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第一节 老年护理中的人际沟通
护理人员在老年护理实践中有很多时间与机会接触老年人及其家属，双方不同的社会文化背景、人格特征及不同的社会地位，会在很大程度上影响双方的沟通与交流，进而影响护理工作的开展。因此，护理人员有必要了解和掌握沟通交流的理论知识和技巧，从而达到有效的沟通。
一、老化对沟通的影响
随着机体的生理性老化，老年人感觉器官的功能逐渐减退或出现病变，如老年性白内障、青光眼、黄斑变性、糖尿病视网膜病变、眼底血管性病变以及老年性耳聋等，加上老年患者的认知功能减退，出现注意力下降、容易分心及短时记忆力丧失等，会严重影响老年人与他人的沟通。下列因素将对老年人的沟通产生影响。
1.感知觉功能
老年人随着年龄的增加，听力、视力等各种感知觉功能均出现渐进性衰退，使老年人接受信息的能力减弱和变慢，因此老年人对信息的反应速度变慢，在一定程度上影响了与他人沟通的能力。
2.认知功能
老年人对外界事物的灵敏性和反应速度下降，在一定程度上影响了沟通效果。一方面，由于机体老化和多种疾病的影响，如高血压、脑供血不足等心脑血管疾病和神经系统疾病能引起老年人记忆力减退、注意力不易集中、易疲劳等，影响老年人对某些信息的记忆和回忆。另一方面，随着年龄的增加，机体对内外环境的适应能力逐渐下降，在接受信息时往往反应迟钝。
3.性格
老年人的性格基本上稳定不变，即对传统习惯、作风有较高的保持性，常表现为保守、固执、顽强、容易怀旧，但做事周到有条理、处事沉稳、谨慎，虽反应欠灵活、思维较缓慢，但经验丰富，对事物的判断较准确。老年人经常表现出沉默或多言，从而影响有效的沟通。
4.情绪
老年人的情绪容易发生改变，如愤怒时容易恶语伤人，兴奋时容易口无遮拦，低落时容易缄默不语，这些都会不同程度地影响沟通效果。由于衰老和各种生理性疾病有时会使老年人出现不良的情绪状态，如焦虑、紧张、自卑、恐惧与孤独等，影响了老年人与其他人沟通时的信心，也会影响到老人对各种信息反应的灵敏度。
二、与老人有效沟通的技巧
老年人生理、心理变化对沟通的建立和维持都产生了一定的影响，护理人员需要掌握必要的沟通交流技巧和方法，以达到沟通的有效性及促进彼此正向关系的发展。
（一）语言沟通的技巧
使用语言、文字或符号进行的沟通称为语言沟通。自从人类产生语言后，语言沟通就成了人类社会交往中不可缺少的组成部分。护理人员在对老年人及家属进行健康教育、实施治疗与护理措施等过程中，必须使用语言与老年人进行沟通与交流。语言沟通有口头沟通、电话访问和书面沟通三种形式。语言沟通能精练、清楚、迅速地将信息传达给对方，但是在沟通中一定要注意考虑沟通对象的个体特征，增强针对性，才会使沟通更有效。
1.老年人的语言表达
随着年龄的渐增，老年人的人格特征可能会变得比较内向和退缩而影响其语言表达能力。很多老年人不愿意参与社会活动，更愿意一个人独处，与自己的内心交流，长时间会有寂寞和沮丧产生。护理人员要了解老人的个性特征和表达习惯，采用恰当的方式与老人沟通。通常，性格外向的老年人愿意选择口语沟通来表达情感和参与社交活动，而性格内向的老人则更适合采用文字书信方式来表达自我。护理人员应为老人提供足够的交流机会，创造轻松的语言环境，鼓励老人主动沟通，畅所欲言，但不管老年人是选择接受或拒绝参与都应予以尊重。
2.电话访问
