学习目标

掌握 　健康的概念、医学模式及其转变、临床预防医学的概念、临床预防服务的概念和内容、影响健康的主要因素及其关系。

熟悉 　临床预防服务的原则、自我保健、健康教育和健康促进的概念和内容。

了解 　医学模式的转变对临床预防服务的影响。

在我国的卫生从业人员中，临床医务人员占多数。据统计，大约78%的人每年至少要去看一次医生，平均一年三次。临床医生开展预防服务具有很大的优势，主要体现在三个方面：①医务人员以其特殊的方式与“患者”直接接触，能够方便准确地对“患者”进行个体健康危险性的量化评估，从而确定控制疾病危险因素的健康干预策略；②患者对医生的建议有很好的依从性，能有效地调动其改善个人不良行为与生活方式的积极性和主动性；③医务人员可通过随访了解患者的健康状况和行为改变情况，及时有针对性地提出预防保健建议，有利于管理个人的健康状况，纠正不良的健康行为、早期发现疾病并及时治疗，有利于改善患者生活质量并延长寿命。

临床预防服务（clinical preventive service）是指在临床场所（包括社区卫生服务工作者在家庭和社区场所）对健康者和无症状“患者”的健康危险因素进行评价，然后实施个体的预防干预措施来预防疾病和促进健康。干预的措施通常包括早期筛查、健康教育、免疫接种和化学药物预防。干预的对象主要是健康者或无症状的“患者”，即侧重第一级预防和第二级预防，也是临床医生在常规临床工作中提供的预防服务。通常临床医学的服务对象是病人，采用的方法是诊断和治疗疾病；预防医学的服务对象是健康人群，采用的方法主要是针对群体实施预防措施；而临床预防服务提倡在临床条件下实施针对个体特征的预防服务（不包括对患者的常规性治疗和护理），是介于医疗与预防之间的一类卫生服务。

临床预防服务主要涉及健康维护、健康促进，以及减少导致和加重病伤的危险因素等方面。包括对求医者进行健康咨询、健康筛检、预防接种、化学预防和预防性治疗等。与求医者共同制订改变不良健康行为的计划，随访求医者执行计划情况等一系列有组织的活动，促使求医者自觉采纳有益于健康的行为和生活方式，消除或减少各种危险因素，预防疾病，促进健康，提高生活质量。主要服务内容有如下六个方面。

（一）个体危险因素评价和监测，及时发现和控制相关危险因素。

（二）向健康人群、亚健康人群（或称高危人群）或临床前期“患者”提供健康咨询，共同制订预防疾病计划。

（三）健康筛检

指运用快速、简便的体格检查或实验室检查以及危险因素监测与评估等手段，在健康人群中发现未被识别的患者或有健康缺陷的人，努力做到“早发现、早诊断、早治疗”。如肿瘤筛查和高血压、高血脂和糖尿病检测等。

（四）免疫接种

是指将抗原或抗体注入机体，使人体获得对某些疾病的特异性抵抗力，从而保护易感人群，预防传染病。

（五）化学预防

指对无症状者使用药物、营养素（包括矿物质）、生物制剂或其他天然物质，来提高人群抵抗疾病的能力，防止某些疾病的发生。属于第一级预防措施，如食盐加碘预防碘缺乏病等。

（六）预防性治疗

指通过应用某些治疗手段来预防某种疾病从一个阶段进展到更为严重的阶段，如手术切除肠息肉预防肠癌等。

为了让临床医生能够高效开展预防服务，预防疾病的选择和干预的措施必须经过科学评价，主要包括以下三个方面。

在选择要解决的健康问题时，首先要考虑针对的疾病，而不是已经掌握的干预措施。应该确保须优先选择的疾病，而不是选择个别发生或对之有特殊兴趣的疾病。选择疾病的标准为：①疾病的严重程度；②有合理干预措施及预防效果；③适时性；④成本；⑤数据资料的可获得性；⑥评估的可行性。

选择与疾病相关的危险因素进行干预，需要从以下两方面来考虑：①危险因素在人群中的流行范围；②危险因素对疾病的影响程度。一个相对弱的危险因素假若流行范围广，它比一个相对强却流行小的危险因素更值得考虑。

