第四节 注意缺陷多动障碍
注意缺陷多动障碍（attention deficit hyperactivity disorder，ADHD）是一种神经发育性疾病，以注意力缺陷、活动过度、冲动等为主要表现，影响其学业成绩、适应能力、社会交往能力等。多数患儿症状可持续至青少年期甚至成年期。目前，ADHD全球发病率中儿童约为5%，成年人约为2.5%，已引起跨学科各专业人士的普遍关注。本病在12岁之前起病，其核心症状包括持续的注意缺陷和（或）多动-冲动，症状强调在多个环境和场所存在，且影响社会功能。按照临床行为学表现，ADHD分为注意缺陷为主型、多动/冲动为主型和混合型。
ADHD的诊疗经过通常包括以下环节：
1.病史采集 由与儿童关系密切的家长或者教师提供正确和完整的病史。
2.查体时可发现部分患儿有轻微共济运动障碍和软性神经系统体征，同时关注是否并存一些特殊神经系统疾病体征如牛奶咖啡斑等，有助于病因学诊断。
3.针对行为学症状进行病因分析 怀疑并发癫痫的患者进行脑电图检查；怀疑症状与血铅升高、缺铁性贫血、低锌血症等疾病有关，相关实验室检查可协助诊断。
4.进行必要的行为、神经心理学评估，如采用Conners问卷、SNAP-Ⅳ等量表进行行为及其严重度评定；采用持续性操作测验（CPT）评定注意力；采用WISC-CR量表等进行智能水平评估。
5.结合患儿的情况选择初始治疗方案，如药物治疗、行为治疗等。
6.治疗过程中，及时调整治疗方案，以保证最大的治疗效果，最小的副作用；定期评估病情和治疗效果。
临床关键点
（1）本病首先要根据病史，确认疑诊患儿行为学症状是否符合诊断标准，是否产生功能损害、是否存在共患疾病等，注意与情景性多动、抽动障碍、学习困难等疾病进行鉴别。
（2）临床分型包括注意缺陷为主型、多动/冲动为主型和混合型；疾病分度包括轻度、中度、重度以及部分缓解等。
（3）体格检查常为阴性，部分患儿存在轻微共济运动障碍和软性神经系统体征。
（4）辅助检查可能伴有脑电图异常、血铅升高、缺铁性贫血、低锌血症等。
（5）一旦确诊，强调尽早干预和治疗，因治疗时机的选择和预后有关。
临床病例
患儿，男性，9岁，在读小学三年级，因“好动、注意力不集中、易冲动”来诊。初步的病史采集如下：
患儿在幼儿园时比其他孩子明显表现出多动，前后被4家幼儿园婉拒。上小学以后，上述情况无明显改善。主要表现在：上课时不能专心听讲，开小差，注意力难以集中。据家长和老师反映，患儿脑子并不笨，在学习上，有时比一般同学学得还快，但是由于好动分心，考试时经常犯一些低级错误（如考试容易漏题），学习成绩中下。此外，上课也不遵守纪律，用笔乱写乱画，小动作不断，一会玩文具，一会咬指甲，一会做鬼脸，话多且容易插嘴或打断别人的对话，喜欢晃椅子，经常惹同桌同学，注意力不集中，容易分心，东张西望，老师批评或暗示后没有什么效果。课余活动中不大合群，好搞“恶作剧”，如有时接连用头把几个同学撞倒，自己却满不在乎，同学关系不好；在家里则表现任性、冲动；对看电视（如奥特曼、铠甲战士等）很感兴趣，家庭作业对他来说也特别困难，他常忘记写作业，或将作业本留在学校，或忘记把课本带回家，有时带错课本；做作业时，需要父母督促，拖沓，边做边玩。即使完成了功课，也会充满错误及擦除的痕迹。此外，在其他日常生活中，也存在类似现象，做事情杂乱无章，虎头蛇尾，在公共场合，不太懂礼貌，不能耐心排队。
患儿为G2P1，孕39周自然分娩，无特殊疾病及特殊用药史。否认围产期窒息缺氧病史。出生体重3500g。否认家族遗传病史。体格发育、语言和运动发育无异常。否认癫痫等病史。查体除轻微共济失调外，余无异常。
初步病史采集后，因患儿主要表现为好动、注意力不集中、易冲动临床随之需考虑以下相关问题。
【问题1】
患儿上述行为是正常儿童的多动还是行为问题？
思路：
鉴别的关键点是上述行为是否造成社会功能损害：患儿存在持续的多动、冲动和注意力缺陷行为，其行为导致学业成绩不良、同伴关系不佳等，属于与多动症有关的问题行为。