电话交流不受时空距离的限制，特别对患有某种疾病、行动不便的老人则更实用，可有效追踪老人的现况，甚至还能进行咨询、心理治疗或帮助进行持续性治疗。护理人员最好能与老年人建立彼此之间习惯的电话问候方式与时间表，这样会使老人感觉到参与社会活动的喜悦。若有可视电话，则更能营造良好的沟通氛围。电话访问时应首先了解对方的作息规律、生活习惯等，尽可能避开老人用餐、睡眠或休息的时间。若有可能，可以邀请亲朋好友定期轮流给老人打电话，以此分享经验或讨论问题。当老人有听力障碍、失语症或定向力混乱时，电话访问需要特别耐心并采用有效的方法以保证效果。例如：使用计速器提醒自己控制语速，尽可能吐字清楚。要求失语症的老人以他们特定的方式重复听到的内容，如敲听筒来表明接收到了信息。认知渐进性障碍的老人利用电话接收信息更为困难，除了缺少直接的视觉辅助效应外，也常被自己的思绪障碍所干扰。因此在沟通开始时，需要明确介绍自己，说清与老人的关系，告知老人再次电话访问的目的。为减少误解的发生，还需以书信的形式复述上述信息。对听力障碍的老人应鼓励安装电话扩音设备，以帮助老人听清信息。
3.书面沟通
书面语言是以文字及符号为传递信息的工具，即写出的字，如信件、报告、报纸、书本、电子邮件等。书面沟通不受时空的限制，具有标准性及权威性，并便于保存，以便通过重复阅读信件中的重要内容来加深老年人的记忆，也可增加老年人的安全感和对健康教育的依从性。使用书面沟通应注意以下事宜：①使用与背景色对比度较高的大字体；②对关键的词句应予以强调和重点说明；③尽可能使用非专业术语，用词浅显易懂；④运用简明的图表或图示来解释必要的过程；⑤在小标签或小卡片上列出每天健康流程该做的事，并贴于易见的地方以防记错或遗忘。
（二）非语言沟通技巧
非语言沟通是伴随着语言沟通而发生的一些非词语性的表达方式和行为的沟通方式。非语言沟通包括面部表情、目光接触、声音暗示、手势、身体姿势、气味、身体外观、着装、沉默以及时间、空间和物品的使用等。
非语言沟通对于因渐进性认知障碍而越来越无法表达和理解信息的老年人来说极其重要。护理人员要达到持续而有效的沟通，分享和了解老年人的思考、需要与感觉，必须强化非语言沟通方式。在研究和运用各种方式的非语言沟通之前需明确：老年人以非语言交流为主要沟通方式，并非意味着其心理认知状态也退回孩童阶段。所以，要避免不适宜的拍抚头部等使老年人感到不适应和难以接受的动作；要尊重和了解老年人的个体性和文化传统背景，以免触怒老年人；注意观察和选择合适于老年人的沟通模式，并不断强化和应用。
1.触摸
触摸是非语言交流的特殊形式，是一种无声的安慰，护理人员通过各种不同形式的触摸，能传递各种不同的信息，如握手或抚摸身体的适当部位，可使老人感到关怀和慰藉。人都有被碰触或去触摸他人的需求，当伤心、生病或害怕时，特别需要温暖而关爱的触摸。老年人，尤其是受到惊吓或躁动的老年人，或老化衰弱而被物理器具所限制（如安乐椅、轮椅或床栏杆等）的老年人，触摸可以传达对其的关爱，缩短与社会的隔离，有利于增加交流。已有研究表明，触摸是老年人与外界沟通的最佳途径，如用餐时给予器质性脑病变的老人持续性简短的触摸，能有效提高对营养素的摄取；更常见到有触摸需求的老年人对旁边经过的人伸出双手。此外，如及时对惊吓或躁动的老人拍拍肩膀，皆有传达陪伴与关怀、减低社会隔离与增加交流及肯定其存在价值的效果。触摸能增进护士与老年人之间的感情，同时还能给予老年人心理上的安慰和精神上的支持，也可表达关心和同情的职业情感，有时这种触摸会起到比语言更大的作用。
然而，触摸受年龄、性别、社会文化背景及宗教信仰等因素的影响，它的表达非常个体化，对不同的人具有不同的含义。如果触摸使用不当，可能会增加躁动、诱发性爱感受、刺激原始反射或触犯老人尊严等。事实上，不少老人常常处于意识不清的状态，容易对触摸产生误解。因此，在运用触摸技巧时应注意以下几点：
