第六节 贫 血
贫血（anemia）是儿童时期的常见病，是指由多种原因引起的单位容积外周血中红细胞数（RBC）、血红蛋白（Hb）量或血细胞比容（PCV或HCT）低于正常的一种病理状态或综合征。贫血不是一种独立疾病，而是很多疾病的一种症状。
知识点
小儿血红蛋白正常值
按照世界卫生组织和中国标准，当海拔为0 时，小儿血红蛋白正常值：
世界卫生组织 6个月～6岁Hb≥110g/L
6～14 岁 Hb≥120g/L
中国儿科血液学组 新生儿 Hb≥145g/L
1～4 个月 Hb≥90g/L
4～6 个月 Hb≥100g/L
海拔每升高1000米，血红蛋白上升4%，低于以上值称为贫血。6岁以下儿童贫血率在20%～40%之间。
贫血的分类：
1.按照红细胞形态分类
（1）按红细胞平均体积（MCV）、红细胞平均血红蛋白（MCH）、红细胞平均血红蛋白浓度（MCHC）分类可以推测贫血的可能病因，对小细胞低色素性贫血及大细胞性贫血的病因估计帮助较大；缺点是过于简单，对正细胞性贫血的许多病因难以估计。此外，必须有Hb、RBC、MCV的准确测定结果，才能计算出准确的平均值参数，否则将导致分类错误或结果自相矛盾，难以解释。
据Hb、RBC可进行简便分类。设正常人Hb均值为145g/L，红细胞为5×1012/L，比值近于3时为正细胞性贫血，明显＞3为大细胞性贫血，明显＜3为小细胞低色素性贫血，后者最常见的是缺铁性贫血。
（2）按红细胞分布宽度（RDW）和MCV的贫血分类法：凡缺铁或缺乏叶酸、维生素B12所致营养性贫血RDW均增高，即使尚未贫血RDW亦可增高。溶血性贫血由于网织红细胞增高将使RDW增高，MCV正常或升高。再生障碍性贫血RDW均正常，MCV多数增高而少部分病例可正常。
2.按照贫血严重程度，即Hb浓度分类
极重度Hb＜30g/L，常合并贫血性心脏病；重度Hb30～59g/L，休息时心慌气短；中度 Hb60～90g/L，体力劳动时心慌气短；轻度 Hb＞90g/L，症状轻微（新生儿分别为极重度Hb＜60g/L，重度Hb＜90g/L，中度Hb＜120g/L，轻度Hb＜145g/L）。RBC极重、重度、中度、轻度分别为 ＜1.0、2.0、3.0、4.0。
Wintrobe分类法
Bessman分类法
3.按照骨髓增生程度分类
增生不良性如再生障碍性贫血；增生性贫血，即是除再障以外的贫血。
4.按照病因和发病机制分类
续表
由于健康教育和广泛采用铁强化食品等措施，目前欧美发达国家儿童 缺铁性贫血（iron deficiency anemia，IDA）患病率已显著降低。据美国1999—2000年全国流行病学调查，1～2岁儿童 铁缺乏（iron deficiency，ID）和IDA患病率分别为7%和2%，其中西班牙裔儿童ID患病率仍高达17%，发展中国家儿童铁缺乏症情况更为严峻。据WHO资料，发展中国家5岁以下和5～14岁儿童贫血患病率分别为39%和48%，其中半数以上为IDA，而ID患病率至少为IDA患病率的2倍。中国儿童缺铁性贫血患病情况如下：
中国7个月～7岁儿童铁缺乏症流行病学调查
中华儿科杂志 2004，Vol 42，No112·887
儿童贫血的诊疗经过一般包括下列环节：
1.询问贫血可能的临床表现出现和持续的时间、伴随症状。
2.询问造成贫血的先天和后天潜在病因，如喂养史、过去史、生长发育史及贫血家族史等。
3.进行详尽的体格检查，包括营养状况、皮肤黏膜、肝脾淋巴结等的检查。
4.尽快进行血常规、网织红细胞、外周血涂片、骨髓象及血生化等重要的辅助检查。
5.及时进行对症治疗、对因治疗；制定用药原则，以及相应输血、脾切除、骨髓移植等治疗方案。
临床关键点
（1）首先要确认是否存在贫血，判断贫血的程度、类型及原因。寻找病因最为重要。
