及意识障碍则为常见临床表现。
急诊查体记录
T 38.5℃，R 40 次 /min，P 140 次 /min，血压 85/40mmHg，体重 12.5kg，身长 78cm，头围41cm。精神弱，反应尚可，皮肤无苍白发花，无皮疹及出血点。前囟平软（指尖大小），头颅无血肿及畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反应敏感，咽部充血明显。颈软，双肺呼吸音清，可闻及湿啰音。心音有力，心律齐，未闻及杂音。腹软不胀，未见肠形和肠蠕动波，未扪及包块，肝肋下1cm，脾未触及。四肢肌张力正常，无水肿，四肢活动可，病理反射未引出。
【问题7】
如何通过查体对疾病进行初步判断？
思路：
该患儿虽然目前无脑膜刺激征及局灶神经系统体征，病理反射阴性，但患儿精神萎靡，反应欠佳，需高度警惕有无中枢神经系统感染；患儿瞳孔双侧对称，对光反射敏感，前囟平，张力正常，呼吸节律规则，无血压增高，未发现继发性脑水肿及颅内压增高表现；体格及智力发育正常，无先天性脑发育异常及遗传代谢病等征象。
【问题8】
下一步应实施哪些辅助检查？
思路：
通过上述查体可以发现患儿高热、咳嗽、肺部湿啰音征象伴精神萎靡及反应欠佳。支气管肺炎、热性惊厥、惊厥性癫痫持续状态可诊断。急诊需尽快完善血常规、C反应蛋白（CRP）、电解质、血气分析、胸片等。
急诊辅助检查
血常规：WBC 16.3×109/L，N 0.87，Hb120g/L，Plt 412×109/L，血 CRP 48mg/L
微量血气分析：pH7.433，PaCO239.6mmHg，PaO283mmHg，SO298%，BE 3.5mmol/L
血电解质：K+4.2mmol/L，Na+136mmol/L，Cl- 90mmol/L，Ca2+ 1.29mmol/L，Mg2+1.1mmol/L
胸片：两肺斑片影
【问题9】
如何判读本患儿初步检查结果？
思路：
血常规检查：白细胞、中性粒细胞分类、CRP明显增高，提示患儿存在感染，细菌感染可能性大；胸片：两肺炎症渗出，支持肺部感染。目前无电解质及酸碱平衡紊乱。
【问题10】
如何确定该患儿治疗的地点？是选择门诊还是住院治疗？
思路：
决定惊厥患儿治疗的地点，主要取决于患儿惊厥持续时间、意识状态恢复情况、有无脑水肿及颅高压表现。惊厥时间长，惊厥发作后仍有意识障碍恢复慢、存在脑水肿及颅高压表现、生命体征不稳定等须收入院进一步观察及治疗。该患儿惊厥持续时间15分钟，惊厥发作后精神萎靡，反应欠佳，选择收住院治疗。
【问题11】
入院后需要进一步进行哪些检查？是否有腰椎穿刺指征？
思路1：
①监测血常规、CRP及降钙素原（PCT），观察炎性指标动态变化，协助诊断感染性疾病；②若有持续高热伴惊厥反复，出现感染中毒症状、神经系统异常体征等做腰穿排除中枢神经系统感染；③预约脑电图检查了解有无痫性放电；④必要时进行头颅CT、MRI、串联质谱分析等了解有无先天性脑发育异常、颅内占位及遗传代谢性疾病等。
思路2：
目前对热性惊厥的腰椎穿刺检查未达成共识，比较公认的是首次热性惊厥发作者，临床上疑有严重的细菌感染，特别是化脓性脑膜炎不能除外时，都需要进行脑脊液检查。首发年龄小于12 个月的首次热性惊厥患儿，更应考虑常规做腰穿除外脑膜炎。该患儿1岁，为首次有热惊厥发作，发作后精神萎靡，反应欠佳，应行腰椎穿刺脑脊液检查。
【问题12】
该患儿是否有惊厥复发可能？转为后续癫痫的主要危险因素有哪些？
思路：
FC的复发与初发年龄、体温、FC类型及惊厥家族史密切相关，而性别及热退后脑电图异常对复发预测无帮助。
知识点
FC转为癫痫的主要危险因素
①首次FC前已存在明显的神经系统异常或发育落后；②复杂性高热惊厥；③一级亲属中有癫痫史。该患儿父亲有高热惊厥史，故有热性惊厥复发可能。目前无转为癫痫高危因素。
【问题13】
该患儿住院后的治疗方案？
思路1：
抗感染、退热、甘露醇防治脑水肿及纠正糖、代谢、水电解质酸碱紊乱等综合处理。
思路2：