（1）维护老人的尊严及尊重其社会文化背景：
体格检查涉及老人隐私时，应征得老人的同意。细致认真地了解老人的民族禁忌、风俗习惯和文化背景，以避免因触摸不当而造成不尊重老年人的感觉。
（2）注意观察老人对触摸的反应：
触摸应该在相互认识的基础上运用，渐进地开始触摸，并持续性地观察老年人的反应，例如从单手握老年人的手到双手合握；进行社交会谈时，由90～120cm渐渐拉近彼此距离。如果老人在被触摸后出现神情紧张或者身体僵硬，身体姿势是退缩的向后靠，表明老人不适应被触摸。相反，如果老人被触摸后表现得轻松自然，身体是接受的前倾，则表示触摸被有效接受。
（3）根据情境采取不同的触摸形式：
只有采取与老人的情绪和环境场合相一致的触摸，才有可能得到积极的效果。例如，当老人得知了一个悲痛的消息，此时轻轻挽住老人的臂膀，可以使老人得到慰藉。当老人情绪激动、一脸怒气需要发泄时，采用这样的触摸就会适得其反。此时让他发泄愤怒比安慰的效果更好。
（4）选择适当的部位：
触摸身体不同部位具有不同的含义。一般面部、颈部、前胸为敏感区，生殖器为隐私区，口、手腕和足为需要经过允许而触摸区，最易被接受的触摸部位是手，握手是最不受威胁的触摸，其他可以触摸的部位有手臂、肩、背。大部分老年人忌讳被触摸头部，护理人员应该慎重对待。
（5）恰当的触摸方式和时机：
护理人员可以在为老年人提供护理服务的过程中，利用一些自然产生的触摸机会，例如，迎送老人、搀扶老人行走、帮助老人盥洗、按摩身体局部或工作中的握手机会等，给予关怀性和慰藉性的触摸。通过专业护理活动与老年人直接接触，避免了双方的紧张。
（6）避免老人受到威胁或刺激：
护理人员要控制好触摸的力度，触摸要轻柔、不犹豫，显得稳重、坦诚，表达对老年人的关心和支持，真正起到给予老人保护、安抚、鼓励等积极作用。不要过度拉扯和摩擦，以免损伤皮肤，也不要过轻，会让老人感觉不情愿的触摸而影响相互信赖。对于视力、听力逐渐减退的老年人，突然触摸容易惊吓到老人，所以，触摸前要让老人感觉到护理人员已经来到近前，让老人感觉到护理人员的善意，并且尽量选择从功能良好的健侧接触老人，绝不要突然从背后或患侧触摸。
（7）正确对待老人给予的触摸：
老年人作为长者，常常以抚摸表达对年轻人的关爱、肯定和鼓励，对他人表示谢意，甚至对医护人员表示请求帮助等。因此在护理服务过程中，要善意和正确理解老年人对护理人员的触摸，如拍肩、摸头、拉手等，不要误解或恶意理解老人的意图。
2.身体姿势
身体姿势是一种表达自我的形式，适当的身体姿势可以有效地辅助语言的表达，利于老年人理解护理人员的关心和帮助。在与老人沟通时，要仔细观察老人的身体姿势，理解老人试图表达的含义，必要时要加以核实，以确保信息真实。另一方面，护理人员要适度使用身体姿势，并配合语言交流，以保证老年人真正理解信息的内容。因此，与老年人沟通时，要面对老人，既能看清老人的身体姿势，也能让老人看到我们的身体姿势。鼓励老人运用身体语言，以利于双向沟通。对于坐在轮椅上的老年人，注意不要俯身或利用轮椅支撑身体来进行沟通，而应适时坐或蹲在旁边，并维持交流双方眼睛于同一水平线，以便于平等地交流与沟通。对于无法用口头表达清楚的老年人，应鼓励其使用身体语言来表达并给予反馈，以利于双向的交流与沟通。日常生活中能有效强化沟通内容且常见的身体姿势有：挥手问好或再见；招手招呼人；伸手指出物品所在地及运用手势表达自己的需要；伸手指认自己或他人；挽着老人的手臂或让老人的手轻轻勾住护理人员的手肘，协助老人察觉同行的方向等。
3.倾听