1）病史询问：重点在于贫血症状如乏力、头晕、心悸、面色苍白等发生的时间、速度、程度、并发症、可能的诱因、干预治疗的反应。寻找原发病线索和贫血的遗传背景对病因诊断极为重要。
2）有无早产、双胎、低出生体重、营养不良、辅食添加困难或者不平衡等。
3）全面的体检：注意一般状况评估，皮肤黏膜色泽，肝脾淋巴结检查，不要忽略肛门指检。
4）询问溶血、出血、浸润、感染、营养不良、自身免疫病等症状和体征。
（2）实验室检查是贫血诊断的主要依据
1）血常规：Hb，RBC 计数降低，MCV，MCHC 改变。
2）血涂片检查：RBC，WBC，BPC数量和形态改变，出现异常细胞、疟原虫。
3）网织红细胞计数：了解红细胞增生情况，作为判断贫血疗效的早期指标。生后3天内达4%～6%；生理性贫血阶段＜1%；婴儿期达成人水平：0.5%～1.5%，新生儿：2%～6%。
4）骨穿/活检：有较高的诊断价值。
5）贫血发病机制检查：铁代谢和缺铁的原发病检查；血清叶酸、维生素B12检测和原发病检查；失血性贫血原发病；溶血性贫血特殊检查；骨髓造血细胞染色体、抗原表达及基因检测；骨髓细胞自身抗体检测。以上选择性进行。
临床病例
男孩，11个月。主诉：皮肤黏膜苍白伴精神不振4个月前来就诊。生后母乳喂养。近4个月患儿皮肤苍白，易疲乏，不爱活动，食欲差，伴烦躁不安和注意力不易集中，以皮肤黏膜苍白伴精神不振4个月收入院。G1P1，孕周32周，BW1500g，出生5个月起添加米粉等，未添加其他辅助食品。父母体健，无贫血家族史。
【问题1】
通过以上问诊，根据主诉、临床表现等，该患儿可疑的诊断是什么？
思路1：
患儿为早产，低出生体重儿，生长速度快，母乳喂养，辅食添加速度很慢而且不均衡，未添加蛋黄、肉糜等，是贫血的高发人群。
思路2：
皮肤黏膜苍白伴精神不振，烦躁不安和注意力不易集中等均是小儿贫血的主要症状和体征。食欲差，不爱活动，易疲乏亦是贫血不能忽视的主述之一。
知识点
贫血的临床表现
与不同病因、起病急慢、贫血轻重有关。
（1）一般表现
1）皮肤（面、耳轮、手掌等），黏膜（口 唇、脸结膜）苍白为突出表现。
2）易疲倦、头晕、耳鸣、毛发干枯、营养低下，体格发育迟缓。
（2）髓外造血表现：肝、脾、淋巴结轻度肿大。
（3）非造血系统表现
1）循环、呼吸系统：呼吸、心率加快，脉速、毛细血管搏动；重度时心脏扩大、杂音、心衰。
2）消化系统：食欲减退、恶心、腹胀、便秘，偶有舌炎，舌乳头萎缩。
3）神经系统：精神不振、注意力不集中、情绪易激动、头痛、嗜睡。
4）免疫系统：免疫功能下降，易感染。
查 体 记 录
体 检结果：T 36.5℃，P 128次 /分，R 20次 /分，BP 90/60mmHg，体重 7kg，身 高65cm。神清，精神欠佳，前囟1.2cm×1.2cm；颈后触及三枚0.4cm×0.4cm的淋巴结、活动、无粘连及压痛；皮肤、口唇和甲床苍白，心率128次/分，心律齐，SMⅡ；双肺（-）；轻度舟状腹，皮脂0.4cm，肝肋下2cm、质软，脾肋下1.5cm，质软，神经系统检查未发现异常。
【问题2】
根据体检结果，该病例有否贫血可能性？
思路：
患儿早产 G32 周，11 个月时体重 7kg（＜P3），身高 65cm（＜P3），生长发育比同龄儿明显落后；皮脂0.4cm，有营养不良征兆；心率128次/分，比较快，同时伴有SMⅡ；精神欠佳，皮肤、口唇和甲床苍白；肝肋下2cm，质软，脾肋下1.5cm，质软，肝脾略大。以上符合贫血的临床表现，须尽快进行实验室检查。
辅 助 检 查
（1）血常规：RBC 2.68×1012 /L，、Hb 52g/L，，WBC 5.5×109 /L，Plt 196×109 /L，（MCV）72fl（82～98fl），（MCH）23pg（27～34pg），MCHC 0.27（0.32～0.36）。