实施临床预防服务的原则包括：①重视危险因素的收集；②医患双方共同决策；③以健康咨询与教育为先导；④合理选择健康筛检的内容；⑤根据不同年龄阶段的特点开展针对性的临床预防服务。

人类的健康是一个动态过程，受多种因素的影响和制约。目前，人们认为影响健康的主要因素有：①环境因素；②心理行为和生活方式因素；③生物遗传因素；④医疗卫生服务水平在内的社会发展因素。WHO 经研究提示影响个人健康和寿命的四大因素中，自然环境因素占17%，生物遗传因素占15%，行为和生活方式因素占60%，医疗卫生服务因素占8%。人类在过去的上万年历史进程中，基因变化很小，而人赖以生存的环境变化很大，人对环境有害因素的反应存在明显的个体差异，造成此差异的因素包括年龄、性别、营养、行为和生活方式、健康状况及遗传等多种因素。环境因素是指以人为主体的外部世界，包括自然环境和社会环境。广义上的环境也应包括生活方式、医疗卫生服务等社会环境因素。有研究表明，人类绝大多数慢性非传染性疾病都是机体内在遗传因素与环境因素交互作用的结果。年龄、性别、遗传无法改变，但是人类具有改变环境的能力。需要以科学研究成果为基础，运用先进的科学技术，建立以干预可改变环境危险因素为导向的群体与个体相结合的临床预防保健服务体系。

环境（environment）是指围绕着人类空间及其中直接或间接地影响人类生活的各种自然因素和社会因素之总和。因此，人类环境包括自然环境（由物理、化学、生物因素构成）和社会环境（由上层建筑、经济、文化、人际关系、社会心理因素等构成）。所有人类健康问题都与环境有关。现代流行病学研究表明，人类疾病70%～90%与环境有关，有关统计显示，与环境有关的疾病所致死亡率约占总死亡率的90%。

又称物质环境，是指人类周围的客观物质世界，如水、空气、土壤及其他生物等，是人类生存的必要条件。在自然环境中，影响人类健康的因素主要有生物因素、物理因素和化学因素。

包括动物、植物及微生物。一些动物、植物及微生物为人类的生存提供了必要的保证，但另一些却通过直接或间接的方式影响甚至危害人类的健康。如食物被微生物污染导致食物中毒等。

包括气流、气温、气压、噪声、电离辐射、电磁辐射等。在自然条件下，物理因素一般对人类无危害，但当某些物理因素的强度、剂量及作用于人体的时间超出一定限度时，就会对人类健康造成危害。如高温导致的中暑等。

包括天然的无机化学物质、人工合成的化学物质及动物和微生物体内的化学元素。一些化学元素是保证人类正常活动和健康的必要元素；一些化学元素及化学物质在正常接触和使用情况下对人体无害，但当它们的浓度、剂量及与人体接触的时间超出一定限度时，将对人体产生严重的危害。如氟过量可导致氟骨症和氟斑牙等。

又称非物质环境，是指人类在生产、生活和社会交往活动中相互形成的生产关系、阶级关系和社会关系等。在社会环境中，有诸多因素与人类健康有关，如社会制度、经济状况、人口状况、文化教育水平等，但对人类健康影响最大的两个社会环境因素是行为和生活方式因素与医疗卫生服务因素。

生物遗传因素是指人类在长期生物进化过程中所形成的遗传、成熟、老化及机体内部的复合因素。生物遗传因素直接影响人类健康，它对人类诸多疾病的发生、发展及分布具有决定性影响。影响健康的生物遗传因素包括由病原微生物引起的传染病和感染性疾病；某些遗传或非遗传的内在缺陷、变异、老化而导致人体发育畸形、代谢障碍、内分泌失调和免疫功能异常等。在社区人群中，特定的人群特征如年龄、民族、婚姻、对某些疾病的易感性、遗传危险性等，都是影响该社区健康水平的生物遗传因素。

