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第四章 社区适宜康复评定技术
第一节 康复评定概述
康复评定是康复医学的基础，是康复治疗目标的制定和评价康复治疗效果的依据。鉴于社区康复服务的特点，社区康复评定在其他评定的基础上更注重于独立生活能力和社会参与能力的评估。康复评定是对患者的功能，从三个层面分别进行单项或整体评定，从而进行全面、系统的综合分析。康复评定包括临床评定（clinical evaluation）和功能评定（functional evaluation），前者多集中于评定患者整体健康状况、疾病的转归、临床的综合处理等；后者则多限于评定患者的功能，尤其是日常生活所需要的能力。
一、康复评定的概念
康复评定是收集评定对象的病史和相关资料，通过询问、检查、测量等多种方法确定患者是否存在功能障碍，并对功能障碍的原因、种类、性质、部位、范围、严重程度、预后做出客观准确的判断，同时形成障碍诊断，制定康复治疗计划和评定疗效的过程。
二、康复评定的目的
1.确定患者的问题和拟定治疗目标
明确康复患者的功能障碍情况、程度、医疗康复介入情况及康复进展、社区康复目标、需何种治疗等。
2.明确医疗康复效果、拟定社区康复治疗方案
社区功能障碍患者的病伤残障多数不可逆，其功能只能改善而不能恢复正常。治疗一定的阶段后必须对治疗方案的效果予以客观定量的评定，确定或修订原治疗方案，或另订治疗措施。
3.比较治疗方案的优劣
科学、合理的治疗方案必须有明确的标准，包括组内、组间的可信度、有效性、灵敏性、统一性评判。
4.进行预后评估
预后评估可以给患者及家属以心理准备，也可作为治疗计划制定的依据。
5.分析卫生资源的使用效率
如何在最短的时间内、消耗最低的费用、获得最佳的康复效果一直是社会和患者共同追寻的目标。目前许多医疗机构和相关部门在通过对功能独立性量表（functional independence measure，FIM）的使用，从而有针对性地选择康复方案，确定住院时间，节约康复费用，如Stineman等研究就证实，与入院时FIM评分相符的临床治疗方案，能更好地满足患者的需要，从而缩短了住院时间，节约了康复费用。
三、康复评定常用的方法
1.康复评定方法的常见类型
（1）定性评定：
定性评定是从整体上对评定对象的特性进行描述性分析，主要解决评定对象“有没有”“是不是”的问题。它运用归纳与演绎、分析与综合、抽象与概括等方法对所收集到的资料进行思维加工，从不同的角度和层面分析事物，把握事物的本质特征。定性评定分为描述性定性评定和建立在严格定量分析基础上的定性评定。
描述性定性评定通过交谈、肉眼观察及问卷调查获得患者多方面资料，通过分析得出患者功能障碍的本质特征，并与正常人群的表现特征比较，初步判断患者是否存在障碍及障碍的性质等。
定性评定不仅可以从不同的事例中寻找出共性的特点，而且可以发现不同事物的特殊性。适用于个案分析和比较分析中的差异性描述。但定性评定的结果容易受评定者和被评定者主观因素的影响，存在一定的不确定性。
（2）半定量评定：
半定量评定是将定性评定中所描述的内容按等级进行量化，即将障碍的水平分为若干等级、阶段或将等级赋予分值（分值并不等同于实际结果）进行评定，从而更准确地反映障碍的性质、程度等情况。
临床上常采用标准化的量表法进行半定量评定。如徒手肌力评定采用0~5级的六级分法，偏瘫患者运动功能评定使用Brunnstrom六阶段法，采用Barthel指数、FIM等评定法评价患者日常生活活动的独立水平等。
（3）定量评定：
定量评定是通过测量获得资料、分析量化结果的方法。定量评定可精确反映功能障碍的性质、范围和程度等，有利于更精确地定性，准确把握事物的发展趋势。它可以最大限度量化患者功能水平，结果客观、准确，便于治疗前后疗效的比较。
2.常用的康复评定方法
收集患者的主观、客观资料是进行康复评定的第一步，就获取资料的方法而言，康复评定常用的方法有访谈法、观察法、问卷调查法、量表法及仪器测量法。
（1）访谈法：