有些老年人一直说话的原因是当他们能听到自己的声音时会感到安全。护理人员专心倾听老人的诉说，不仅能减轻老人的心理负担，消除焦虑、紧张等不良情绪反应，而且有利于沟通双方良好关系的形成与发展。倾听并不只是听对方的词句，而且要通过对方的表情、动作等非语言行为，真正理解患者要表达的内容。据统计，只有10%的人做到了有效倾听。护理人员要做到有效倾听，需做到：
（1）良好的态度：
倾听是有效地用脑、眼、耳和心的过程。倾听老人谈话时，要聚精会神，保持目光交流，对老人所谈内容要表现出极大兴趣。不能有注意力不集中的表现，如精神涣散、东张西望、看表、与他人谈话或打断对方的谈话等。
（2）核实信息的准确性：
护理人员在倾听老人陈述时，还要注意观察其非语言的信息，以便对老人所谈的问题作全面深入的了解。如有模糊不清的信息，应通过进一步的询问，核实信息的准确性。
（3）及时回应：
对老人所发出的信息，要给予适时适度的回应，如可以轻声地说“嗯”“是”或点头等，表示你已经接受对方所叙述的内容。给出的回应要与老人的信息相匹配，表示出护理人员对老人的同情、理解、支持与帮助等。适时鼓励与协助老人表达他们的担心和挫败，减轻其烦躁，有助于护理人员判断老人对疾病的反应等。
4.面部表情
面部表情是一种共同语言，人类表达快乐和悲伤的面部表情基本一致。通过面部表情可以传递惊奇、害怕、生气、厌恶、快乐以及悲伤的情感。护理人员应尽可能去控制一些非语言的表情，如不喜欢、厌恶等，用真诚的微笑面对老年人。保持面部表情自然、不紧绷或皱眉，说话声音要略低沉平缓且带有欢迎的热情。说话时身体稍前倾以表示对对方的话题感兴趣，但不能让老人有身体领域被侵犯的感觉。适时夸大面部表情以传达惊喜、关怀、担心、兴趣等情绪。
（三）促进有效沟通的技巧
1.沟通环境适宜
环境应安静、光线自然充足、温湿度适宜。护理人员应在老人的视野内，与老人保持目光接触，而不应在老人的面前与他人耳语或使用手势，以免老人产生不适当的联想。
2.选择合适的词语
使用适宜的称谓称呼老人，需要经对方允许才能使用其姓名。在与老年人沟通交流时经常使用医学术语，会导致老年人很难理解传递的信息内容，所以，用词要通俗易懂，尽量使用全名或增加相关说明，避免代名词、抽象或专业术语。当老人表达出不恰当或不正确的信息和意见时，千万不可辩解或当场让老人困窘。没有完全理解谈话内容时，要直言澄清，不要轻易下结论和轻易回答。
3.选择合适的语调和声调
在与老年人沟通时，护理人员要保持对老人的尊重和稳定的情绪状态，时刻注意自己与老人沟通时的面部表情及身体语言，适当引导其交流。如果老人的情绪低落，可以适当转移注意力，耐心听取老人的叙述。回应时要语调平和，音量适当，切勿大喊大叫，以免被老人误解而引起不良情绪。
4.保证语言的清晰和简洁
在与老年人说话时应适当放慢语速，清晰地发音，多举一些有助于理解的例子并重复信息的重要部分，如经常向老人做自我介绍，说明彼此的关系和其他相关信息，以增强老人对护士及环境的认识。这些都可以提高沟通的清晰度。语言要简短得体，一次只发出一个指示，尽量将连续动作分解成几个单一的步骤，便于老人执行，如“取出一片药—端水杯—服药”。如果需要老人作出选择，一次最多给出两个备选内容，避免老人在理解上出现困扰。
5.适时使用幽默
幽默使人发笑，笑有助于减轻老年人的紧张和疼痛，达到生理和心理上的放松，增加护理人员为老年人提供情感支持的有效性，也有助于老年人释放其情绪上的紧张感，吸引老年人对谈话的注意力，从而调整由于患病所产生的应激。
6.时间的选择及话题的相关性
