妊娠合并甲状腺疾病在妊娠期较为常见，其发病率仅次于妊娠合并糖尿病，常可导致不良妊娠结局。

学习目标

掌握　妊娠合并甲状腺功能亢进的治疗方法。

熟悉　妊娠合并甲状腺功能亢进的概念。

了解　妊娠合并甲状腺功能亢进的临床表现、诊断以及对母儿的影响。

甲状腺功能亢进（hyperthyroidism），简称甲亢，是指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多，导致体内甲状腺激素过高，引起机体的神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进的内分泌疾病。由于妊娠期涉及母体与胎儿的特殊情况，妊娠合并甲亢在诊断、治疗上与非孕期不尽相同。

妊娠合并甲亢的患病率为1%，其中临床甲亢为0.4%，亚临床甲亢为0.6%。妊娠期甲亢的病因85%为毒性弥漫性甲状腺肿，也称Graves病。10%为妊娠一过性甲状腺毒症（gestational transient thyrotoxicosis，GTT），临床上也称妊娠甲亢综合征（syndrome of gestational hyperthyroidism，SGH），5%为其他原因。

妊娠期，由于受体内胎盘激素的影响，妊娠期甲状腺处于相对活跃状态，母体肝脏合成甲状腺结合球蛋白（TBG）增加，导致血清总甲状腺激素（TT4）、总三碘甲状腺原氨酸（TT ₃）增加，在妊娠早期游离T ₃（FT ₃）、T ₄（FT ₄）达到高峰值；而妊娠中、晚期由于TBG的增加，使结合型T ₃、T ₄增多。与妊娠早期相比FT ₃、FT ₄处于低水平，故临床上妊娠早期可以出现类甲亢症状，称为妊娠甲亢综合征，给甲亢的诊断带来一定难度，或加重甲亢病情，尤其当甲亢控制不当的孕妇分娩或手术应激、疼痛刺激、精神心理压力、劳累、饥饿、感染及停药不当，可诱发甲亢危象。

甲亢对妊娠影响主要取决于病情控制的程度，轻症或经治疗能控制的甲亢病例，通常对妊娠影响不大。重症或经治疗不能控制的甲亢病例，由于甲状腺激素分泌过多，抑制腺垂体分泌促性腺激素，容易引起流产和早产。甲亢患者代谢亢进，不能为胎儿提供足够营养，容易导致胎儿生长受限，低体重儿出生率增高。某些治疗甲亢的药物可通过胎盘进入胎儿体内，引起胎儿甲状腺功能减退和甲状腺肿。有些药物对胎儿尚有致畸的风险。

妊娠期甲亢症状与非孕期相同，当孕妇反复出现心悸、休息时心率超过100次/min、食欲旺盛、但体重不能按孕周增加、脉压＞50mmHg、怕热多汗、皮肤潮红、腹泻等，体格检查发现皮温升高、突眼、手震颤、心律不齐、心界扩大、血清T ₃、T ₄增高、甲状腺自身抗体TRAb和TPOAb阳性，应警惕本病的可能。对既往有甲亢病史者较易诊断。但轻症甲亢及妊娠期首次发生的甲亢有时与正常妊娠时代谢亢进、易激动、脉搏快等症状容易混淆，妊娠早期恶心呕吐、体重下降也有类似甲亢之处，需与SGH鉴别。SGH常见于妊娠早期，尤以妊娠剧吐者多见，与hCG升高而出现的一过性的过度刺激甲状腺素的产生有关，多在妊娠8～10周发病，临床上也表现为心悸、焦虑、多汗等高代谢症状，血清FT ₄和TT ₄升高，TSH降低，但甲状腺自身抗体阴性，妊娠中期症状逐渐缓解，血清学指标恢复正常。