（2）外周血涂片：红细胞大小不等，以小细胞为主，中央淡染区扩大。
（3）骨髓象：增生活跃，以中、晚幼红细胞增生为主，各期红细胞均较小，血红蛋白含量极少，未见原始及幼稚细胞。
（4）血 生 化：血清 铁 蛋 白（SF）10mg/L（18～91mg/L），血清 铁（SI）7.8mmol/L（12.8～31.3mmol/L），总铁结合力（TIBC）70.8mmol/L（＜62.7mmol/L），转铁蛋白饱和度（TS）0.13（＞0.15），红细胞游离原卟啉（FEP）1.1mmol/L（＜0.9mmol/L），血清谷丙转氨酶（ALT）11.7U/L（0.65U/L），血清谷草转氨酶（AST）12.5U/L（6～37U/L），乙肝两对半阴性，血清总蛋白 48g/L（60～80g/L），白蛋白 28g/L（正常值 40～55g/L）
（5）尿常规（-）、大便常规 /隐血（-）、 X 线胸片正常。
【问题3】
根据实验室检查结果，该病例患有何种贫血可能性大？
思路1：
血常规中的RBC 2.68×1012/L，Hb 52g/L，（MCV）72fl（82～98fl），（MCH）23pg（27～34pg），MCHC 0.27（0.32～0.36）均低于正常，小细胞低色素性贫血可能性大。
思路2：
外周血涂片：红细胞大小不等，以小细胞为主，中央淡染区扩大。正是小细胞低色素样贫血中缺铁性贫血的形态学特征。
思路 3：
血生化指标中的血清铁蛋白（SF）10mg/L（18～91mg/L），血清铁（SI）7.8mmol/L（12.8～31.3mmol/L）降低，总铁结合力（TIBC）70.8mmol/L（＜62.7mmol/L）增高，转铁蛋白饱和度（TS）0.13（＞0.15）降低，红细胞游离原卟啉（FEP）1.1mmol/L（＜ 0.9mmol/L）增加等。这些生化指标检查结果进一步印证了缺铁性贫血的诊断。
知识点
实验室指标对贫血诊断的重要意义
（1）血常规（Hb、RBC、WBC+DC、PLT）
1）单纯红系减少（Hb↓、RBC↓）：失血性、溶血性、纯红再障、巨幼贫血、继发性贫血。
2）Hb ↓、RBC ↓ +PLT ↓：伊文综合征（Evan’s）。
3）全细胞减少：再障、骨髓病性贫血、骨髓增生异常综合征（MDS）、严重的巨幼贫血。
（2）血片
1）成熟红细胞形态。
2）幼红、幼粒细胞出现：急性溶血、失血贫血、骨髓病性贫血、骨纤、MDS。
3）网织红细胞：↑ 溶血性、失血性贫血，抗贫血治疗有效者。
↓ 再障、纯红再障、骨髓病性贫血。
（3）MCV、MCH、MCHC ↓：小细胞低色素；MCV ↑、MCH↑、MCHC正常：大细胞。
（4）骨髓检查：对贫血诊断有价值。
（5）其他检查：粪常规：缺铁性贫血。尿常规、肾功能：肾性贫血。肝功能：肝炎后再障。
怀疑溶血：血浆游离Hb，血清结合珠蛋白，血浆高铁血红蛋白测定。
红细胞脆性：增高（HS），降低（地贫）。
（6）特殊检查：红细胞酶活力测定；抗人球蛋白试验（coombs）：阳性，母子血型不合溶血；血清铁代谢的检查：SI，SF，FEP（ZPP）；基因分析。
知识点
各种贫血的红细胞形态鉴别
图1-6-1 各种贫血的红细胞形态
图1-6-2 各种贫血的红细胞形态
【问题4】
怎样鉴别诊断缺铁性贫血与其他贫血？
思路：
铁粒幼细胞性贫血与缺铁性贫血相鉴别：为一种铁利用障碍疾病，老年人多见，常为小细胞正色素性贫血。血清铁增高而总铁结合力正常，转铁蛋白饱和度增高，骨髓铁颗粒及铁粒幼细胞明显增多，可见多数环形铁粒幼细胞，血清铁蛋白增高。
