学习目标

掌握　前置胎盘临床分型、临床表现和诊断。前置胎盘的治疗。

熟悉　前置胎盘的病因和高危因素。

【临床病例5-3】

妊娠28周以后，胎盘附着于子宫下段，胎盘下缘甚至达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，称为前置胎盘（placenta previa）。前置胎盘是妊娠晚期出血最常见的原因，且易并发产后出血，严重威胁母儿生命安全，其发生率国内约为0.24%～1.57%，国外报道为0.3%～0.5%。

前置胎盘发病原因尚不清楚，可能与下列因素有关：

刮宫、剖宫产史、子宫肌瘤剥除史、高龄、辅助生殖技术等是前置胎盘的高危因素。子宫内膜炎和子宫内膜损伤，使子宫蜕膜发育不良，孕卵植入后血液供应不足，刺激胎盘不断扩大面积，形成前置胎盘。

当受精卵到达子宫腔时，因其滋养层发育延迟尚未具有着床能力，继续向下游走而着床于子宫下段。

双胎妊娠和红细胞增多症引起胎盘面积扩大、副胎盘等均可延伸至子宫下段，形成前置胎盘。

根据胎盘下缘与宫颈内口的不同关系，将前置胎盘分为4种类型：完全性前置胎盘、部分性前置胎盘、边缘性前置胎盘和低置胎盘（图5-3）。

又称中央性前置胎盘（central placenta praevia），胎盘组织完全覆盖宫颈内口。

胎盘组织覆盖部分宫颈内口。

胎盘附着于子宫下段、边缘达到宫颈内口但未超越。

胎盘附着于子宫下段，胎盘边缘距宫颈内口小于2cm。

上述分类反映了病情的轻重，对制订治疗方案至关重要。由于宫颈管消失、宫口扩张等原因，胎盘边缘与宫颈内口的关系可随孕周和产程的不同时期而改变。目前临床上以处理前最后一次检查结果来确定其分类。

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妊娠晚期或临产后发生的无诱因、无痛性、反复发作的阴道流血是前置胎盘的典型症状。阴道流血是由于妊娠晚期或临产后，随着宫颈管展平、扩张，子宫下段逐渐伸展，附着在子宫下段及宫颈内口上的胎盘不能相应地随之扩展，胎盘前置部分与其附着处之间发生错位、分离，血窦破裂出血。前置胎盘出血前无明显诱因，初次出血量一般不多，剥离处血液凝固可暂时止血。随着子宫下段继续伸展，剥离部分逐渐扩大，故可多次反复出血，出血量多少不一，间隔时间愈来愈短。前置胎盘发生出血的时间早晚、长短，出血量的多少、间隔时间、发作的次数与其类型有关。完全性前置胎盘初次出血时间早且出血量多，妊娠28周左右即可有出血，有时一次大出血便可导致病人休克，危及母儿生命；低置胎盘出血较迟，多在妊娠晚期或临产后，出血量也较少。

病人一般情况与出血量、出血速度和持续时间有关，短时间内大量出血者面色苍白、血压下降甚至休克；反复出血者可出现贫血，贫血程度与失血量成正比。

子宫软，无压痛，胎位、胎心音清楚，大小与妊娠周数相符。反复出血或者一次性出血量过多，可引起胎儿窘迫，甚至胎死宫内。由于胎盘附着在子宫下段，影响先露入盆，易并发胎位异常。当前置胎盘附着于子宫前壁时，可在耻骨联合上方听到胎盘杂音。临产时检查见宫缩为阵发性，间歇期子宫完全松弛。

典型症状是妊娠晚期或临产时，发生无诱因、无痛性反复阴道流血。病人一般情况与出血量有关，大量出血呈现面色苍白、脉搏增快微弱、血压下降等休克表现。腹部检查：子宫软，无压痛，大小与妊娠周数相符。

前置胎盘病人禁肛门检查，肛门检查既不能明确诊断，又可能刺激宫缩、扩大胎盘剥离面。检查目的为明确前置胎盘、决定分娩方式。阴道检查虽可获得正确诊断，但有引起致命性大出血的危险，故应严格掌握指征，仅限于决定终止妊娠前进行。检查前必须作好输液、输血及剖腹手术的一切准备。阴道检查方法为：严格消毒外阴后，小心窥视阴道及宫颈，可用示指、中指轻扪宫颈周围阴道穹窿部，感觉子宫下段与胎头间有无较厚的胎盘样组织。一般不作颈管内指诊。若检查时发生大出血，应立即改行剖宫产，低置胎盘病人阴道触及羊膜囊者可考虑立即行人工破膜，以诱发宫缩并促进胎头下降压迫胎盘止血。自采用超声检查后，已很少行阴道检查。