通过与患者及其家属进行直接接触和交谈，可以获得患者功能状况和功能障碍对患者日常生活、工作或学习影响等大量的一手资料，也可接触患者经常交往的人群、朋友、同事等相关人员了解患者其他信息。
（2）观察法：
指评定人员依靠感觉器官或其他辅助工具，对患者进行有目的、有计划的考察以获取评定资料的方法。观察法包括外部观察（即身体观察），和内部观察（包括心理，精神性格、情绪、智能等方面的观察），内在观察主要通过言语和行动进行，外部观察则包括：①局部观察（以障碍部位为中心）；②全身观察（主要是通过全身观察以了解局部障碍对全身所造成的影响）；③静态观察（即形态观察，如观察姿势情况）；④动态观察（即功能观察，要求在活动时进行观察，如了解步行时是否存在异常步态等）。
（3）问卷调查法：
通过提问的方式收集患者相关信息从而获得多方面评定资料的方法称为调查法。调查法主要通过问卷形式（填表）进行，其优点是省时省力，不足之处是，被调查者往往难以完全理解表中的项目，以及无法用文字全面表达观点而造成信息量丢失。
（4）量表法：
指通过运用标准化的量表对患者的功能进行评定的一种方法。量表法是康复评定中普遍应用的方法。在康复评定中应用较多的量表有以下几种。
1）按照评定方式分为自评量表和他评量表，由被评定对象自己对照量表的项目及其要求，选择符合自己情况的答案。此类量表在心理学及社会学中应用较多。他评量表是由填表人作为评定者（一般为专业人员），评定者根据自己的观察和测量结果填表，也可以询问知情者。由于他评量表是评定者对受试者所进行的主观评价，因此，在这种意义上，他评量表又称为主观量表。
2）按照量表的编排方式分为等级量表和总结性量表。等级量表（ordinal scale）是将功能按某种标志排成顺序，采用数字或字母将功能状况进行定性分级，如将某一种功能状况的评定结果按A、B、C、D、E或1、2、3、4、5或Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ进行分级，标准的徒手肌力评定就是典型的等级量表评定的例子。总结性量表（summary scale）是由一系列技能或功能活动组成，根据受试者完成活动时的表现进行评分，最后将小分相加得出总分，从而归纳出某种结论。
3）按照量表的内容分为五类功能量表：①运动功能量表，如Fugl-Meyer运动量表，Rivermead运动指数等；②言语功能量表，如Boston诊断性失语检查，Frenchay构音障碍评定等；③心理精神量表，如汉密顿抑郁评定量表（HAMD），焦虑自评量表（SAS）等；④生活自理能力量表，如Barthel指数、功能独立性量表等；⑤社会功能量表，如家庭功能评定量表（FAD）、生活满意度评定量表（LSR）、总体幸福感量表（GWB）等。
（5）仪器设备监测：
是指借助于仪器设备对受试者的某一功能性变量进行直接测量，通过数据的记录反映患者的功能状况，如使用量角器测量关节活动度、通过肌电图机记录周围神经的传导速度、在平板运动试验期间及试验结束后通过心电图评定ST段变化的幅度、在不同的运动治疗强度和时间测量糖尿病患者的血糖浓度变化等。设备检测最突出的优点是可以将功能状况精确地量化，获得客观的数据，其缺点是有些检测需要昂贵的仪器设备。
四、康复评定的内容
1.主观资料
即采集病史，评定人员通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料。康复病史的内容除了一般项目、主诉、现病史、既往史、系统回顾、个人史、婚育史、家族史外，还应特别关注患者的功能史。
2.客观资料
即体格检查，康复医疗中所做的体格检查与一般的医学检查大部分是相同的，是检查者运用自己的感官借助传统或简便的检查工具客观地了解和评估患者身体状况的检查方法，结合病史及辅助检查可进行诊断。通常康复医学特别重视骨骼肌肉系统与神经系统检查。
3.功能评定
功能评定是康复评定最主要的工作内容。康复评定项目除了临床医学的检查项目外，还特别注重对不同层次障碍的检查。根据患者的具体情况选择恰当的评定内容和评定方法，评定对应的躯体结构或功能损伤、活动受限或参与局限。常用功能评定项目可划分为运动功能、言语功能、认知功能、心理功能、日常生活能力、生活质量和社会能力等方面的评定。