知识点
正常儿童的多动行为
3～6岁儿童尤其是男孩，也常常表现为多动和注意力集中时间短暂。但是，这些儿童的多动常常处于外界无关刺激多、疲劳和学习目的不明确、注意缺乏训练时。此外不善于注意力转移、平时没有养成有规律的生活习惯。而且，这些儿童没有社会功能受损，学习成绩以及与同龄儿童交往均正常。他们的多动常常在环境允许的场合，在不允许的场合常常能够有效的控制自己，而且其多动多数是有目的性的。
【问题2】
学龄期儿童出现与环境不相适应的多动样行为，应该考虑哪些问题？
思路：
本例患儿自幼出现持续性的注意缺陷、多动和冲动现象，与社会环境不相互适应，造成学业和同伴关系不良，应首先考虑多动症。此外，学龄期儿童的多动样行为还常常需要与适应障碍、品行障碍、智能障碍、儿童孤独症谱系障碍（ASD）、抽动障碍等进行鉴别。
知识点
ADHD鉴别诊断
儿童期常常出现注意力缺乏、多动和冲动等行为，除考虑多动症外，常常需要进行鉴别。
（1）适应障碍：由于严重的生活应激事件，如父母离异、亲人生病或死亡、家庭搬迁、转校等，均可造成孩子的适应障碍，可表现为多动、注意力不集中，但适应障碍的病程通常在6个月以内。
（2）品行障碍：这类儿童表现出明显的违反与年龄相应的社会规范或道德标准行为，损害个人或公共利益，有较强的攻击性行为特征，单纯的品行障碍儿童没有注意缺陷和多动表现，但是21%～45%的多动症患儿可与品行障碍共存。
（3）智能迟缓：智能迟缓的儿童常常伴有多动、注意力不集中，但是详细了解生长发育史会发现患儿有语言、运动发育迟缓，智能测试有助于鉴别。多数ADHD儿童的智能大多正常，少数在临界水平，且可能存在明显的智能结构不平衡，个别智力因子低下。
（4）儿童孤独症谱系障碍（ASD）：部分高功能ASD儿童存在多动、注意力不集中现象，容易误诊为ADHD。但是，上述儿童除了多动和注意力缺陷外，尚存在明显的社交障碍、语言问题和刻板行为，需要进行详细的病史询问。
（5）抽动-秽语综合征：常伴有ADHD，但是主要表现为不自主、间歇性、快速、多次重复的抽动，包括发音器官、不同部位肌肉抽动，需要与ADHD的多动表现进行鉴别。
【问题3】
本病例患儿的核心行为症状是什么？
思路：
根据病史，本例患儿行为学的核心症状是自幼出现持续性的注意缺陷、多动和冲动现象，持续时间长，与社会环境不相互适应，造成学业和同伴关系不良，故可考虑上述行为可能与多动症有关。
知识点
ADHD的DSM-5诊断标准
多动症的临床诊断标准：根据DSM-5诊断标准如下：
（1）注意力缺陷：①经常无法关注细节，做作业、工作或其他活动中粗心大意；②完成任务或玩耍时难以维持注意力；③与人交流时常难以倾听；④常无法按照指令行事，无法完成作业、家务或工作中的任务（如任务开始不久就精力不集中，且容易分心）；⑤常难以组织任务或活动（如难以应对系列性的任务；难以将材料或所属物有序摆放；工作无组织性；没有时间观念，常错过截止期限）；⑥ 常逃避、不喜或不愿从事长时间需要集中注意力完成的事情；⑦常在完成任务或活动时丢三落四（如玩具、学校作业、铅笔、书籍或者工具，成年人包括钱包、钥匙、文书工作、眼镜或手机等）；⑧ 常常被外来刺激分散注意力（对于青少年或成人，会有一些无关的想法）；⑨日常活动中易健忘（如干活时开小差，对于年长的青少年和成人，包括回电话、付账单或赴约等）。
（2）多动-冲动：①在座位上常常手脚不停；②在课堂或者要求静坐的场合擅自离开座位；③在不适当的场合四处乱跑或攀爬（青少年或成人可能只有坐立不安的主观感受）；④常难以安静玩耍或从事安静的娱乐活动；⑤常常非常忙碌，像“发动机一样”忙个不停（如在餐馆或会议中，不能或很难保持安静；在别人看来，老是躁动不安或不好相处）；⑥常常说个不停；⑦常在未问完问题前抢先作出未经思考的回答；⑧常常难以等候按顺序做事情；⑨常打断或干扰他人（如打断别人谈话、游戏或其他活动；擅自使用别人的物品；对于青少年或成人，打断或擅自接手别人的工作）。
