随着人口老龄化、当代疾病谱的变化、人们对健康的进一步认识以及医学模式的转变，社区康复的需求量迅猛增加。在我国社区康复的服务对象主要包括残疾人、有功能障碍的慢性病患者和老年人。如何在社区层面上最大限度地利用现有资源，建立一个多种服务形式、多病种的综合康复服务模式，以便使更多的患者受益，实现“人人享有康复”的目标，是每一位社区康复工作者需要思考的问题。在为患者选择社区康复形式时，要充分权衡考虑患者的疾病严重程度、功能障碍的恢复阶段、个人经济负担费用的能力、患者对生活质量的要求、患者的家庭和社会支持系统以及中心康复资源的分配、床位使用率等多方面因素。

社区卫生服务机构设置病房、门诊、站点及家庭出诊、家庭病床等多种形式开展康复服务，以最大限度地满足患者不同的康复需求。

按照《城市社区卫生服务机构管理办法（试行）》（卫妇社发〔2006〕239号）、《城市社区卫生服务中心基本标准》（卫医发〔2006〕240号）规定，社区卫生服务机构应根据服务范围和人口合理配置床位，现有住院病床应转为以护理、康复为主要功能的病床。旨在优化医疗卫生服务资源，分流综合性医院需要长期康复护理的患者，缓解人口老龄化带来的群众“看病难”问题。

1.主要接收二、三级医疗机构/康复专科医疗机构出院后仍需住院接受后续康复治疗和护理的恢复期患者，以促使其尽可能地恢复功能，回归家庭和社会，提高生活质量。如脑血管病、骨关节病术后恢复期患者。

2.接收有康复需求的其他致残性疾病患者。

3.接收病情稳定、功能障碍程度重、行动不方便，家庭病床收治处理困难的慢性病患者。

医疗资源配置完整，康复医师、康复治疗师、护士协作参与康复服务；有足够面积的康复治疗区域、设备齐全；为患者提供的康复治疗时间固定，治疗频率有保障。

因住院资源有限，床位数量短缺、住院周期受限无法长期住院，不能满足所有康复患者的需求；另一方面，住院费用也增加了康复患者及家庭的经济负担。

由社区康复专业人员（医师）为患者进行躯体运动功能、生活自理能力和社会适应能力等方面的功能评估，针对其功能障碍的特点，与患者共同明确康复目标，制定个性化的康复方案。在治疗过程中，通过阶段性的中期评估，调整康复治疗方案；住院治疗结束时进行末次评估，出院前为患者回归家庭或社会提供有针对性的康复指导。住院期间由康复治疗师进行规范的医疗康复服务，如运动治疗（包括物理因子治疗）、作业治疗、言语治疗等康复服务项目。护士加强康复护理，心理疏导。其中，个性化的康复教育贯穿住院康复的全过程。

门诊是指医务工作者在特定的医疗机构内为不住院的社会成员检查身体、诊治疾病、指导防病的医疗服务形式，也是进行医学教育和临床科研，以提高医疗机构科学技术水平和医务人员业务能力的重要阵地。门诊工作是面向社会的重要窗口，因为它是医疗机构接触患者时间最早、人数最多、范围最广的部门。

国务院办公厅发布的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号）要求，基层首诊，坚持群众自愿、政策引导，鼓励并逐步规范常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊。文件明确各级各类医疗机构诊疗服务功能定位。基层医疗卫生机构为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者等提供治疗、康复、护理服务。

1.主要接收康复门诊就诊的患者。

2.接收各临床科室医师确诊后需要本科治疗的患者。

门诊常规诊疗病种应该以体现社区卫生服务工作的特点及当地区域特点的病种为主。主要病种包括脑卒中后遗症、骨关节疾病、小儿脑性瘫痪、颈椎病、腰椎间盘突出等社区常见的影响机体功能的疾病。

有康复专业团队（康复医师/经康复岗位规范化培训的全科医师、康复治疗师）提供医疗康复服务，服务场地面积充足且相对固定，设备齐全，治疗频率有保障。

前来就诊治疗的患者受天气、路途远近等外界因素影响，行动不便的患者受社区无障碍设施是否完善、照顾者陪护时间等因素限制。

主要以基本医疗康复服务为主，康复医师通过询问病史、体格检查、必要的实验室和影像学检查以及相关康复评定，做出明确的疾病诊断及功能诊断，提出有针对性的康复治疗方案和具体康复服务项目，按照规范书写病历及康复处方。对不适宜进行本科治疗的患者应及时转至相关科室。

开展康复服务项目如运动治疗、物理因子治疗、作业治疗、言语治疗、传统康复治疗等。康复治疗师接收到门诊病历后根据康复处方进行相关的治疗并记录。

完成阶段治疗后，康复治疗师对治疗效果和病情变化进行初步评定，之后转本科门诊医师复查，以决定是否继续进行治疗。本科医师应对接受治疗的患者定期复查，并及时与康复治疗师沟通，了解治疗效果及病情变化，及时调整治疗方案，并将复查情况记入专科病历。疗程结束后及时小结，并予记录。