甲状腺危象（thyroid crisis）是本病恶化时的严重症状，多发生在较严重甲亢且未予治疗或治疗不充分的患者。常见诱因为手术、分娩、感染以及各种应激，孕产妇死亡率较高，必须紧急处理。表现为焦虑、烦躁、大汗淋漓、恶心、厌食、呕吐、腹泻、大量失水引起虚脱、休克甚至昏迷、体温＞39℃、脉率＞140次/min，甚至＞160次/min、脉压增大，常因房颤或房扑而病情危重，有时伴有心衰或肺水肿，偶有黄疸，血白细胞及FT ₃、FT ₄增高。

根据神经系统症状、高代谢率、甲状腺对称性弥漫性肿大以及突眼等体征，结合实验室检查多可确诊。诊断妊娠期甲状腺功能异常，本单位或者本地区需要建立妊娠期（早孕期、中孕期、晚孕期）特异的血清甲状腺功能指标参考值。早孕期血清TSH＜0.1mIU/L，提示存在甲状腺功能亢进可能。应当进一步测定FT ₄、TT ₃和TRAb、TPOAb，以确定诊断及病因，禁忌 ¹³¹I碘摄取率和放射性核素扫描检查。血清TSH＜0.1mIU/L，FT ₄＞妊娠特异参考值上限，排除妊娠甲亢综合征后，甲亢诊断可以成立。

甲亢患者在备孕前应该达到甲状腺功能正常的稳定状态。每一种治疗手段都有各自的风险和益处，包括 ¹³¹I治疗，甲状腺切除术或抗甲状腺药物治疗。考虑 ¹³¹I对胎儿影响，治疗后至少6个月开始怀孕。

一般应与内科医师共同处置，原则是既要控制甲亢发展，又要确保胎儿的正常发育，安全度过妊娠及分娩期。甲亢不是终止妊娠的指征，应全面评估包括心脏、血压等指标，如伴甲亢性心脏病以及高血压等严重情况，才能考虑终止妊娠。

因为胎儿甲状腺在妊娠9～10周就有聚集碘的作用，应用 ¹³¹I后影响胎儿甲状腺发育，有可能造成先天性甲低； ¹³¹I有放射性，有致畸的可能。

原则上不首选手术治疗，只有药物治疗不能控制甲亢症状、抗甲状腺药物过敏者等到妊娠中期可以考虑行甲状腺部分切除术。丙硫氧嘧啶（PTU）与甲巯咪唑（MMI）是孕期甲亢的首选药物。PTU通过胎盘量少、速度慢，能阻止甲状腺激素合成并阻断T ₄转变为T ₃（T ₃的生物学效应比T ₄强数倍）。为降低药物对胎儿影响，PTU是妊娠期前16周的首选药物，但可增加孕妇肝脏负担。由于抗甲状腺药物均可通过胎盘，服用抗甲状腺药物时应该为其最低有效剂量，临床上甲亢疗效是使FT ₄值接近或轻度高于参考值上限，每4周监测一次FT ₄和TSH。β肾上腺素受体阻断剂普莱洛尔20～30mmg/天，每6～8小时服用，可以控制甲亢患者高代谢症群，但长期使用可导致胎儿生长受限、胎儿心动过缓、新生儿低血糖。所以，使用此药应权衡利弊，避免长期使用。

甲亢孕妇易发生胎儿生长受限，新生儿出生体重偏低。对伴高滴度TRAb的孕妇，除孕期应加强监护，注意宫高、腹围增长、每1～2个月进行胎儿超声检查、评估胎儿体重。妊娠足月后加强母儿监护，决定分娩方式，适时终止妊娠。

除有产科因素外原则上可选择阴道试产。临产后给予精神安慰或实施分娩镇痛，吸氧，注意补充能量，病情严重者行手术助产以缩短第二产程。无论经阴道分娩还是剖宫产均应预防感染，预防并发症的发生，注意产后出血及甲状腺危象。

注意甲状腺大小，有无杂音，有无甲亢或甲状腺功能低下的症状和体征。

部分甲亢患者产后有病情加重倾向，需要继续使用抗甲状腺药物，MMI是哺乳期首选药物。20～30mg/d的剂量是安全的。PTU作为二线药物。服用方法是哺乳后分次服药，且应定期检查婴儿甲状腺功能。

