学习目标

掌握　妊娠合并病毒性肝炎的分型和母婴垂直传播特点。

熟悉　妊娠与病毒性肝炎的相互影响。

了解　妊娠合并肝炎的诊断、鉴别诊断及处理；病毒性肝炎的预防。

病毒性肝炎是由多种病毒引起的以肝脏病变为主的传染性疾病，致病病毒包括甲型肝炎病毒（HAV）、乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、丁型肝炎病毒（HDV）及戊型肝炎病毒（HEV）5种。除乙型肝炎病毒为DNA病毒外，其余均为RNA病毒。近年来，又发现庚型肝炎病毒和输血传播病毒，但这两种病毒的致病性尚未明确。妊娠合并病毒性肝炎的发病率约为0.8%～17.8%，我国是乙型肝炎的高发国家，妊娠合并重型肝炎仍然是我国孕产妇死亡的主要原因之一。

为适应妊娠生理的需要，妊娠期肝脏的结构、功能均发生变化。如：①妊娠期基础代谢率高，营养物质消耗增多，肝内糖原储备降低；②妊娠期大量雌激素在肝内灭活，妨碍肝脏对脂肪的转运和胆汁的排泄；③胎儿代谢产物需经母体肝脏代谢解毒；④妊娠早期食欲降低，体内营养物质相对不足，如蛋白质相对缺乏，使肝脏抗病能力下降；⑤分娩时体力消耗、缺氧、酸性代谢产物增多及产后出血等因素，加重肝脏负担。妊娠本身并不增加对肝炎病毒的易感性，但由于上述因素的影响，可使得妊娠合并病毒性肝炎病情加重，而妊娠并发症引起的肝损害，亦易与病毒性肝炎相混淆，增加诊治的复杂性和难度。

妊娠早期合并急性病毒性肝炎，可加重早孕反应；妊娠晚期合并病毒性肝炎，可能因肝脏灭活醛固酮的能力下降，使得妊娠期高血压疾病发病率增加；分娩时因凝血因子合成功能下降，容易发生产后出血；妊娠晚期合并肝炎易发展为急性重型肝炎或重症肝炎，重症肝炎发生率及其死亡率均较非妊娠妇女高。

妊娠期感染肝炎病毒，流产、早产、死胎、死产和新生儿死亡的发生率明显增高。肝功能异常的围生儿死亡率高达4.6%。妊娠期患病毒性肝炎，病毒可通过胎盘屏障垂直传播感染胎儿。围生期感染的婴儿，免疫功能尚未完全发育，有相当一部分将转为慢性病毒携带状态，以后容易发展为肝硬化或原发性肝癌。

甲型肝炎病毒经消化道传播，一般不能通过胎盘屏障感染胎儿，垂直传播的可能性极小。但分娩过程中接触母体血液、吸入羊水或受胎粪污染也可使新生儿感染。

主要有3种途径，宫内传播、产时传播及产后传播。母婴传播是我国慢性乙型肝炎病毒感染的主要原因，新生儿或婴幼儿感染HBV后，超过80%将成为慢性HBV感染者。即使乙肝疫苗、乙肝高效价免疫球蛋白联合免疫方案可以显著降低乙肝的母婴传播，但仍有10%～15%的婴儿发生免疫失败，我国每年约有12万～17万儿童因免疫失败成为慢性HBV感染者。故阻断HBV母婴垂直传播、实现新生儿零感染仍然是个严重的挑战。

国外报道HCV在母婴间垂直传播的发生率为4%～7%。当母体血清中检测到较高滴度的HCV-RNA时，才会发生母婴传播。妊娠晚期患丙型肝炎，母婴传播发生率增加，但许多发生宫内感染的新生儿在生后1年内会自然转阴。

HDV为缺陷病毒，需依赖HBV的存在，其感染大多见于HBV感染者，传播途径与HBV相同，经体液、血行或注射途径传播。

报道有母婴传播的病例，传播途径与HAV相似。

己型肝炎病毒主要经血传播；庚型肝炎病毒可发生母婴传播。慢性乙型、丙型肝炎病人容易发生庚型肝炎病毒感染。

妊娠期病毒性肝炎的诊断与非妊娠期相同，但比非妊娠期困难。如发生在妊娠早期，可能因早孕反应而忽视病毒性肝炎的早期检查和诊断；如发生在妊娠晚期，可能因妊娠合并症等其他因素导致的肝功能异常而影响诊断，故不能单纯凭转氨酶的升高作出肝炎的诊断。应根据流行病学详细询问病史，结合临床症状、体征及辅助检查进行综合判断。