4.制定康复治疗计划
一个完整的康复治疗计划应包括患者的一般信息、诊断、主要功能障碍、康复目标、康复方案（治疗部位、方法、时间、频度）和治疗过程中的注意事项以上六个部分。
五、康复评定的实施
康复评定应根据障碍的变化情况反复进行，实施康复评定的要素包括选择适当的评定手段、把握适当的评定时间及掌握正确的康复流程。
1.康复评定手段的选择
在临床康复工作中，为准确地掌握患者的功能障碍状况，必须选择恰当的检查手段和评定量表。
2.康复评定时间的选择
患者初期评定一般在患者初次就诊时由康复协作组成员共同完成，根据各成员的专业评定结果，综合分析并形成障碍学诊断。在康复实践过程中，根据患者治疗进展情况，应定期（一般每2周1次）进行再次评定（中期评定），以评估疗效并根据新的结果对康复治疗计划进行调整。在治疗结束或停止时，还需要进行总结性评定（末期评定），以判断康复疗效，为出院后的训练提出建议并为之后的随访提供参考依据。
3.康复评定的流程
康复评定的实施流程分为采集病史、检测功能、记录结果、分析处理四个部分。
六、常用社区适宜康复评定
在社区环境中针对患者的运动功能、生活活动能力、精神心理、生活质量、社会生活能力以及家庭、社区环境的评定，主要包括以下内容：
（一）运动功能评定
1.肌力评定 躯体功能性肌力评定，是评定关节某种运动（如屈曲运动）中的一组肌肉的功能性肌力，通常采用徒手肌力评定（manual muscle test，MMT）或等速肌力评测系统评定。
2.躯体主要关节活动范围的评定 可以了解关节活动受限的程度，主动活动受限还是被动活动受限；可以分析活动受限的原因，以便选择改善的方法，并为康复治疗的效果和肢体功能的预后评估提供依据。通常使用的测角工具是关节量角器。
3.躯体异常运动的评定 肢体的异常运动多由于中枢神经系统（脑和脊髓）损伤所致，影响肢体正常姿势的维持，妨碍正常运动的完成，常见肢体痉挛性运动、手足徐动、共济失调等。
4.步态分析 评定内容包括步长、步频、步态周期、髋、膝、踝关节的角度变化及异常步态分析。常用评定方法包括目测观察法、步态分析仪评定等。
（二）日常生活活动能力评定
进行日常生活活动（activities of daily living，ADL）能力评定是确定康复目标、制订康复计划、选择治疗与训练措施、评估康复疗效的依据，是康复医疗中必不可少的重要步骤。目前，主要采用修订的Barthel指数（Barthel index）评定。功能独立性量表（functional independence measure，FIM）不仅能够对躯体功能进行评定，而且还可以对言语、认知和社会功能进行详细的评定。
（三）心理评定
运用标准化的心理测量工具，对病伤残者的心理状态、心理特征和心理活动及行为等，进行定性与定量描述的过程。包括以下几方面：
1.认知功能 主要评定以认知觉、感知觉、心理方面为主。感知觉评定包括视觉空间认知障碍、失认症、失用症等；认知评定包括记忆、注意、计算、思维、信息加工与决策等。常用评定方法，如简明精神状态检查MMSE、注意力评测、标准化成套记忆测验、韦氏记忆量表等。
2.智力测验 运用较为广泛的是韦氏智力测验量表，结果以智商（intelligence quotient，IQ）表示。
3.痴呆筛查 智力明显低于正常水平的严重认知障碍，可采用上海修订的简明精神状态检查量表（mini-mental status examination，MMSE）评定。
4.情绪状态评定 情绪状态有积极与消极之分，临床上常见的消极情绪状态有抑郁和焦虑两种。多采用汉密尔顿抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）和汉密尔顿焦虑量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）评定。
（四）社会方面社会活动能力、就业能力、生存质量等。
（胡海鹰）