超声检查能较清楚地看到子宫壁、胎头、宫颈和胎盘的位置，并根据胎盘边缘与子宫颈内口的关系可以进一步明确前置胎盘的类型。对于胎盘定位的超声检查有经腹部超声和经阴道超声，经腹部超声诊断前置胎盘的假阳性率达到25%；而经阴道超声诊断前置胎盘准确性更高，假阳性率低于2.5%，所以对于怀疑胎盘位置异常的孕妇均建议进行阴道超声明确诊断。

超声诊断前置胎盘需注意妊娠周数，由于胎盘覆盖宫腔的面积在妊娠中期约为1/2，至妊娠晚期为1/3或1/4，可能是由于子宫下段形成增加了宫颈内口与胎盘边缘之间的距离，原附着在子宫下段的胎盘可随宫体上移而改变为正常位置胎盘。目前许多学者认为，对于妊娠中期超声检查发现胎盘前置者，可称其为胎盘前置状态。

怀疑合并胎盘植入者，可采用MRI，有助于了解胎盘植入子宫肌层的深度及是否侵及膀胱等，对凶险性前置胎盘的诊断更有帮助。

前置胎盘主要应与轻型胎盘早剥、帆状胎盘附着、前置血管破裂、胎盘边缘血窦破裂及宫颈病变相鉴别。

由于前置胎盘附着的子宫下段平滑肌含量低、收缩力差，既不能使附着于此处的胎盘完全剥离，又不能有效收缩压迫血窦而止血，并且对于宫缩剂的反应比较差，故常发生产后出血，且量多、难以控制。

反复多次阴道流血常致产妇贫血、抵抗力下降，且胎盘剥离面距离阴道较近，细菌易经阴道上行侵入胎盘剥离面，发生产褥感染。

部分前置胎盘子宫下段蜕膜发育不良，胎盘绒毛穿透底蜕膜侵入子宫肌层形成植入性胎盘，致胎盘剥离不全而发生产后出血。

早产也是前置胎盘对围产儿最常见的影响，早产儿存活率低，并发症多。

前置胎盘孕妇臀位等胎位异常明显增加。

短时间内急剧、大量失血会导致胎儿窘迫甚至胎死宫内；另外，前置胎盘合并帆状胎盘或血管前置发生率增加，也增加围产儿死亡的风险。

应根据前置胎盘的类型、出血量多少、有无休克、孕周、产次、胎位、胎儿存活情况、是否临产、宫口开大程度等全面考虑，综合做出决定。

适用于阴道流血量不多、全身情况好、妊娠＜34周、胎儿存活而估计胎儿体重＜2000g的病人。在确保母亲安全的前提下，尽可能延长孕周，以提高围生儿存活率。

1.阴道出血期间注意休息、预防感染、减少活动量；适当给予地西泮等镇静剂，保持心态平静；禁止肛门检查和不必要的阴道检查。

2.加强母儿监测，严密观察阴道流血量，监护胎儿宫内情况。

3.纠正孕妇贫血状况，维持正常的血容量，适当输血，使血红蛋白含量在110g/L以上，红细胞比容≥0.30。

4.抑制子宫收缩药物 使用宫缩抑制剂以阻止因宫缩导致的胎盘与子宫肌壁分离错位，常用利托君、硫酸镁等。

5.促胎肺成熟 估计孕妇近日需终止妊娠者，若胎龄＜34周，应促胎肺成熟，常用地塞米松，6mg肌肉注射，每12小时1次，连用2天，有利于减少新生儿呼吸窘迫综合征的发生。

出现大出血甚至休克，为挽救孕妇生命，应果断终止妊娠。无需考虑胎儿情况。在期待治疗过程中，若出现胎儿宫内窘迫等产科指征，胎儿已可存活，可行急诊手术。临产后诊断前置胎盘，出血量较多，估计短时间内不能分娩者，也选择急诊剖宫产终止妊娠。