有与病毒性肝炎患者密切接触史，或有输注血制品史。

孕妇出现不能用早孕反应或其他原因解释的消化系统症状，如恶心、呕吐、食欲减退、腹胀、肝区疼痛、乏力、畏寒、发热等。部分患者有皮肤黄染、尿色深黄。孕早、中期查体可触及肝脏肿大，并有肝区叩击痛，但孕晚期受增大的子宫影响，肝脏较难被触及，如能触及应考虑有异常。

急性期白细胞常常稍低或正常，淋巴细胞相对增多；慢性肝炎白细胞可减少；重型肝炎白细胞和中性粒细胞百分比可显著升高。

血清ALT、AST升高水平可反映肝细胞损伤程度。如能排除其他原因，在转氨酶显著升高（＞正常10倍以上）、持续时间长时，对肝炎尤其有诊断价值。血清胆红素＞17μmol/L、尿胆红素阳性、凝血酶原时间延长、血清白蛋白下降等，均有助于肝炎的诊断。

检测血清中抗HAV抗体。在疾病的早期出现HAV-IgM抗体，并在几周内消失，HAV-IgG抗体接着出现并可持续数年甚至终身。IgM抗体是急性感染的标志，特异性高。而IgG抗体仅表示曾感染过甲肝病毒，以及对再次感染有免疫力，属保护性抗体。急性感染后病毒会消失，与乙型肝炎和丙型肝炎不同的是，甲型肝炎没有慢性携带状态，也不会引起慢性活动性肝炎或肝硬化。

血清HBsAg阳性是HBV感染的特异性标志，其滴度随病情恢复而下降。血清中抗-HBs抗体（HBsAb）为保护性抗体，阳性见于既往HBV感染或接种疫苗者，表明机体已有免疫力。

血清HBeAg阳性及滴度反映HBV的复制及传染性强弱。仅在HBsAg阳性血清可以检测到，它与病毒DNA多聚酶的形成相平行。相反，相应抗体（抗-HBe抗体）阳性伴HBsAg转阴，常提示HBV复制停止，传染性减低。

为HBV病毒的核心抗原，一般在血清中不能检出，但可在病毒颗粒中检测到。阳性表示HBV在体内复制。患者体内抗核抗体（抗-HBc抗体）主要属IgG类，只要感染过HBV，无论病毒是否被清除，此抗体多为阳性；但在急性感染时，抗核抗体则主要是IgM型，呈高滴度阳性，对HBsAg已转阴的患者，抗-HBc-IgM阳性可确诊为急性乙肝。

主要用于判断慢性HBV感染的病毒复制水平。可用于抗病毒治疗适应证的选择及疗效的判断。

病毒性肝炎除了按病原学分型外，按发病时间可分为5种，包括：急性肝炎、慢性肝炎、重型肝炎、淤胆型肝炎及肝炎后肝硬化。病毒感染（如HBsAg阳性）或急性肝炎病程超过6个月，而目前仍有肝炎症状、体征或肝功能异常者，并排除其他原因，可以诊断为慢性病毒性肝炎。如果肝功能正常，称为肝炎病毒携带。重型肝炎是以大量肝细胞坏死为主要病理特点为表现的一种严重肝脏疾病，可引起肝衰竭甚至危及生命，是导致患者死亡的主要原因之一。

鉴别要点见本章第三节。

鉴别要点见本章第四节。

在妊娠期高血压疾病的基础上发生，除了肝酶升高外，尚有血管内溶血性、血小板减少等特征。终止妊娠后病情可迅速好转。

妊娠早期出现食欲减退、恶心呕吐，严重者可有肝功能轻度异常。经纠正水电解质及酸碱平衡紊乱后，病情好转，肝功能可恢复，无黄疸出现。血清学检测阴性有助于鉴别诊断。

有服用对肝脏有损害的药物史，如氯丙嗪、异丙嗪、苯巴比妥类镇静药、甲巯咪唑、异烟肼、利福平等，停药后多可恢复。

与非妊娠期相同。注意休息，加强营养，补充维生素，高蛋白、足量碳水化合物、低脂肪饮食。积极进行护肝治疗，避免应用可能有肝损害的药物。发生黄疸者应警惕重症肝炎，尽早抗病毒，立即住院，按重症肝炎处理。注意预防感染，产时严格消毒，并应用广谱抗生素，以防感染诱发肝性脑病。