妊娠合并甲亢可导致母儿一系列并发症。诊断主要依据病史、临床表现以及血清T ₃、T ₄、TSH的检测，治疗上首选保守治疗，妊娠期甲状腺功能亢进的首选药物为丙硫氧嘧啶（PTU）与甲巯咪唑（MMI）。

1.妊娠合并甲状腺功能亢进的主要表现。

2.孕妇常用的抗甲状腺药物，用药的注意事项。

学习目标

掌握　妊娠合并甲状腺功能减退症的诊断及治疗原则。

熟悉　妊娠合并甲状腺功能减退症的临床表现。

甲状腺功能减退（hypothyroidism），简称甲减，是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织作用减弱导致的全身代谢减低综合征。主要分为临床甲减（overt hypothyroidism）和亚临床甲减（subclinical hypothyroidism）。西方国家妊娠妇女临床甲减的发病率为0.3%～0.5%，亚临床甲减发病率为2%～3%。我国总的甲减发病率为1%。

妊娠期甲减病因多与成年非孕期相同，以原发性甲减最多见，此类甲减占全部甲减的99%，其中自身免疫（慢性淋巴细胞性甲状腺炎，又称桥本甲状腺炎，最常见）、甲状腺手术和甲状腺功能亢进 ¹³¹I治疗三大原因占90%以上。继发性甲减或中枢性甲减，是由于下丘脑和垂体病变引起的促甲状腺激素释放激素（TRH）或者促甲状腺激素（TSH）产生和分泌减少所致的甲减，垂体肿瘤、垂体外照射及垂体缺血性坏死是其较常见的原因。

慢性淋巴细胞性甲状腺炎是一种甲状腺自身免疫性疾病，患者体内存在抗甲状腺抗体，包括甲状腺球蛋白抗体（TGAb）和甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）。疾病发展至晚期表现出甲状腺肿大、淋巴细胞浸润、纤维组织增生，甲状腺组织呈现韧性以及甲状腺激素合成减少，临床上表现为甲减，是甲减最常见的原因。

甲减患者孕早、晚期产科并发症均明显增加。流产增加60%，子痫前期风险增加20%，除此之外，胎盘早剥、胎儿窘迫、心力衰竭、低出生体重儿、死胎发生率也会增加。多次流产者体内抗甲状腺抗体水平增加明显。

严重甲减的孕妇经过合理治疗，围产儿预后良好。但未经治疗的甲减孕妇，其胎儿死亡、流产、循环系统畸形、低出生体重新生儿发生率明显增加，先天性缺陷与智力发育迟缓的发生率也增加。

妊娠期甲减的症状及体征主要有全身疲乏、困倦、记忆力减退、食欲减退、声音嘶哑、便秘、言语徐缓和精神活动迟钝等，但常与妊娠早期表现相混淆。水肿主要在面部，特别是眼眶肿胀并下垂，面部表情呆滞，头发稀疏，皮肤干燥，出汗少，低体温，下肢黏液性水肿，非凹陷性。严重者出现心脏扩大、心包积液、心动过缓、腱反射迟钝等。先天性甲减治疗较晚的患者，身材矮小。慢性淋巴细胞性甲状腺炎患者甲状腺肿大，质地偏韧，表面光滑或呈结节状。

妊娠期甲减包括甲减患者妊娠及妊娠期新诊断甲减两类。根据妊娠特异性TSH和FT4参考范围诊断临床甲减和亚临床甲减。依据病史、体格检查以及实验室检查，详细病史询问对早期诊断妊娠期甲减有较大帮助。对有下列高危因素者建议早期筛查：①妊娠前已服用甲状腺激素制剂者；②有甲亢、甲减、产后甲状腺炎、甲状腺部分切除及 ¹³¹I治疗者；③有甲状腺疾病家族史者；④已知存在甲状腺自身抗体者；⑤甲状腺肿大者；⑥存在甲减症状或体征者；⑦1型糖尿病患者；⑧患有其他自身免疫疾病者；⑨有头颈部放射治疗史者；⑩不孕；⑪30岁以上；⑫有流产、早产史；⑬肥胖等应行TSH检查以除外甲状腺功能减退。

