在社区卫生服务机构，对有功能障碍者或残疾人的到来就诊，医务工作者应热情、周到、体贴、及时、到位地给予服务，让他们感到温暖、方便、放心、信任。在社区康复工作流程中，本书主要从接诊、康复评定、社区康复治疗档案和双向转诊四个方面进行介绍。

在社区卫生服务机构中对前来就诊的残疾人或有功能障碍的慢性病患者和老年人的接诊，包括初次进行康复治疗就诊和日常康复治疗就诊两种情况。根据上述两种不同情况，分别按照康复对象初诊康复治疗流程和康复对象日常康复治疗流程进行接诊。

该流程针对的是第一次来到社区卫生服务机构接受社区康复治疗的康复对象。不论其是否在其他医疗机构进行过康复治疗，不论其是不是从综合医院、康复中心或者从其他社区卫生机构出院、转介而来的，均要按照下列康复对象初诊康复治疗流程图进行接诊（图2-4）。

康复对象初诊康复治疗流程图说明：

1.检查患者　初次前来社区卫生服务机构进行社区康复治疗时，应由康复医师或康复治疗师首先接诊。接诊过程中，应通过问候朋友式的语言，使初诊患者放松、情绪稳定、信任，之后再进行相应的有针对性的检查。对初次前来的患者进行检查，主要有以下几个方面：

（1）询问病史：了解发病的情况、病程、康复治疗的情况、既往病史、家庭环境等。

（2）阅读相关的病例资料：了解患者既往治疗的情况，功能改善的情况和危险问题的存在情况等。

（3）体格检查：主要是对运动系统和神经系统的检查。运动系统检查包括：骨、关节、肌肉。通过触诊、被动运动、主动运动，了解功能障碍的部位、障碍的程度；神经系统的检查包括：感觉功能、运动功能、反射功能等。

（4）实验室检查：通过患者近期的实验室检查报告，了解其心肺肝肾血脂血糖等情况，确定危险问题的存在与否。

（5）影像学检查：主要是针对患者颅脑计算机体层摄影（computerized tomography，CT）、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）的影像进行阅读，了解其部位、面积、性质、程度等，进而推断可能引起的功能障碍的程度。

2.在对初诊患者检查的过程中如发现其有下列危险问题，应及时转诊相应的专科治疗，待病情稳定后，再进行康复治疗。

（1）呼吸系统：有呼吸困难，呼吸系统感染。

（2）心血管系统：高血压控制未达标，心律失常未控制，不稳定型心绞痛，心衰。

（3）运动系统：骨、关节严重疼痛，肌肉损伤，骨折愈合不良。

（4）代谢系统：糖尿病，血糖控制不良，低血糖，血脂严重异常。

（5）精神心理：精神疾病未控制，严重的心理问题。

（6）其他：褥疮，较严重的认识功能障碍，癫痫等。

日常康复治疗流程适用对象为已经经过初期检查，初期评定，正在进行系统、规范、有目的的康复治疗的康复对象。日常康复治疗可以在社区卫生服务机构，也可以在家庭内进行。日常康复治疗流程的目的是对患者进行规范的康复治疗管理，最有效地改善提高其功能水平。按照康复对象日常康复治疗流程图实施（图2-5）。

对于每日来进行康复治疗的患者，康复工作者在接诊时应以朋友式的语言进行问候、打招呼，之后开始对其进行检查。该检查应在康复治疗前进行。主要了解患者的康复情况、心理状态、睡眠情况、心肺功能、皮肤以及原发疾病（或有危险问题）目前的情况等。如在检查中发现下列危险问题时应及时转诊相应专科治疗，待病情稳定后再进行康复治疗：

有呼吸困难，呼吸系统感染。

高血压控制未达标，心律失常未控制，不稳定型心绞痛，心衰。

骨、关节、肌肉严重疼痛，肌肉损伤，骨折愈合不良。

糖尿病血糖控制不良，低血糖，血脂严重异常。

精神疾病复发，心理严重不稳定。

新发现的皮肤损伤，影响康复治疗，癫痫。

如患者经过初期和（或）中期康复治疗后其功能障碍的改善不明显，或功能障碍逐渐加重，应及时转诊上级康复机构，进行进一步诊治，并对其进行追踪。

（1）对于上一次或昨日的康复治疗情况进行效果评定。

（2）中期康复评定：患者初期康复治疗2~3个月后应进行中期评定，中期评定可进行若干次，每次中期评定间隔时间一般为2~3个月。如患者功能状态变化比较大时，可随时进行中期评定。中期评定的目的是了解患者经过一段时间的康复治疗后其功能变化的情况，以及分析产生的原因，适时的调整康复治疗计划。中期康复评定内容与初期康复评定内容基本相同。

（3）终末期康复评定：患者终止或结束在该社区卫生服务机构进行的康复治疗时，应对其进行终末期康复评定。终末期康复评定的目的是经过该社区卫生服务机构的康复治疗后评定患者总体的功能状况、尚留有的功能障碍情况、评定康复治疗的效果，提出回归家庭和回归社会或进一步的康复治疗建议。