有生育要求的慢性乙型肝炎患者，如有抗病毒治疗适应证，应尽量在孕前应用干扰素（IFN）或核苷类药物（NAs）治疗，以期在孕前6个月完成治疗；治疗期间应采取可靠避孕措施。应用IFN-α治疗的男方患者，应在停药后6个月方可考虑生育；应用NAs抗病毒治疗的男方患者，目前尚无证据表明其对精子的不良影响，可在与患者充分沟通的情况下考虑生育。

轻症急性肝炎，经积极治疗后好转者可继续妊娠。慢性活动性肝炎者妊娠后可加重，对母儿危害较大，应适当治疗后终止妊娠。于抗病毒治疗期间意外妊娠的患者，如应用IFN-α治疗，建议终止妊娠；如应用替诺福韦（TDF）、替比夫定（LdT）或拉米夫定（LAM），在充分沟通、权衡利弊下，可继续治疗和妊娠；但若应用的是恩替卡韦（ETV）或阿德福韦（ADV），在充分沟通、权衡利弊下，需换用替诺福韦（TDF）或替比夫定（LdT）继续治疗，可以继续妊娠。

加强胎儿监护，防治妊娠期高血压疾病。近年有研究提出，妊娠中晚期如果HBVDNA载量＞2×10 ⁶拷贝/ml，在与患者充分沟通、知情同意的基础上，可于妊娠第24周～28周开始给予替诺福韦（TDF）、替比夫定（LdT）或拉米夫定（LAM），可有效减少HBV母婴传播。建议于产后1～3个月停药，停药后可以母乳喂养。

肝功能正常、无并发症的，根据产科情况决定分娩方式。肝功能中度异常、无并发症，保肝治疗后肝功能恢复正常者可经阴道试产；若肝功能持续异常，应充分评估肝功及Child-Pugh分级，适时剖宫产结束分娩；代偿期及失代偿期肝硬化，评估肝功及Child-Pugh分级，建议孕33～35周剖宫产。过期妊娠可增加HBV母婴传播风险，建议避免延期或过期妊娠。分娩前3日每日肌注维生素K ₁ 20～40mg，围分娩期做好产后出血的防治。

注意休息和护肝治疗。应用对肝损害较小的广谱抗生素预防或控制感染，是防止肝炎病情恶化的关键。不宜哺乳者应尽早回奶。回奶禁用雌激素等对肝脏有损害的药物，可选择口服生麦芽或乳房外敷芒硝。

目前肝衰竭的内科治疗尚缺乏特效药物和手段。原则上强调早期诊断、早期治疗，积极控制24小时后迅速终止妊娠。进行病情评估和重症监护治疗。有条件者早期进行人工肝治疗，视病情进展情况进行肝移植前准备。