珠蛋白生成障碍性贫血（海洋性贫血）与缺铁性贫血相鉴别：本病常有家族史，血片中可见较多靶形红细胞，有珠蛋白肽链合成数量异常的证据如血红蛋白电泳可见胎儿血红蛋白（HF）或血红蛋白A2（HbA2）增加，血清铁、转铁蛋白饱和度及骨髓可染铁均增加。
慢性感染性贫血与缺铁性贫血相鉴别：考虑慢性炎症、感染或肿瘤引起铁代谢异常为机制之一。小细胞贫血，储铁增多，血清铁，血清铁饱和度、总铁结合力减低。
转铁蛋白缺乏症与缺铁性贫血相鉴别：常染色体隐性遗传或严重肝病、肿瘤继发，亦为小细胞性。血清铁、总铁结合力、血清铁蛋白、总铁结合力及骨髓含铁血黄素均明显下降。
知识点
缺铁性贫血诊断标准
铁缺乏症包括以下3个阶段，即储铁缺乏、缺铁性红细胞生成及缺铁性贫血，三者总称铁缺乏症。国内诊断标准如下：
（1）缺铁性贫血诊断标准（符合第1条和2～8条中任何2条以上者可以诊断为缺铁性贫血）
1）小细胞低色素贫血：男性 Hb＜120g/L，女性 Hb＜110g/L；MCV＜80fl，MCH＜26pg，MCHC＜0.31；红细胞形态可有明显低色素表现。
2）有明确的缺铁病因和临床表现。
3）血清（血浆）铁 ＜10.7μmol/L（60μg/L），总铁结合力 ＞64.44μmol/L（360μg/dl）。
4）运铁蛋白饱和度 ＜0.15。
5）骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁幼粒细胞＜15%。
6）红细胞游离原卟啉（FEP）＞0.9μmol/L（50μg/dl）（全血），或血液锌原卟啉 ＞0.96μmol/L（60μg/dl）（全血）或 FEP/Hb＞4.5μg/Hb。
7）血清铁蛋白（SF）＜14μg/L。
8）铁剂治疗有效。
（2）储存铁缺乏的诊断标准（符合以下任何1条即可诊断）
1）血清铁蛋白 ＜14μg/L。
2）骨髓铁染色显示骨髓小粒可染色铁消失。
（3）缺铁性红细胞生成（同时具有以下任何1条即可诊断）
1）运铁蛋白饱和度 ＜0.15。
2）红细胞游离原卟啉 ＞0.9μmol/L（50μg/dl）（全血），或血液游离锌原卟啉 0.96μmol/L（60μg/dl）（全血），或 FEP/Hb＞4.5μg/gHb。
3）骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼红细胞＜15%。
【问题5】
贫血患儿如何进行治疗？
思路1：
先去除病因；第二步进行一般治疗；第三步选择合适的药物治疗：
铁剂——IDA；维生素B12、叶酸——巨细胞贫血；皮质激素——自溶、纯红再障；联合免疫抑制——再障。
思路2：
输红细胞应该注意适应证、速度和量：一般每次5～10ml/kg；极重度或合并肺炎：5～7ml/kg；造血干细胞移植；并发症的治疗。
【问题6】
缺铁性贫血患儿如何进行治疗？
思路1：
病因治疗。去除病因（强调病因治疗的重要意义）。治疗原发病，改善营养，纠正不良饮食嗜好。
思路2：
补充铁剂。首选口服。用药后 3～5 天，外周血网织红细胞增多，7～12 天达高峰，2 周后血红蛋白浓度上升，一般 2个月左右恢复正常。正常后持续治疗 4～6个月。
思路3：
注射铁剂适应证。口服消化道反应明显无法耐受；吸收障碍；严重消化道疾病，服用铁剂将加重病情。
思路4：
治疗后无网织红细胞反应，血红蛋白不增高应考虑：药量不足？吸收不良？失铁大于补铁？ 药物含铁量不足？诊断是否有误？
【问题7】
缺铁性贫血患儿如何进行预防？
思路：
预防是降低缺铁性贫血的主要手段，措施包括：①预防早产，预防孕妇贫血；②提倡母乳喂养；③做好健康体检和喂养指导，及时添加铁含量丰富且吸收率高的辅助食品；④婴儿食品中加入铁剂进行强化；⑤对早产儿尽早给予铁剂预防。
食物铁含量、吸收率比较
（彭咏梅）