行为和生活方式是指人们受文化、民族、经济、社会、风俗、家庭和同辈影响的生活习惯和行为，包括危害健康行为与不良生活方式。严重威胁人类健康的疾病如肿瘤、心血管疾病、呼吸系统疾病、糖尿病、传染病等均与不良生活方式及行为有关。最常见的不良生活方式及行为有吸烟、酗酒、吸毒、纵欲、赌博、滥用药物、不良饮食习惯、缺乏锻炼等。不良生活方式和有害健康的行为对健康的影响具有潜伏期长（吸烟导致肿瘤潜伏期可长达数十年）、特异性差（吸烟可导致多种疾病，如肿瘤、呼吸系统疾病、心血管疾病等）及协同性强（缺乏锻炼与高脂饮食导致心血管疾病、代谢性疾病等）的特点，已成为当今危害人们健康、导致疾病及死亡的主要原因。随着社会的发展、人们健康观的转变以及人类疾病谱的改变，人类行为和生活方式对健康的影响越来越引起人们的重视。

卫生服务（health service）是指卫生机构和卫生专业人员为了防治疾病，增进健康，运用卫生资源和各种手段，有计划、有目的地向个人、群体和社会提供必要服务的活动过程。医疗卫生服务既包括医疗机构所提供的诊断、治疗服务，也包括卫生保健机构提供的各种预防保健服务。卫生服务的范围、内容与质量直接关系到人的生、老、病、死及由此产生的一系列健康问题。一个国家医疗卫生服务资源的拥有、分布及利用将对其人民的健康状况起到重要作用。

影响健康的四个因素中，环境因素起重要作用，其次为生活方式、卫生服务，生物遗传因素虽影响较小，但一旦出现遗传病，则不可逆转。这四个因素彼此又有相互依存关系（图1-1）。

预防影响健康的四方面因素的不良作用，已远非单纯应用生物医学的方法所能解决，还需要注意致病的社会、心理等因素，例如糖尿病病人不能只依靠生物化学的治疗方法。改变不良生活方式、疾病发现的早晚、病人与医生合作的程度以及自我保健等方面都会对健康起重要作用。由此可知，保持和促进每个人的健康，以达到最佳的健康状态，关键在于医务人员与个人、家庭和社会的密切合作。积极开展健康教育，把健康知识传授给每一个人，让每一个人都能懂得和掌握保持健康的技能，不断增强自我保健意识，才能提高健康水平。

近几十年来，随着人类疾病谱的演变和医学模式的改变，健康教育和促进得以繁荣与发展。健康教育和促进是保持和促进人类健康系统工程的重要环节，是预防医学的重要组成部分，也是初级卫生保健的基本内容。采纳和建立有利于健康的行为，提高自我保健意识，掌握自我保健的方法和技术，有赖于健康教育和健康促进。健康教育与健康促进的关系：一方面健康教育是健康促进组成要素之一，政策、法规、组织以及其他环境的支持都是健康促进的组成部分，但它需要与健康教育相结合，没有健康教育，健康促进将徒有虚名；另一方面，如果健康教育得不到有效的政治、社会、经济、自然环境支持，健康教育尽管能成功地帮助个体改变行为，但覆盖面很窄且难以持久。

自我保健（self health care）是指人们为维护和增进健康，为预防、发现和治疗疾病，自己采取的卫生行为以及做出的与健康有关的决定。个人的健康和寿命60%取决于自己，改善健康、提高生命质量需要提高自我保健能力。自我保健的主要内容包括：①保持健康的行为，如合理安排工作与休息，不吸烟、酗酒等；②增进健康的行为，如锻炼身体、合理营养、提高心理素质等；③消除有害健康的行为，如戒烟、戒酒；④提高疾病早期自我诊断能力；⑤提高自我治疗能力；⑥提高自我预防能力；⑦改善环境因素，如控制室内空气污染及保障食品安全等。根据自我保健的具体内容可分为心理卫生自我保健、膳食自我保健、运动自我保健、物理自我保健、日常生活自我保健、药物自我保健等。自我保健的形式主要有个人自我保健、家庭自我保健、社区自我保健和社会自我保健。由此可见，自我保健离不开个人、家庭、社会和环境，可以说，人类的自我保健是通过健康教育让每个人行动起来，保护环境、促进社会文明、完善自我，达到人与自然、社会及个人身心的协调发展。近些年，自我保健发展非常迅速，已经形成了自我保健医学，是实现“健康中国”的重要途径之一。健康教育是自我保健的重要环节，是实现自我保健的关键桥梁。