减少体力消耗，减轻肝脏负担。

凝血功能，血氨及血液生化的监测，动脉血气监测，血乳酸，内毒素，病毒标志物，铜蓝蛋白，自身免疫性肝病相关抗体检测，以及腹部B超、胸片、心电图等相关检查。

高碳水化合物、低脂、适量蛋白饮食，提供35～40kcal/kg的总热量。肝性脑病患者需限制经肠道蛋白摄入。进食不足者，可给予静脉营养补充。

补充白蛋白或新鲜血浆，并酌情补充凝血因子。

加强口腔护理及肠道管理，预防院内感染发生。

我国肝衰竭患者的病因主要是HBV感染，故对病毒性肝炎肝衰竭的病因学治疗，目前主要针对HBV感染。

不论其检测出的HBV-DNA滴度高低，建议立即使用核苷类药物抗病毒治疗，可有效降低HBV-DNA水平，降低肝衰竭病死率。

目前尚无证明病毒特异性治疗有效。

目前对于病毒性肝炎导致的肝衰竭治疗中的应用尚有争议。

促肝细胞生长素和前列腺素E1（PEG1）脂质体等药物，可减少肝细胞坏死，促进肝细胞再生，可酌情使用，但疗效尚需进一步确定。

应用肠道微生态调节剂、乳果糖等可减少肠道细菌易位或降低内毒素血症及肝性脑病的发生，改善肝衰竭患者的预后。

常见的并发症依次是脑水肿、肝性脑病、出血、自发性细菌性腹膜炎、肝肾综合征、电解质紊乱和其他部位的各种感染、肝肺综合征等。

是治疗肝衰竭的有效方法之一，治疗机制基于肝细胞的强大再生能力，通过一个体外的机械、理化和生物装置，清除各种有害物质，补充必需物质，改善内环境，暂时替代肝脏的部分功能，为肝细胞再生及肝功能恢复创造条件或等待机会进行肝移植。

肝移植是治疗中晚期肝衰竭最有效的挽救性治疗手段。但决定肝移植的最佳时机难判断，需考虑多种因素，如存活率、疾病状况、资源应用和生活质量等，较重要的因素是为患者进行肝移植和未进行肝移植的预期存活率。随疾病进展，患者的预期存活率也进行性的降低，而移植过程中的病死率也随着疾病的进展而增加。

预防的方法因病毒类型而异，但总的原则是以切断传播途径为主的综合预防措施。

1.加强围生期保健 重视孕期监护，加强营养，摄取高蛋白、高碳水化合物和高维生素的食物。常规检测血常规、肝功能、肝炎病毒血清学检测及肝胆脾超声，并定期复查。

2.甲型肝炎的预防 有甲型肝炎密切接触史的孕妇，接触后7日内肌注丙种球蛋白2～3ml。

3.乙型肝炎的预防 若性伴侣为HBsAg阳性，应接种乙型肝炎疫苗或采用安全套预防；HBsAg阳性的妊娠晚期孕妇使用乙肝免疫球蛋白（hepatitis B immunoglobulin，HBIG）后不能降低HBV病毒载量，且新生儿体内并无HBsAb，并不能减少母婴传播。HBsAg和HBeAg阳性孕妇分娩时，应严格施行消毒隔离制度，防止产伤及新生儿损伤、羊水吸入等，以减少垂直传播。但剖宫产分娩并不能降低HBV的母婴传播率。新生儿接种乙型肝炎疫苗是预防HBV感染的最有效方法。乙型肝炎疫苗全程需接种3针，按照0、1和6个月程序。新生儿接种第一针要求在出生后24小时内，越早越好。

HBIG和乙肝疫苗联合免疫效果优于单独疫苗。对HBsAg阳性母亲所生新生儿，应在出生后24小时内尽早（最好12小时内）注射HBIG，剂量应≥100IU～200IU。同时在不同部位接种10μg重组酵母乙型肝炎疫苗，然后在1个月和6个月分别接种第2和第3针疫苗，可显著提高阻断母婴传播的效果。新生儿在出生后12小时内注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg阳性母亲的哺乳。对新生儿时期未接种乙型肝炎疫苗的儿童应进行补种。

4.HBV-DNA水平是影响HBV母婴传播的主要危险因素。对这部分病毒载量高（＞10 ⁶拷贝/ml）的孕妇，在妊娠中晚期应用抗病毒药物，可使孕妇产前血清HBV DNA水平下降，提高新生儿的母婴阻断成功率。

5.丙型肝炎的预防 尚无特殊的免疫方法。减少医源性感染是预防丙型肝炎的重要环节。保护易感人群可用丙种球蛋白对人群进行被动免疫。对抗HCV抗体阳性母亲的婴儿，在1岁前注射免疫球蛋白仍可对婴儿起保护作用。

妊娠合并肝炎在中国较为常见，以乙型病毒性肝炎为多。母婴传播是乙型病毒性肝炎的重要传播途径。妊娠合并重型肝炎是我国孕产妇死亡的主要原因之一，尽早识别、合理产科处理是救治成功的一个重要因素。新生儿注射乙型肝炎免疫球蛋白和接种乙型肝炎疫苗可有效阻断其母婴传播。

1.妊娠期肝功能异常的鉴别诊断。

2.预防母婴乙型肝炎垂直传播的主要措施。

3.妊娠合并病毒性肝炎的产科处理有哪些。