包括中期康复治疗处方和终末期康复治疗处方。中期康复治疗处方包括下列内容：①一般项目；②疾病的诊断和残疾状态；③主要存在的功能障碍；④康复治疗目标；⑤治疗种类、治疗部位、治疗目的、治疗方法、治疗时间、频率；⑥注意事项。

中期的康复治疗处方分为：物理治疗处方（包括运动治疗处方、理疗处方）、作业疗法处方、言语治疗处方、辅助肢具处方等。

终末期康复治疗处方包括下列内容：①家庭环境改造；②家庭康复治疗；③是否继续进行康复治疗。

（1）日常康复治疗病历记录：一般为7~10天，在病程记录中记录一次。如遇有特殊情况的出现，如：功能突然明显改善或加重，患者不适，心理障碍，心肺功能障碍，疼痛加重，外伤等，应及时在病程中加以记录。

（2）中期、终末期的康复病历记录，见本章本节社区康复治疗病历。

对于初次前来社区卫生服务机构进行社区康复治疗的患者，要进行初期评定，一般在一周以内完成。初期评定主要是了解患者功能障碍的程度和性质，其潜力和影响功能改善的因素。为制定初期的康复治疗计划和康复目标提供可靠的依据。

常用的初期评定包括以下几个方面的内容：

（1）徒手肌力评定。

（2）关节的功能评定。

（3）肌张力与痉挛的评定。

（4）协调与平衡评定。

（5）步行能力的评定。

（6）心理功能评定。

（7）认知功能评定。

（8）日常生活活动能力评定。

具体的评定方法及评定量表详见第四章社区适宜康复评定技术。

初次前来就诊的患者经过初期康复评定后，针对评定中的功能障碍等问题，结合患者的自身条件、康复潜力以及初期的康复目标，为其制定的初期康复治疗计划称为康复处方。

在康复治疗处方中，为患者的功能障碍指出治疗目的和具体方法，也作为一种文书为治疗和管理提供了永久的记录。

初期康复治疗处方的内容包括：①一般项目；②疾病诊断和残疾状态；③主要存在的问题；④治疗种类、治疗部位、治疗目的、治疗方法、治疗持续时间、频率；⑤康复治疗目标；⑥注意事项。

康复治疗处方可分为运动治疗处方、物理因子疗法处方、作业疗法处方、言语治疗处方等。

社区康复治疗档案是对康复对象在社区进行康复治疗时，在接诊、检查、评定、制定康复治疗计划（康复处方）、实施康复治疗、对康复治疗效果的评估、回归家庭、回归社会的干预和管理等的一系列文书记录。社区康复治疗档案的有无、规范和不规范、完善和缺失都会对康复对象在开发智力、社会保障、家庭社会负担、和谐、全面管理等诸多方面造成影响。因此，社区康复治疗档案的记录具有重要的意义和价值。社区康复治疗档案包括社区康复治疗病历、评定量表、康复处方、康复评定记录和康复治疗病程记录等。

社区康复治疗病历应具有社区卫生服务的特点，它是通过问询病史、物理查体、实验室检查、影像检查、康复评定、制定康复处方和康复治疗的综合记录。社区康复治疗病历对于患者在社区进行康复治疗是非常必要的，对于康复工作者的规范、系统、有效的康复治疗和管理也是非常必要的。

社区康复治疗病历示例如下：

另外，中国残疾人联合会组织国内康复专家，为基层的非医疗康复机构和社区卫生服务机构编制了一套康复档案《肢体残疾康复训练档案》。《肢体残疾康复训练档案》将患者的一般情况（训练登记）、康复评定（训练评估）、康复处方（训练计划）、康复记录（训练记录）、中期与终末期评定（评估与总结）融为一体。此训练档案简单方便、较综合、易操作、对康复医师和治疗师的业务水平要求不高，但较粗糙、质量较低。因此，它适合刚开展社区康复治疗工作，业务水平尚处在初级水平的基层非医疗康复机构、社区卫生服务机构和社区卫生服务站所开展的康复治疗工作时用作康复训练档案。一旦社区康复治疗水平达到一定的高度，康复医师或治疗师的业务已具备能够独立进行规范的评定、制定康复处方、进行康复训练等水平时，可使用社区康复治疗病历。《肢体残疾康复训练档案》见附录。

随着社区康复服务广泛、深入地开展，社区康复服务的支持由仅仅依靠社区内的资源扩展到也需要社区以外各层次资源的支持；社区康复服务的内容由初始阶段开展康复医疗和功能训练发展到康复对象的上学、技能培训、就业及参与社会生活等方方面面；社区康复的技术由传统的康复技术发展到现代的康复技术。此时，以康复对象为本的社区康复服务多部门、多专业、多层次的转介需求就凸显出来。因此，近年来国际上提出，在社区康复服务中应建立转介支持系统，即转介管理体系（图2-6）。