（3）注意缺陷多动障碍诊断必须符合下列条件：①具备（1）、（2）两类症状中6项或者以上，对于年龄较大的青少年（17岁以上）和成年人，需满足至少5项症状。疾病至少持续6个月，症状与发育水平不相一致，达到难以适应的程度；②注意缺陷或多动-冲动症状在12岁前出现，症状不是单纯的对立违抗，或由于不理解任务或指令造成的表现；③症状所致功能损害至少在两种环境出现（例如家里、学校或工作中）；④在社会、学校、职业功能上有临床缺损的明显证据；⑤症状不是出现在广泛性发育障碍、精神分裂症或其他精神疾病的病程中，亦不能用另外一种精神疾病障碍（例如心境障碍、焦虑障碍、分离性疾病或人格障碍）来解释。
【问题4】
询问病史应围绕哪些方面进行？
思路1：
①详细询问患者的行为问题出现的年龄、持续时间、症状表现、症状出现时间、场所，是否伴随社会功能损害，与正常儿童的多动、适应障碍、品行障碍、智能障碍、儿童孤独症谱系障碍（ASD）、抽动障碍等进行鉴别；②注意上述行为问题是单独的多动问题还是与其他一些常见行为障碍，如品行障碍、对立违抗等共同存在；③注意母亲孕期情况，有无吸烟、酗酒史，胎动情况，围生期有无产伤、产程有无延长、出生有无窒息、早产等；④注意询问患儿幼儿期和学龄前期情况，有无饮食、睡眠问题，如怀疑患有ADHD，幼儿期和学龄前期的种种情况，可有效帮助医师进行诊断。
思路2：
注重详细询问患儿在注意缺陷和多动、冲动行为问题的表现，社会功能影响的程度，以便对患儿进行疾病分型和分度。
【问题5】
病史采集结束后，体格检查重点关注哪些方面？
思路：
ADHD在体格检查时候需要注意儿童的生长发育、营养状况、畸形特征评估、皮肤色素斑、听力和视力情况以及精神状态，神经系统检查主要包括肌张力、协调和共济运动、触觉辨别、生理反射以及病理反射。
知识点
辅 助 诊 断
ADHD儿童神经系统检查大多完全正常，部分患儿可出现软性神经系统体征和轻微共济运动障碍，常用的检查有指鼻试验、轮替试验等有助于辅助诊断。
【问题6】
结合上述查体结果，为进一步诊断应实施哪些检查？
思路1：
在多动症病因分析时候，常用的实验室和辅助检查包括脑电图、脑诱发电位，血铅、血清铁、锌水平测试。
思路2：
同时，针对多动症的行为评定、注意力、智能等进行行为-神经心理评估。
辅 助 检 查
（1）血常规：WBC 7.8×109/L，N 0.651，L 0.240，Hb130g/L。
（2）血铅及血清锌水平：未见异常。
（3）脑电图：δ、θ波增多，余未见异常。
（4）行为评定（Conners父母问卷）：提示多动指数平均分高于正常。
（5）智能测试（WISC-CR）：正常：操作智商 100分，语言智商90分，总智商93分。
（6）注意测试（持续性操作测验 CPT）：提示注意力持续时间较短，低于正常。
【问题7】
如何解读本患儿检查结果？
思路：
（1）实验室相关检查：①脑电图：慢活动δ、θ波增多，与注意缺陷表现有关；②血常规、血铅、血锌水平：血红蛋白、血铅、血锌水平均正常，提示患儿的注意力缺陷等行为与贫血、高血铅、低血锌等危险因素无关。上述实验室和辅助检查指标可除外常见一些导致患儿注意力缺陷、多动/冲动的疾病因素。
知识点
ADHD实验室相关检查
多动症患儿的脑电图常出现慢活动δ、θ波增多，α波和（或）β波活动减少。正常儿童随年龄增长，慢波活动逐渐减少，而ADHD儿童EEG常停留在较小年龄水平。部分癫痫患儿也可表现为注意力缺陷等多动表型，此时脑电图阳性发现对于治疗方案选择有重要作用。此外，如果怀疑患儿的多动/冲动以及注意力缺陷行为与血铅升高、缺铁性贫血、低锌血症有关时，相关的实验室检查有助于病因诊断。
（2）行为-神经心理评估：①行为评估：采用Conners量表，提示多动指数增高，支持ADHD诊断；②智能测试，采用WISC-CR，除外智能障碍导致的多动行为；③注意测试：采用持续性操作测试（CPT），提示患儿注意持续时间短暂，支持ADHD诊断。
