尽管CSP的确切病因及发病机制目前尚不明确，但是通过一些临床及病理学研究现已发现许多与其发生密切相关的高危因素。而其具体的发病机制目前也存在较多假说，且其中以剖宫产瘢痕缺陷假说最为广泛接受。

理论上有剖宫产史的妇女再次妊娠时均有发生CSP的可能，但是实际上绝大多数妇女并不会发生CSP。因此，既往剖宫产史仅是CSP的必要条件而非充分条件，CSP的发生还受许多其他因素的影响。在现有的研究中，一些因素已被证实与CSP的发生无关，而另有一些因素则被证实是CSP发生的高危因素。

文献报道CSP的发生距末次剖宫产的时间间隔从3个月至25年不等，发生CSP的风险与距离末次剖宫产的时间无明显相关性。考虑部分患者的剖宫产瘢痕在形成时就已存在瘢痕窦道等发生CSP的充分条件，因此其任何时候再次妊娠均有发生CSP的可能。Rotas MA等报道52%的CSP病例发生在1次剖宫产之后，36%的病例发生在2次剖宫产之后，仅12%的病例发生在3次剖宫产之后。其他大多数研究也都支持剖宫产次数与CSP的发生风险无明显相关性。因为剖宫产瘢痕的愈合情况受个人体质、有无术后感染等许多因素的综合影响，并非剖宫产次数越多，发生剖宫产瘢痕缺陷等的几率也就越高。

总结多数学者的经验分析，目前认为CSP的发生可能与以下因素密切相关：

（1）以臀先露为剖宫产手术指征者再次妊娠时发生CSP的风险增加。有报道称约有31%的CSP发生在臀位剖宫产术后。Maymon R等认为臀位剖宫产多为择期剖宫产，其子宫下段常形成不良，缝合时容易发生错位，因此术后子宫瘢痕部位愈合不良的风险将更高。

（2）刮宫、人工流产、宫腔镜手术以及手取胎盘等操作均有可能导致子宫内膜和（或）肌层的受损，使得再次妊娠时正常子宫体腔不利于受精卵的着床，从而增加CSP的几率。

（3）体外受精-胚胎移植时，移植多个胚胎可能增加胚胎种植于剖宫产瘢痕处的机会。如现已有一些关于体外受精-胚胎移植术后发生正常宫内妊娠合并CSP这种罕见复合性妊娠的报道。

（4）其他如子宫切口缝合方式（单层缝合或双层缝合）、产科合并症（如胎膜早破、前置胎盘或胎盘植入）、术后切口感染等与子宫瘢痕缺陷形成相关的因素也均有可能增加CSP的发生率。

CSP的确切发病机制目前尚不明确，许多学者根据相关研究提出了一些可能的假说。尽管这些假说可以对CSP的发病机制进行一定的解释，但是也都仅能反映某些侧面，更为详尽深入的研究仍是当前亟待解决的重要任务之一。

由于在子宫切除标本中可以观察到CSP的滋养层组织存在于既往剖宫产切口瘢痕处的纤维肌组织间，着床于瘢痕部位的胎盘组织周围没有底蜕膜及子宫肌层组织，仅有一些纤维结缔组织。因此大多数学者认为剖宫产瘢痕缺陷（previous caesarean scar defect，PCSD）是形成CSP的主要原因。

PCSD是指剖宫产瘢痕处的子宫内膜与肌层没有完全愈合，存在窦道或细小裂隙等缺陷。研究发现剖宫产术后3个月利用经阴道超声测量剖宫产瘢痕的大小和厚度可发现半数以上患者瘢痕处的肌层变薄且失去连续性，血流呈“三角聚集征”，从而证实了PCSD的存在（图1-4）。

当再次妊娠时如受精卵着床并种植于存在内膜缺陷的剖宫产瘢痕处，其底蜕膜缺失或蜕膜化不足，滋养细胞可直接侵入肌层，甚至穿透肌壁，从而形成内生型CSP（Vial-Ⅰ型）。而如当受精卵通过窦道等直接侵入剖宫产瘢痕处肌层内种植，则可形成外生型CSP（Vial-Ⅱ型）。