康复对象需求的多样性、康复评定的复杂性及康复对象参与社会生活的全面性，决定了康复目标的实现需要社区内外多部门、多专业的横向及纵向转介。国际劳工组织、联合国教科文组织、世界卫生组织在1994年发表的《关于残疾人社区康复的联合意见书》中指出：“社区能够驾驭康复过程中的很大一部分。但是，在某些情况下，是不可能指望社区有完成某项任务的专门知识的。”例如，社区康复（community-based rehabilitation，CBR）工作者不能矫正下肢畸形，也不能决定做过畸形矫治手术的儿童何时能开始行走，需有转介服务以便进行手术和随访，对孩子和家庭以及CBR工作者进行指导。有些残疾儿童或成人在教育或技能训练上不能通过社区层次满足需求，需要社区以外的专家进行专业性的评定和干预。让社区内的残疾人均可获得专业性的服务与装置，对于CBR工作的可信性具有重要意义。通过转介中心的联系以及社区与这些中心之间的来回转介，与社区活动具有同等的重要意义。社会、卫生、教育、社会保障和劳动部门提供的转介服务应密切协调，支持社区，并且要在各种专业服务之间做出合适的选择。仅有某一个部门与社区间的良好交流是不够的，各个部门之间也应建立起密切的合作关系。

这个中心对社区康复服务工作的组织管理、协调实施、技术指导、培训人才等方面具有一种或多种功能。世界卫生组织提出了多种可作为转介中心的组织或机构如医疗卫生机构、康复机构、特殊教育机构、传统医疗机构、残疾人福利机构等。

康复对象的康复需求受疾病和残疾的类别和程度、年龄、性别、自身的经济承受能力、家庭及所在社区等多种因素影响。康复需求大致包括：医疗措施、功能训练、辅助用品用具的配置、心理支持、环境改造、文化教育、技能培训、就业、家庭生活、娱乐活动和社会活动等。

例如，我国大部分截瘫患者为青壮年，且以外伤性截瘫为主。截瘫所造成的残疾程度严重，并发症多见，治疗和康复难度大，患者回归社会的障碍范围广。因此，绝大多数截瘫患者都需要不同程度的转介服务。

有下列情况，当地不具备条件时应进行转介：①需要做某些特殊检查和治疗时，应向上级医疗机构或康复机构转介。如需要进行CT或磁共振检查、肌电图检查及需要进行脊柱复位、脊柱减压、脊柱稳定性手术时，均应向上转介。②当出现严重的并发症，而社区受条件所限不能处理时，应向上级医疗单位或康复机构转介。如出现大面积或久治不愈的压疮、严重的尿路感染、排尿困难、肌肉痉挛、异位骨化、深静脉血栓以及心、肺、肝、肾严重疾患时，应向上转介。③在康复训练中，出现截瘫平面上升、功能障碍加重时，应与上级医疗单位或康复机构取得联系，寻求技术指导或转介。④当截瘫病人需要轮椅代步，需要矫形器、生活自助辅具及其他用品的辅助以改善功能、提高能力时，如社区条件有限，则应转介至专业生产部门或供应、服务部门。⑤截瘫患者特别是中青壮年患者，更应不失时机、因人而异地在社区内向教育部门和机构、劳动就业部门和机构以及职业培训机构转介，开展适宜的技能培训，如剪裁缝纫、修理钟表电器、电脑操作、手工艺、售货以及一些脑力劳动工作。⑥在婚姻及性生活、房屋、道路和居室内设施的无障碍改造等方面的咨询指导，可向社区中相关负责部门和专门机构进行转介。

例如，截肢后患者需要佩戴假肢，以改善受限的上、下肢功能和弥补外观的缺损。出现下列情况且当地不具备条件时应进行转介：①当截肢患者再次出现手术适应证时，可向上级医疗单位或康复机构转介；②经康复训练后，截肢患者的功能状况无明显改善，或发生畸形、肌肉无力（小于3级）、残端活动受限等情况时，可向上级医疗单位或康复机构转介；③出现残端皮肤严重感染、水肿、残肢剧痛、关节挛缩时，可向上级医疗单位转介；④假肢不稳定、不合适时，畸形、矫形器需调整等，应向假肢专业部门、医疗单位或康复机构进行转介；⑤对截肢患者可根据个人不同情况和实际需要，在社区内向教育部门、劳动就业部门及相关负责机构或单位进行转介，以实现康复目标。

为使康复对象及时、正确、顺利地实现转介，首先应掌握社区内的康复资源情况，包括专业机构的数量、分布、专业内容、业务水平，专业人员的构成、特长、所在单位；同时还要掌握社区有关职能部门对医疗、康复、就业、社会保障、法律援助等方面所承担的职责。此外，对社区外的康复资源情况也应有所了解，借以解决本社区难以解决的问题。

为能正确地把握转介方向和转介内容，解决康复对象的康复需求，转介人员应具备有关基本知识。

承担转介服务的部门和人员，应将需要转介服务的康复对象进行登记。登记内容包括姓名、性别、年龄、住址、单位、疾病和残疾类别、程度、康复需求、转介方转介日期、转介人等。对已转介的康复对象要了解并掌握转介后的情况，针对出现的问题，采取措施提供跟踪服务，以确保转介服务的效果。