社区卫生服务机构根据本社区地域及人口分布状况，按照有关规定下设若干个社区卫生服务站（村卫生室），社区卫生服务站是社区卫生服务机构派出的全科服务团队在责任区内提供综合卫生服务的工作场所。全科服务团队为社区居民提供一般常见病、多发病、诊断明确的慢性病的诊疗服务和健康教育、预防、保健、康复、计划生育技术服务“六位一体”的综合服务，并按照相关要求建立居民健康档案，实行动态管理。

1.站点附近有康复需求的残疾人、功能障碍的慢性病患者和老年人。

2.经上级医疗机构或本医疗机构住院康复治疗出院的患者，功能障碍部分恢复，具有近距离行动能力，出院后需在社区进行后续康复治疗。

3.疾病导致功能障碍处于后遗症期，需长期维持性康复治疗的患者。

社区站点在为患者进行综合、全面、长期的健康管理服务的同时，为有康复需求的患者提供便利可及的就近康复指导和训练服务。康复治疗的方法注重实用技术，方便患者在社区或家庭许可范围内就可以进行自我主动康复训练，不需要很复杂的康复器械。

康复服务场地偏小、设备简陋，治疗项目不全，治疗频率受社区康复专业技术人员短缺的影响。

社区站点为有康复需求的患者提供的服务包括康复宣教、康复二级预防指导、康复训练指导、推广社区康复适宜技术以及简单的康复器械训练等。

社区卫生服务机构为所在社区居民提供的家庭康复服务主要有家庭病床和家庭出诊两种形式。

家庭病床是指针对需要连续治疗和护理，但因本人生活不能自理或者行动不便、到医疗机构就诊有困难、需医护人员上门提供服务的患者，以患者家庭为基本医疗设立病床，由社区卫生服务机构派出医务人员，定期查床、治疗、护理，并在特定病历上记录服务过程的一种社区卫生服务形式。家庭病床为患者提供集预防、医疗、保健、康复、健康教育和促进为一体的综合、连续性服务，是适应经济社会发展和人口老龄化形势要求、提高基本医疗卫生服务可及性的有效方法，是社区卫生服务机构医护人员走入社区、走进家庭、不断满足社区居民医疗服务需求的重要举措。

（1）居住在辖区内的已建立家庭病床的患者，有康复服务需求且所需的康复服务项目适宜在其家庭中开展。如心脑血管疾病、骨关节炎等疾病患者，存在功能障碍或残疾，根据病情需要进行家庭康复治疗和训练指导。

（2）已诊断明确、治疗方案单一、长期卧床、适宜家庭康复治疗和训练指导的其他慢性疾病患者。

家庭病床设在环境熟悉的家庭里，康复服务能从社会上、心理上和生物学方面调动患者的积极性和主动性，有利于患者功能的恢复、日常生活自理能力的提高、生存质量的提升，从而更有效地控制医疗费用，减轻患者家庭和社会负担。家庭康复注重康复实用技术，不需要很复杂的康复器械，亦可就地取材，利用家庭中可获得的装备进行改造后完成适宜的康复训练。

康复场地和训练设备欠缺，康复人力成本高，相对于门诊或病房康复形式治疗频率偏少。

（1）根据患者的病情开展康复知识宣教，控制或预防导致其功能障碍的基础疾病的可干预危险因素。

（2）针对患者的功能障碍进行相关的评估、明确康复目标、制定康复干预方案，开展适合在家庭中开展的医疗康复服务项目，推广简便易学的社区康复适宜技术。

（3）培训家属掌握必要的康复治疗（训练）方法、护理知识和心理疏导技巧，指导家属做好家庭生活护理、预防或减少并发症的发生，并在患者自我康复锻炼时给予支持、鼓励和督促。

（4）家庭无障碍设施的改建，辅助器具的适配评估、使用指导和随访。

（5）家庭病床康复具有连续性服务的特点，还需进行阶段再评估，预测转归，在患者撤床时给出后续康复治疗的建议。

康复出诊服务是指康复专业人员离开社区卫生服务机构（包括社区卫生服务站），到符合条件且有康复需求的居民家中提供的一种服务形式。相对于家庭病床服务，家庭出诊为临时性的康复出诊服务。

出行不便，有康复需求且符合出诊条件的辖区内居民。

出诊服务可以使行动不便的患者得到及时、便利的康复诊疗服务，减轻患者家庭的出行负担，具有良好的经济和社会效益。

医疗成本高，出诊条件的设定以及出诊次数受社区康复专业技术人员数量的影响。

（1）为有家庭康复服务需求的残疾人进行上门康复服务。

（2）为家庭康复对象建立康复档案，进行定期康复治疗、训练指导及随访。

（3）为新发疾病住院康复治疗，功能障碍已部分恢复但行动不便，仍需要在家中进行自我康复训练的患者进行随访和康复指导。

（4）为疾病导致功能障碍的后遗症期，需要维持性康复治疗的患者进行随访和康复指导。

（5）为有需求的残疾人提供辅助器具适配的评估、使用指导以及随访服务。

（6）为居家康复患者在病情变化或出现并发症时进行再评估及转介服务。