学习目标

掌握　妊娠合并急性阑尾炎的临床特点及诊断。

熟悉　妊娠合并急性阑尾炎对母儿的影响。

了解　妊娠合并急性阑尾炎的处理。

妊娠合并急性阑尾炎（acute appendicitis）是妊娠期最常见的外科急腹症，发病率占妊娠总数的1/1000～1/2000。妊娠各期均可发生，但常见于妊娠期前6个月。妊娠期增大的子宫能使阑尾的位置发生改变，诊断难度增加。妊娠期阑尾炎穿孔及腹膜炎的发生率明显增加，对母儿均极为不利。因此，早期诊断和及时处理对预后有重要的影响。

妊娠初期阑尾的位置与非妊娠期相似，在右髂前上棘至脐线连线中外1/3处（麦氏点）。随妊娠子宫的不断增大，阑尾会逐渐向后上、向外移位。产后14日回到非妊娠位置。

妊娠期阑尾炎穿孔继发弥漫性腹膜炎较非孕期多1.5～3.5倍。其原因是：①妊娠期间盆腔血液及淋巴循环丰富，毛细血管通透性增强，组织蛋白溶解能力增强；②增大子宫将腹壁与发炎的阑尾分开，使腹壁防卫能力减退；③子宫妨碍大网膜对炎症的包裹，使炎症不易局限；④炎症波及子宫可诱发宫缩，宫缩又促使炎症扩散，易导致弥漫性腹膜炎；⑤阑尾位置上移及增大子宫的掩盖，急性阑尾炎并发局限性腹膜炎时腹肌紧张及腹膜刺激征不明显，体征与实际病变程度不符，容易漏诊而延误治疗时机。

全身炎症反应及弥漫性腹膜炎可导致胎儿缺氧；诱发子宫收缩导致流产、早产；妊娠期间手术、药物可对胎儿产生不良影响。

在不同妊娠时期，急性阑尾炎的临床表现差别较大，妊娠早期急性阑尾炎的症状和体征与非孕期基本相同，有发热、恶心、呕吐、食欲缺乏等，约80%的患者有转移性右下腹痛及右下腹压痛、反跳痛和腹肌紧张。妊娠中、晚期因增大的子宫使阑尾的解剖位置发生改变，常无明显的转移痛，腹痛和压痛的位置较高。当阑尾位于子宫背面时，疼痛可能位于右侧腰部。增大的子宫撑起腹壁腹膜，腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张常不明显。由于妊娠期有生理性白细胞增加，当白细胞超过15×10 ⁹/L、中性粒细胞增高时有诊断意义，而超声检查可发现阑尾病变。

在妊娠早期，若症状典型诊断多无困难。但要与右侧卵巢囊肿蒂扭转、右侧输卵管妊娠破裂相鉴别。妊娠中期要注意与右侧卵巢囊肿蒂扭转、右侧肾盂积水、急性肾盂肾炎、右输尿管结石、急性胆囊炎相鉴别。妊娠晚期需与急性阑尾炎鉴别的疾病有先兆临产、胎盘早剥、妊娠急性脂肪肝、子宫肌瘤红色变性等。产褥期急性阑尾炎有时与产褥感染不易区别。

妊娠期急性阑尾炎一般不主张保守治疗。一旦诊断确立，应在积极抗感染治疗的同时立即手术治疗。妊娠中、晚期高度怀疑急性阑尾炎，而难以确诊时，应积极考虑剖腹探查。术后需继续妊娠者，应选择对胎儿影响小、对病原菌敏感的广谱抗生素，术后3～4日内应给予宫缩抑制剂药物。若胎儿已成熟且有剖宫产指征者，可同时行剖宫产术，术后积极抗感染治疗。

妊娠合并急性阑尾炎是妊娠期最常见的外科急腹症。妊娠期生理变化易导致其诊断困难，继而因处置不当致炎症容易扩散、阑尾炎穿孔继发弥漫性腹膜炎发生率增加，中毒性休克发生率升高。由于炎症可引起子宫收缩、早产、围产儿死亡率增加，故妊娠期急性阑尾炎一经诊断首选手术治疗。

妊娠合并急性阑尾炎为什么不主张保守治疗？