社区为导向的基层医疗（community-oriented primary care，COPC）是指将个人为单位，治疗为目的的基层医疗与以社区为单位、重视预防保健的社区医疗两者有机结合的基层工作。

COPC的概念于20世纪70年代初，由南非医生Kark SL首次提出。他和他的工作团队在南非和以色列应用流行病学、社会医学、心理学、临床医疗等方法进行社区卫生服务需求评估后，为当地社区提供综合性的预防、治疗和健康教育等服务，取得了良好效果。在他将这一工作及成果予以报道后，COPC的概念、方法随之被引入美国、英国及其他国家，得到广泛认同。COPC计划在许多国家的基层医疗单位得以实施。

COPC是全科医学不同于其他专科专业的独特理念。即全科医生在重视社区居民个人医疗照顾的同时，更要关注社区全体居民的整体健康，以努力解决社区的主要健康问题为己任。例如，高血压的防治，就个体医疗照顾而言，要定期监测血压，嘱患者按时服药，并根据血压情况调整降压药的种类及剂量，同时对患者的饮食及生活方式进行健康指导，定期体检，预防心脑血管并发病。而对于社区医疗而言，则要通过分发健康处方等各种手段广泛宣传高血压的危害性，提供免费测量血压的方式进行人群血压的普查，及早发现高血压患者，广泛宣传健康生活方式，宣传低盐饮食、适量运动，重点关注高危人群等。

COPC内涵的三个基本要素：一个基层医疗单位，一个社区内特定的人群，一个明确的解决社区主要健康问题的实施过程。

该社区死亡率、患病率统计见表4-1，表4-2。

从以上数据可以看出，该社区已进入老龄化的社会，且弱势群体比例较大。经过走访调查，发现这些人或因经济困难，看病无法报销，所以有病不看；或因家中长期无子女予以经常性的照顾，又因为自身行动不便，就医性差，血压长期处于没有监测的状态，大部分人很少测量血糖。

从四年总趋势看，心脑血管疾病死亡率呈先升高后下降趋势，但在近三年中一直高居首位。说明通过历年对心脑血管疾病的干预，效果比较显著，但是仍任重道远。糖尿病所致居民死亡率有升高趋势，需予以重视。而在分年龄段患病情况统计中，60岁以上老人是患慢性病的主要人群，故应成为慢病干预的主要对象。

基于以上分析，应针对老年人及弱势群体制订社区慢性病干预计划，对行动不便的居民开展定期上门服务，监测血压、血糖，宣传健康生活方式。对弱势群体适当在经济上予以特殊照顾，给予他们更多的就医机会，提高他们的从医性。

结合以上案例，总结COPC的实施过程如下。

COPC实施的对象应该是全科医生所在团队服务的社区内人群整体，其中包括经常到社区站或社区中心看病的患者群，同时也包括不经常来看病，甚至从未看过病的人群。全科医生应该关注社区人群整体的健康问题，从而达到维护、提高社区整体健康水平的目标。

运用流行病学、卫生统计学等方法，收集社区相关人口学资料，并统计患病率、发病率、死亡率、疾病顺位等情况，以及居民对常见疾病和相关健康生活方式的知、信、行等方面的信息，综合评价一个社区存在的主要健康问题。

在确定了社区主要健康问题的基础上，综合考虑社区内可利用的资源，确定在社区主要健康问题中，哪些问题是能够解决的，且成本效益比例合理，能够接受。将这些问题列为本社区需优先解决的健康问题，制订相应的干预计划。

社区干预计划应包括明确的目标、干预人群（如高血压患病及高危人群）、干预的时间、具体措施、负责人及具体实施团队、协助单位、监督及效果评估方案等。社区干预计划一定要有可行性，目标具体，易于操作，责任到人。

应充分利用社区资源，调动社区居民的积极性，挖掘相关社区组织广泛参与。要做到这一点，必须注意进行广泛的宣传，与相关社区组织加强联系与沟通，动员社区组织积极配合。同时，也让实施目标人群充分认识到存在健康问题的危害性，和干预计划能达到的效果，树立信心，提高他们的从医性。

在计划实施过程中，发挥团队合作精神是十分必要的，团队合作不仅仅包括全科医生团队之间的合作，也包括医护之间，医务工作者与社会工作者、管理者之间，甚至包括医务工作者与社区业余文体组织和积极分子之间的密切合作。

计划实施过程中，应注意质量的监控，和定期的过程评价，发现问题及时调整实施方案，以保证干预计划实施的效果。

项目评价是实施COPC的最后一步，根据项目确定的目标，对整个项目的各项活动的发展和实施、效率、效果、费用等进行分析比较，判断项目目标是否达到以及达到的程度，并据此决定是否需要进一步改进和调整项目的实施计划。COPC的项目评价包括过程评价、效果评价和效应评价。

过程评价贯穿于整个项目的每一个阶段之中。其目的是通过监测和评价各阶段活动的进展情况和效果，进行信息反馈，及时了解项目进展，调整计划。

效果评价主要是评价干预计划是否达到预期目的，以评价近期效果为主，即项目执行后的直接效果。采用的评价指标如居民知、信、行等方面的改善，居民的满意度，计划实施的成本效益分析结果和效果分析结果。

效应评价是评价项目实施后的最终作用，即项目执行的长期效果，如患病率或健康状况的改变，人们的生命质量是否得到改进等。

对COPC项目来说，主要应强调过程评价和近期效果评价。评价应包括计划实施后正面和负面的影响，也应包括总体评价和分类别评价。

整个实施过程是一个周而复始的循环，通过不断循环往复，逐渐提高整个社区的健康水平（图 4-1）。

全科医疗由单纯的医疗服务发展到COPC模式，经历了一个渐进的发展过程，分为5个发展阶段。

0级：无社区的概念，未开展COPC，不了解所在社区的健康问题，只对就医的患者提供非连续性的照顾。

1级：对所在社区的健康统计资料有所了解，但缺乏社区内个人健康问题的资料，根据医生个人的主观印象来确定健康问题的优先顺序及解决方案。

2级：对所在社区的健康问题有进一步的了解，有间接调查得到的社区健康问题资料，具备制订计划和评价的能力。

3级：通过社区调查或建立的个人健康档案资料，已掌握所服务社区90%以上居民的个人健康状况，针对社区内的健康问题已采取对策，但缺乏有效的干预策略。

4级：对社区内每一居民均建立个人健康档案、家庭健康档案，已采取有效的预防保健和疾病治疗措施，建立社区内健康问题资料的收集渠道和评价系统，具备解决社区健康问题的能力和协调管理社区资源的能力。

COPC管理模式，从社会医学的角度出发，在个人医疗工作的基础上，结合居民健康信息管理，确定本社区最突出的健康问题，有的放矢地着眼于社区整体进行预防工作。经常通过促进大规模人群健康行为、健康生活方式的手段，来达到提高社区整体健康水平的目的，即对高危人群“无病防病”，针对患者群“有病防残”。在COPC的实施过程中，全科医生扮演了医疗者、领导者、协调者、教育者、监督者、管理者等多种角色。

COPC的实施需要团队合作，需要社区参与，充分体现了全科医疗的综合性和协调性的服务，是全科医生提供完整的社区健康照顾的重要手段。在COPC的实施过程中会出现许多困难和障碍，主要体现在以下几个方面：①经费补充困难；②对COPC的概念认识不清，全科医生提供COPC的服务能力不足；③相关机构、组织，如政府及行政管理部门、各级医疗卫生服务机构、社区管理部门、社区居民等因缺乏统一认识，相互之间协作精神差。