健康教育（health education）是指通过一系列系统的有组织、有计划的教育活动，促使人们自觉采纳有益于健康的行为和生活方式，消除或减轻影响健康的危险因素，预防疾病，促进健康、提高生活质量。健康教育不同于传统的卫生宣传，传统的卫生宣传主要是通过报纸、墙报、宣传册、文艺表演等简单的宣传方式普及卫生知识，倡导健康观念与行为。随着科学的进步、医学的发展及媒体技术的提升，健康教育作为一门学科在广度和深度方面都得到了快速发展。

健康教育的核心是行为改变，人们行为的改变通常要经过获取知识、转变态度及行为形成三个连续的过程。只有拥有了健康的知识，才会有行为改变的可能，而态度是行为改变的动力。健康教育就是以健康传播为主要手段，帮助人们了解行为与健康的关系，教育人们树立良好的健康意识，提供改变行为所必需的知识、技能与服务，并促使人们合理地利用这些服务，促成良好的行为与生活方式，以减少或消除影响健康的危险因素，从而实现疾病预防、治疗、康复及提高健康水平的目的。因此，健康教育是连接健康知识与个人行为改变的桥梁，是一个“知识-信念-行为”改变的过程，也是培养良好的健康相关行为，提高健康素养，促进健康最经济、最有效的方法。

健康促进（health promotion）是把健康教育和有关组织、政治和经济干预结合起来，促使行为与环境改变，以改善和保护人们健康的一种综合策略。在实际实施过程中，健康促进采取了包括健康教育在内的一系列措施，促进人们改变不良健康行为，改进预防性卫生服务的内容与水平，改善自然环境，创造良好的社会环境。因此，健康促进需与社会环境改变的政策、法规、组织相结合，是影响、教育人们采取健康行为的一切活动的全部过程。著名的健康教育学家劳伦斯指出：“健康促进指一切能促使行为和生活条件向有益于健康改变的教育和环境支持的综合体。”即“健康教育+环境支持”。“环境”包括社会、政治、经济和自然环境，“支持”包括政策、立法、财政、组织、社会动员等方面。因此，健康促进需要调动社会、经济、政治各方面的力量，改善影响人们健康的社会、经济和环境条件。

健康促进具有以下特点：①健康促进涉及整个人群的健康和人们生活的各个方面，而不仅仅是某些疾病或疾病的某些危险因素；②健康促进主要是直接作用于影响健康的病因或危险因素的活动或行为；③健康促进不局限于卫生领域，还涉及社会其他领域，也非单纯的医疗卫生服务，应是多部门、多学科、多专业的广泛合作；④健康促进特别强调个体与组织的有效和积极参与。

健康教育与健康促进的最终目标都是促进个体和群体的健康，两者关系密切，但也有区别。总体上，健康教育是健康促进的基础，健康促进是健康教育的保证。健康教育以“知识-信念-行为”为基础，主要通过教育的手段来改善人们的知识和信念，从而促成行为的改变。健康促进则是建立在“生态-群体-健康”的框架上，采取包括创造有益于健康的政策、社会环境、社区行动、公众参与等综合措施来实现促进健康的目标。健康教育与健康促进是近代卫生革命的核心策略之一。

1.简述健康、临床预防医学、临床预防服务的概念。

2.临床预防服务主要包括哪些内容？

3.试述影响健康的主要因素及其关系。

4.简述自我保健、健康教育与健康促进的联系与区别。

5.你采取了哪些方法来进行自我保健？

1.傅华.临床预防医学.第2 版，上海：复旦大学出版社，2014.

2.Maciosek MV，Coffield AB，Edwards NM，et al.Priorities among effective clinical preventive services.Am.J.Prev.Med.2006；31（1）：52-61.

3.Maciosek MV，LaFrance AB，Dehmer SP，et al.Updated Priorities Among Effective Clinical Preventive Services.Ann Fam Med.2017；5（1）：14-22.

4.陶芳标，李十月.公共卫生概论.第2版，北京：科学出版社，2017.

5.马骁.健康教育学.第2 版，北京：人民卫生出版社.2012.