对于无症状的前置胎盘合并胎盘植入者可于34～35 ⁺⁶周终止妊娠。无症状的完全性前置胎盘，妊娠达36～37 ⁺⁶周可考虑终止妊娠。边缘性前置胎盘满38周可考虑终止妊娠。部分性前置胎盘应根据胎盘遮盖宫颈内口情况适时终止妊娠。

是处理前置胎盘相对安全有效的手段，可短时间内娩出胎儿，减少胎儿创伤，直视下处理产后出血，达到迅速止血的目的，对母儿均相对安全。

前置胎盘剖宫产应重视以下问题：①准备：术前积极纠正贫血，充分备血，做好处理产后出血和抢救新生儿的准备。②切口：应尽量避开胎盘附着部位。不能避免者，快速胎盘打洞取出胎儿。③止血：胎儿娩出后立即子宫肌壁注射宫缩剂，如缩宫素（10～20U）；如出血仍然较多时，可选用麦角新碱、前列腺素如卡前列素氨丁三醇注射液等；如果药物治疗效果不佳，可应用保守性手术治疗方法如子宫动脉结扎、子宫压迫缝合术、宫腔填塞等。经过上述处理，活动性出血无法纠正，应充分向病人及家属沟通并果断行子宫切除术，挽救生命。④前置胎盘剖宫产时，常常会在手术后发生大量阴道流血，故宜密切关注。

适用于边缘性前置胎盘及低置胎盘的病人，出血不多、枕先露、估计短时间内能结束分娩者。其具体方法为先行人工破膜，使先露部下降压迫胎盘前置部位而止血，并可促进子宫收缩加快产程。如破膜后胎先露下降不理想，仍有出血或产程进展不顺利，应立即改行剖宫产术。

胎儿娩出后及早使用宫缩剂；产时产后给予抗生素预防感染。并注意纠正贫血。

在反复出血或阴道流血多，而当地医院无处理条件的情况下，应充分评估母儿情况，建立静脉通道，在输血输液、止血、抑制宫缩的条件下，立即送附近具备治疗条件的医院。

正常胎盘绒毛侵蚀并植入子宫内膜，但不植入子宫肌层。如果各种原因如刮宫、剖宫产等造成子宫内膜受损时，绒毛可附着到子宫肌层，严重的可植入到子宫肌层里甚至穿透肌层，称为胎盘植入。

子宫底蜕膜缺损，绒毛直接和子宫肌层接触；常常需要进行人工剥离胎盘。

绒毛侵入部分子宫肌层，植入部分不能自行剥离。

绒毛侵入子宫肌层并穿透子宫肌壁直达浆膜，常可造成子宫破裂。

如瘢痕子宫、前置胎盘、多次刮宫等，容易发生胎盘粘连或植入。

目前尚无明确生物化学手段来诊断凶险性前置胎盘。

超声检查是产前诊断胎盘粘连或植入的主要手段，如：胎盘后低回声区消失、胎盘内出现“干酪”样无回声区、广泛性或者局灶性胎盘实质内腔隙血流等。

MRI并不优于超声检查，但对于位于子宫后壁的前置胎盘伴胎盘植入，MRI检查具有一定优势，且可用于胎盘植入的辅助诊断。

胎盘植入病情比较凶险，对于出血汹涌并且无法控制的产妇，子宫切除是治疗胎盘植入的主要方法；但对于出血不多的产妇，保守性治疗也是一项有效的方法。

常用药物有MTX，5-FU，米非司酮（RU-486），天花粉及中药等。MTX在临床应用最多，用药方案有1mg/kg单次给药或20mg/d，连续5～7天为一个疗程，根据血β-hCG、彩色多普勒超声下胎盘血流和大小变化，决定是否再次给药。同时应给予加强宫缩及抗感染治疗。

选择性髂内动脉栓塞，可以降低保守治疗过程中出血风险。

前置胎盘是产科常见并发症，是产前和产后出血的主要原因之一。子宫内膜受损或缺陷是前置胎盘主要病因。无痛性、无诱因、反复阴道流血是其主要临床表现，超声是诊断的主要手段。对孕周小、母儿情况稳定的前置胎盘，可进行期待治疗。剖宫产是终止妊娠的主要手段，分娩时重点是预防和治疗产后出血。

1.前置胎盘的分型。

2.前置胎盘对母儿的影响。

3.前置胎盘期待治疗的原则。