知识点
相关行为和神经心理测试
必要的行为和神经心理测试对于多动症患儿的诊断、鉴别诊断以及治疗随访有重要作用。常用的评估包括：①行为评定，如Conners量表、SNAP-Ⅳ量表等；②注意测定，常用持续性操作测试（CPT），ADHD儿童可出现注意力持续短暂、易分散；③智力测验：常用中国修订的韦氏学龄前儿童智力量表（WIPPS-CRR）和韦氏学龄儿童智力量表（WISC-CR）。ADHD儿童大多智力正常，极少数处于临界状态，还有些儿童出现智力结构不平衡。
【问题8】
如何确定该患儿的治疗方案？
思路：
ADHD儿童的治疗需要老师、家长和医师共同采用心理支持、行为矫正、家庭和药物治疗的综合措施，才能取得好的效果。目前以行为矫正和药物治疗的疗效得到肯定，其他治疗方法有待进一步证实。
知识点
ADHD治疗
2011年美国儿科学会《儿童青少年ADHD诊断、评估和治疗的临床实践指南》推荐，对于4～5岁的学龄前期儿童建议以行为治疗为主，如行为治疗无效考虑药物治疗；6～11岁学龄期儿童建议首选药物治疗，推荐药物治疗和行为治疗的联合疗法；12～18岁的青少年建议以药物治疗为首选，推荐辅以心理治疗。
【问题9】
行为矫正的治疗原则有哪些？
思路：
行为矫正包括正性强化法、处罚法、消退法等。临床实践证明药物治疗结合行为矫正要比单纯使用药物治疗的疗效要好。
知识点
ADHD行为矫正
多动症患儿的行为矫正常常需要根据患儿的个体情况，制定个性化的治疗计划。通常采用的策略包括：
（1）正性强化法：通过表扬、赞许、奖赏等方法使患儿良好的行为持续。在使用前，先确定要求患儿应该改变的靶行为（不良行为）和需要建立的适宜行为。当患儿出现这种良好的行为时立即给予正性强化，使患儿感到快乐和满足。行为矫正的正性强化要注意①立即反馈；②频繁反馈；③突出反馈。
（2）处罚法：有助于减少和消除小儿的不良行为，但是需要遵循先鼓励后惩罚的原则，处罚时可采用暂时隔离法。
（3）消退法：治疗前后需确定对小儿不良行为起强化作用的因素，再进行消退。
【问题10】
ADHD患儿何时考虑进行药物治疗？
思路：
学龄期ADHD患儿，当其症状明显，影响学业成就、社交活动等，在心理和行为矫正的同时应该进行药物治疗。
知识点
ADHD药物治疗
治疗ADHD的药物主要包括中枢兴奋剂（如哌甲酯等）和非中枢兴奋剂（如托莫西汀等）。药物治疗原则：根据个体化原则，从小剂量开始，逐渐调整，达到最佳剂量并维持治疗；在治疗过程中，采用恰当的方法对药物的疗效进行评估；注意可能出现的不良反应。药物治疗需要配合行为矫正，治疗时机的选择对预后影响较大。此外，治疗过程中，应该及时调整治疗方案，以保证最大的治疗效果，最小的副作用（如哌甲酯最常见的副作用是食欲减低等）；同时定期评估病情和治疗效果。
注意事项：①不是所有诊断ADHD的儿童均需要进行药物治疗；②药物治疗不是根据ADHD的诊断，而是根据是否存在对药物有效的症状，以及是否改善功能损害；③药物治疗的疗程应该根据疗效，治疗过程中强调定期随访和疗效评估；④学龄前ADHD患儿，由于药物治疗的疗效不稳定且副作用大，不作为首选，可先通过行为矫正等方法进行治疗。
【问题11】
ADHD患儿的预后如何？
思路：
ADHD的预后受多种因素影响。总体而言，与疾病的轻重、是否及时进行有效的治疗，有无家族史以及是否共患其他精神障碍等有关。
知识点
ADHD的预后和预防
大约15%～20%的ADHD儿童症状在儿童期或青少年期消失；一部分儿童只残留一些较轻的症状，而且没有太多的功能损害；大约1/3的儿童将终身患有ADHD。ADHD持续至成年期的危险因素包括：具有明显的ADHD家族史、共患其他精神障碍或者不良家庭环境等。ADHD的预防主要是避免各种危险因素及对高危因素者进行早期干预，如出生低体重儿、早产儿、出生时有各种原因导致的脑损伤患儿等。
（李斐）