血清TSH和FT ₄是诊断甲减两个重要指标。临床甲减：TSH大于妊娠期参考值上限，FT ₄小于妊娠期参考值下限，结合症状可诊断。亚临床甲减：TSH大于妊娠期参考值的上限，FT ₄正常；单纯低T ₄血症（isolated hypothyroxinemia）：TSH正常，仅FT ₄降低。

需要注意的是，诊断妊娠期甲状腺功能异常，本单位或者本地区需要建立妊娠早、中和晚期特异的血清甲状腺功能指标参考值，不能根据非孕人群参考值诊断妊娠期甲状腺功能异常。

治疗目的是将血清TSH和甲状腺激素水平恢复到正常范围，降低围产期不良结局的发生率，常需与内科医师共同管理。主要治疗药物为左甲状腺素（L-T ₄）。

1.孕前处理 既往患有甲减或亚临床甲减的育龄妇女计划妊娠，调整L-T ₄剂量，使TSH在正常范围、最好TSH＜2.5mIU/L。

2.临床甲减妊娠期处理 妊娠期母体与胎儿对甲状腺激素的需求量从妊娠第6周开始增加，直到孕20周达到平衡状态。所以，妊娠期间L-T ₄用量较非孕期增加30%～50%，于妊娠1～20周，应每4周监测1次甲功，妊娠26～32周至少监测1次，根据甲功调整用药量，使TSH值于妊娠早期、中期、晚期分别控制在0.1～2.5mIU/L、0.2～3.0mIU/L、0.3～3.0mIU/L。

3.亚临床甲减妊娠期处理 对单纯亚临床甲减孕妇是否需要治疗，目前尚无统一意见。2017年美国甲状腺协会推荐如下：①对以下人群推荐使用左甲状腺素：亚临床甲减合并TPOAb阳性；TPOAb阴性，TSH＞10mIU/L。②对以下人群或许可以考虑使用左甲状腺素：TPOAb阳性，TSH小于妊娠期特异参考范围上限，但大于2.5mIU/L；TPOAb阴性，TSH大于妊娠期特异参考范围上限，但＜10mIU/L。③对以下人群不推荐使用左甲状腺素：TPOAb阴性，TSH正常（TSH在妊娠期特异参考范围内，或者无参考范围时，＜4mIU/L）。治疗方法及检测频度与甲减相同。

4.对单纯低T ₄血症患者目前不推荐L-T ₄治疗。

5.分娩后，L-T ₄应减至孕前的剂量，产后6周需要再进行甲状腺功能检测。

6.除上述治疗外，孕期应加强营养指导，监测胎儿生长发育情况；加强孕期和分娩期胎儿的监护，及时发现胎儿窘迫；除外其他产科因素应鼓励阴道试产，注意预防产后出血及产褥感染。

7.新生儿监护 新生儿出生后应查甲状腺功能，孕妇血中TRAb和TPOAb均可通过胎盘，导致胎儿甲减，影响胎儿发育。大多数甲减患儿症状轻微，T ₄及TSH的测定是目前筛选检查甲减的主要方法。当出现T ₄降低、TSH升高时，则可确诊为新生儿甲减。一过性新生儿甲减治疗一般需维持2～3年。

甲状腺功能减退症的诊断主要依靠血清甲状腺功能检查，血清TSH和FT ₄是诊断甲减两个重要指标。TSH升高和FT ₄降低，为临床甲减；TSH升高而FT ₄正常，为亚临床甲减；TSH正常，仅FT ₄降低，为单纯低T ₄血症。临床治疗目的是将血清TSH和甲状腺激素水平恢复到正常范围。临床甲减；TSH＞10mIU/L（不管FT ₄的高低或TPOAb是否阳性）、亚临床甲减合并TPOAb阳性都应进行治疗，治疗药物为左甲状腺素。

1.妊娠合并甲减的诊断。

2.妊娠合并甲减的治疗原则。