在与老年人的沟通中，时间的选择十分重要。即使是一个重要的信息，如果时间选择不当也可能影响沟通的有效性。因此，护理人员必须敏锐地感受与老年人交流的适宜时间。通常，与老年人相互沟通的最佳时间是老年人表示出对沟通感兴趣的时候。此外，如果信息与目前的情境具有相关性或重要性，沟通可能会更加有效。
7.运用非语言交流方式辅助回答老人
用点头、拍拍老人的手或肩等表示认同或支持。
8.适当采用一些辅助物品
如日历、钟表、画报、图表等提示老人，降低老人因记忆力减退对沟通效果的影响。采用辅助物品时注意：①字体颜色与背景颜色呈鲜明的对比色，且字体要大；②针对重要词语，增加辅助说明；③尽可能不用专业术语而使用一般用词，如必须使用专业术语，要给出词义的通俗解释；④运用简明的图表、模型或图片来解释必要的过程；⑤运用核对标签，如在小卡片上列出每日健康流程该做的事，并且贴在常见的地方；⑥以问答方式或特殊案例介绍健康信息。
（四）促进正向沟通的技巧
Miller提出许多促进正向沟通的技巧，分述如下。
1.展开会谈的话题
（1）您有没有想过上次所讨论的事？
（2）您今天想谈些什么呢？由您做主好了。
（3）您可以告诉我您现在想什么吗？
2.鼓励进一步沟通的话题
（1）您对这件事的看法如何？为什么您会这样想？
（2）这件事究竟是怎么回事？我不太明白，您可否再讲详细点儿？
（3）非常好的见解，您打算怎么去做呢？
（4）您觉得以前为什么会这样做？那以后打算怎样去做呢？
（5）您觉得他为什么这样对您？您的感受是什么？
（6）假设我是您女儿，您试着告诉我您想说的话，好吗？
（7）您好像很生气，要不要谈谈究竟是怎么回事？
（8）您再多讲一点好吗？……对呀！然后呢？
3.应对沟通中的沉默
（1）鼓励的眼神或表示了解地点头或握住老人的手。
（2）当老人讲完时，回答：“是，我了解，还有呢，嗯，但是……”等待老人再说话。
（3）适时重复老人最后说的话或其中几个字，表示还要继续下去。
4.避免妨碍沟通的对话方式
（1）劝告或建议式：
“我认为你最好去打电话给他。”这样的表达容易促成老人依赖他人的决定。
（2）争论式：
“事实明摆在眼前，你还……”这样的语句容易令老人反感或不敢说出自己的主张。
（3）说教式：
“明理的老人是不会这样做的。”这会令老人感到羞愧、不悦。
（4）分析式：
“你就是怕配偶遗弃你。”这会令老人不安、愤怒。
（5）批判式：
“你偷吃，所以血糖才这么高。”这会使老人自卑、无望。
（6）命令式：
“时间到了，快去洗澡！”这种命令的口气容易引起老人的抗拒、反感。
（7）警告式：
“再这样吵，就关掉电视！”这会使老人更不合作。
（8）责问式：
“你怎么可以不按时服药！”这会让老人觉得自己无能力、不被信任。
（9）转移话题：
“没时间了，我要忙别的事儿了。”令老人感到自己不被重视。
在日常生活中，这些情景可能发生在忙碌或不经意时，所以，有效沟通需要不断地评估和修正。
相关链接
促进老年护理服务的沟通策略
a.提高护理人员和老年患者沟通中对老年患者重视的意识。
b.把每次沟通都看作一次协商，减少沟通错误。
c.与每一位患者建立不同的护患关系（一种沟通文化对应一种护患关系）。
d.促进重复使用以及有感情询问，帮助老年患者理解专有名词、诊断和治疗方式的选择。
e.使用比喻或患者感兴趣的例子，解释医疗词汇和医疗程序。
f.促进与患者之间的关系，使之达到有效水平，从而使患者能够满意和保持忠诚。
g.通过倾听患者的叙述和对以往生活的回顾，对每位患者有整体的了解。考虑使用录音记录患者的信息，使用资料管理系统查询患者病史。
h.了解患者与其他医务人员之间的关系，以及这种关系对医患沟通产生的影响。