患儿有腰穿指征，给予腰穿检查脑脊液常规、生化及脑脊液培养。
知识点
小儿惊厥处理原则有哪些？
（1）一般治疗：患儿应取侧半卧位，指压人中，头偏向一侧，防止唾液或呕吐物吸入气管引起窒息。惊厥停止后，吸痰器清除呼吸道痰液，短时间给氧。惊厥后出现呼吸困难或暂停时，应做人工呼吸或球囊加压给氧。
（2）止痉：首选地西泮 0.3～0.5mg/（kg·次），或 1mg/（岁·次），静脉注射，速度不超过 1ml/min，注意有无呼吸抑制现象；或选10%水合氯醛0.5～0.6ml/（kg·次）灌肠。以上治疗的同时或后续治疗，宜再给止痉作用强而持久的药物，如苯巴比妥钠5～10mg/（kg·次），肌注。以后视病情和反应，再决定是否需要定时交替或联合使用止痉剂以维持疗效。止痉剂首次用量宜偏大，以达到快速止痉目的，维持量可小。止痉剂的剂量掌握以达到有效止痉而又不抑制呼吸为原则。原因不明的惊厥宜少用止痉剂，避免用后昏睡影响病情观察和疾病的诊断。
（3）退热：高热惊厥者应设法迅速降温。药物降温：对乙酰氨基酚或布洛芬5～10mg/（kg·次），口服。物理降温：温水浴、酒精擦浴、冰袋等均为有效的降温措施。
（4）防治脑水肿：惊厥持续时间大于5分钟，尤其是反复惊厥者，常有继发性脑水肿，宜加用20%甘露醇2.5ml/（kg·次）或呋塞米1～2mg/kg，至少使用脱水剂1次。
（5）原发病治疗：感染性疾病使用抗感染药物。中枢神经系统细菌感染，须用易透过血脑屏障的抗生素。
（6）其他：纠正糖代谢及水电解质酸碱平衡紊乱等。
【问题14】
儿童惊厥持续发作多长时间按CSE处理？CSE治疗原则有哪些？
思路1：
惊厥发作持续超过5分钟，没有适当的止惊治疗很难自行缓解；发作时间＞30分钟，脑会丧失系统性自动调节能力，并向过度兴奋转移，发作时间越长，越难于控制，增加产生永久性脑损伤的概率。因此应该在惊厥超过5分钟后即按照CSE处理，大于30分钟而且两种止惊药未能控制者就按照难治性癫痫持续状态（refractory status epileptieus，RSE）治疗方案进行治疗。
思路2：
治疗原则：尽快止惊，同时积极寻找并去除潜在病因。
知识点
CSE治疗原则
（1）止痉治疗
初始治疗：地西泮首剂0.3～0.5mg/kg，最大不超过10mg。如不能马上建立静脉通道，咪达唑仑肌肉注射具有很好的止惊效果，推荐剂量是0.2～0.3mg/kg，最大不超过10mg。基于国内药物的现状，10%水合氯醛灌肠也是目前一种较实用的初始治疗方法，剂量为0.5ml/kg（50mg/kg），稀释至3%灌肠。地西泮注射液肌肉注射吸收慢且不稳定，不适合用于CSE初始治疗。苯巴比妥肌肉注射由于起效慢，以及用药后再用苯二氮
类容易合并呼吸抑制，所以同样不适合作为CSE的初始治疗。如果第一次苯二氮
类治疗无效，可以在10分钟后再用一次同样剂量。目前研究认为第一次使用的止惊率大约70%～86%，而第二次使用的止惊率只有16.7%，因此若二次使用苯二氮
类治疗无效原则上不再进行第三次苯二氮
类给药，需转入重症监护病房按照RSE进行治疗。
序贯及维持治疗：地西泮半衰期仅20分钟，停用10～20分钟可能出现惊厥复发。故CSE一旦控制，静脉止惊治疗应该维持至完全无发作，床旁脑电图背景抑制足够时间（至少12～24小时）。可根据不同地区的药物种类、医生的治疗经验选择苯巴比妥钠5～10mg/（kg·次）肌注 q8h，或静脉应用丙戊酸钠 0.5～1.0mg/（kg ·h）、咪达唑仑 0.75～10μg/（kg·min）静脉维持滴注。
（2）防治脑水肿：癫痫持续状态后常有继发性脑水肿，宜加用20%甘露醇2.5ml（/kg·次）脱水减压。
（3）综合治疗：包括生命支持、并发症处理以及病因学治疗。应尽快明确病因［中枢神经系统感染、低血糖、代谢紊乱、药物（包括抗癫痫药）中毒等为常见原因］，并且给予合适的处理。治疗过程中密切监测血压、呼吸、血糖、血气、血电解质等。如果出现持续低氧血症或诊断RSE，应该尽快气管插管进行呼吸机辅助通气。
（张育才 钱素云）