更深入的研究发现，剖宫产瘢痕形成的过程包括血管生成、成纤维细胞增殖与迁移、细胞外基质的积聚和纤维组织的重建等多个环节。各个环节又受多种生长因子与细胞因子，如转化生长因子β（transforming growth factor β，TGF-β）及结缔组织生长因子（connective tissue growth factor，CTGF）等的调控及影响。其中人类的TGF-β可以分为TGF-β1、TGF-β2及TGF-β3三个亚型，β1亚型可促进瘢痕增生，而β3亚型具有抑制β1亚型的作用。因此增加β1亚型的表达，抑制β3亚型的表达，提高β1/β3比值能够促进伤口的愈合和功能重建，但易导致瘢痕增生。有研究通过对剖宫产瘢痕组织内局部生长因子和细胞因子等的研究发现，剖宫产术后不同时期发生CSP的可能机制并不一致。在既往1～5年内（较长时间内）有1次剖宫产史的病例中，剖宫产瘢痕缺陷形成的主要原因是TGF-β1表达增加，而TGF-β3表达降低，β1/β3比值增加。剖宫产瘢痕处脆弱的瘢痕组织难以耐受子宫周期性的收缩与舒张，从而产生了裂隙，为受精卵的植入提供了通道。而在剖宫产术后短期内发生CSP的机制可能是CTGF及TGF-β3表达的增加，TGF-β1等表达减少或不表达，从而导致剖宫产切口愈合延迟，留下窦道等。

此外，细胞外基质的重建是肉芽组织转变为瘢痕组织的重要条件，金属蛋白酶通过降解细胞外基质在其中发挥着关键作用。李琼等研究发现，与正常子宫和无并发症的瘢痕子宫相比，CSP的子宫平滑肌组织中基质金属蛋白酶9（matrix metalloproteinase 9，MMP-9）表达增加而基质金属蛋白酶组织抑制物1（tissue inhibitor of matrix metalloproteinase 1，TIMP-1）表达减少。MMP-9/TIMP-1比值的增加将导致切口内胶原降解加强和连接疏松，促进瘢痕纤维化和玻璃样变性，使剖宫产瘢痕发生解剖缺陷形成薄弱区或微小窦道，进而再次妊娠时绒毛组织易侵入从而发生CSP。

憩室是指腔隙样脏器的黏膜向壁层外凸出的局限性扩张或囊样凸出，常见于消化道，子宫因肌层厚，一般不易产生内膜向肌层外凸出，但当肌层受损愈合不良时，可出现腔隙，形成憩室。随着剖宫产率的增高，现关于子宫剖宫产瘢痕憩室的报道也逐渐增多（图1-5）。有学者认为，如受精卵着床种植于剖宫产瘢痕憩室时，由于憩室处子宫肌层薄弱、血供差，滋养细胞可侵入肌层，甚至穿透肌壁，从而形成CSP。尽管此假说可较好地解释大部分向宫腔凸出的内生型CSP（Vial-Ⅰ型），但是仍需进一步研究证实。

滋养细胞植入子宫内膜形成胎盘的过程受许多因素的影响，如血管内皮生长因子的分泌、局部血管的生成和血氧饱和度等。体外研究表明，滋养细胞在低氧饱和度下增生明显，而在高氧饱和度时更倾向于分化。由于剖宫产瘢痕中血管较少，恰能符合滋养细胞增生的低氧饱和度条件，因此其可能成为滋养细胞植入的优化选择部位，从而发生CSP。

此外，由于子宫内膜在受精卵着床前需要进行充分的准备，因此滋养细胞的植入具有严格的时间限制，通常在受精后第5～6天。如当既往剖宫产等有创性操作对子宫内膜的损伤导致了子宫内膜准备不完善、不利于受精卵着床或术后慢性炎症等原因导致受精卵运行异常，错过了最佳着床时间时，滋养细胞可侵入细胞外基质从而形成CSP。

由于剖宫产、刮宫术、人工流产等均可导致瘢痕妊娠，因此子宫内膜损伤与炎症修复在瘢痕妊娠的发生过程中可能也起着重要的作用。如子宫内膜活检能够提高胚泡植入成功率恰可从侧面证实这一观点。剖宫产术后子宫切口的愈合与异物反应可使得局部的慢性炎症持续存在，因此促炎症因子的分泌、炎症细胞的募集、黏附分子的表达使受精卵更倾向种植于剖宫产瘢痕处可能也是CSP的发病机制之一。

此外，有学者认为当子宫瘢痕处浆膜层存在缺损时，受精卵可由输卵管伞端游走至腹腔，继而种植于子宫瘢痕浆膜的缺损处从而植入子宫肌层内形成CSP。而当子宫瘢痕处存在子宫内膜异位病灶时，受精卵也可通过异位的子宫内膜窦道进入子宫肌层而形成CSP。体外受精-胚胎移植中也可能因操作困难，直接将胚胎植入子宫瘢痕处的肌层内。