12　癌症患者的生活质量和姑息治疗

癌症患者QQL的研究历史、定义及内容　　　　　癌症患者QQL研究的内容及临床意义

QOL评估的必要性及其重要性　　　　　　　　　QQL研究展望

“Quality of life”，国内外译法及解释颇多，可译为生活质量、生存质量或生命质量等，本质无多大区别，故简称为QOL或QL。从医学角度来看，QOL是指与健康有关的生活质量(health-related quality of life，HQL)，简称健康的质量。

QOL概念的形成与发展有其深刻的社会历史背景: ①1947年WHO“健康”新概念的提出强调了生活的整体性和健康的多维性;②疾病谱发生改变:目前医疗主要目标由急性传染病逐渐转向慢性病，目前使人们日益感兴趣的问题是治疗方法能否在延长生存期基础上使患者有一个好的QOL;③应重视生命“量”的研究和生命“质”的研究的统一:Torrance认为人的寿命由两部分组成——生命的“量”和生命的“质”;④医学模式由生物医学模式逐渐向生物-心理-社会医学模式转变，QOL正是顺应这种转变而产生的一类新的健康指标。

关于社会心理因素与恶性肿瘤关系的研究可追溯到19世纪，一百多年来，大量研究表明，社会心理因素可通过大脑的认识、评价，再经过一定的生理中介机制——自主神经系统、内分泌系统和免疫系统，从而在癌症的发生、发展及转归中发挥不可忽视的作用。1992年10月在法国召开第一届世界社会心理肿瘤学(International Psychooncology Society，IPOS)大会，确定该学科的主要研究方向是:①研究癌症患者及其亲属在疾病全过程中情绪的变化;②研究心理的、社会的乃至行为的因素对癌症发生和死亡率的影响。

癌症患者QOL的研究历史、定义及内容

临床肿瘤QOL研究可追溯到19世纪40年代由Karnofsky等提出的行为状态评分(KPS)，但这不能算是真正的QOL评定。现代QOL研究始于1976年Priestman等人。1985年美国食品和药品管理局(FDA)决定新药评价既要有提高生存时间又要有改善生存质量的资料，1989年美国将QOL测定作为肿瘤临床试验和慢性病治疗效果的评价方法。国际生活质量研究协会(ISOQOL)于1994年成立，并拥有自己的学术期刊“生活质量研究”，多次举办以癌症与生活质量为主题的国际性会议，出版了多部有关专著。因此可以预计，QOL评价将成为肿瘤临床研究终点(end point)之一。

QOL定义及内容，常常难以准确界定。我们可以给QOL下一个概念性定义，即QOL主要包括躯体方面、心理方面、社会人际关系(包括职业)和精神方面的健康和满意。关于QOL操作性定义，一般而言，QOL就是人对其身心健康与生活环境总的满意度，也就是在某一特定时点(time point)上个人期望与目前处境之间的差距。具体在临床上，是指一个患者将他(她)目前的健康状况与他(她)认为理想的健康状况进行比较后所得出的评价。必须明确指出，在临床试验中，QOL并不反映患者的幸福感、满意度以及生活水平等，而是着重考虑治疗对患者不同生活方面的正负影响。化疗学家Schipper认为，癌症患者QOL一般包括:①躯体功能;②情绪或心理功能;③社会职能;④疾病本身及其治疗引起的症状和体征。对于癌症患者治疗效果的评价指标，有学者根据评价方法、能否以数量化指标来表示而做以下分类(表12-1):

简言之，QOL是一个多维的、主观的、动态的概念。

QOL评估的必要性及其重要性

MePeek等在一篇有关肿瘤外科治疗研究的综述中发现，几乎所有研究仅仅报告复发率、死亡率、生存期等所谓的客观指标(即硬指标)，而缺乏QOL这个主观指标(即软指标)。临床医师不愿做QOL研究原因有:①怀疑QOL研究可行性;②怀疑QOL研究实际价值;③临床医师不熟悉QOL研究方法及工具;④缺乏基本的辩证观点，即他们往往注意根治性治疗而忽视姑息性治疗。

近年来，生活质量研究日益受到人们的广泛关注。1992年，有1000多篇医学文献涉及HQL，其中约300篇涉及肿瘤领域的HQL;而10年前，有关文献数分别为190篇和40篇;若照此速度发展下去，预计到2010年有关肿瘤领域QOL的文献将超过3000篇。

在日本，QOL研究及晚期癌症患者综合治疗的研究都曾列入厚生省资助的癌症研究课题。美国东部肿瘤协作组(ECOG)于1991年成立了癌症控制与健康委员会，下设生活质量分委会(Quality of Life Subcommittee)，以促进QOL研究在癌症临床试验中的应用。1993年，欧洲癌症研究与治疗组织(EORTC)总部资料中心下设卫生经济小组及QOL研究小组，旨在促使临床医师、卫生经济学家及其他卫生专业人员之间建立密切合作关系，以促进对各种抗癌治疗措施的微观经济评估及对癌症临床试验结果进行全面评估，在癌症治疗过程中提高临床医师对患者QOL问题的注意力。

David Osoba列举HQL资料的用途:

(1)在临床试验上:

①在生物学效果相似的两种治疗方法中进行疗法选择;②对进入临床试验的患者进行选择和分层;③确定患者的益处及兴趣爱好;④将生命的量、质结合起来，以便更好地评估治疗效果(如调整生命(质量年QALY;无症状毒性生存时间Q-TWiST))。

(2)在临床实践中:

①进行临床决策;②卫生工作人员的教育;③教育患者。

(3)在基础研究上:

①解决方法学问题;②对临床实际问题进行评估。

癌症患者QOL研究的内容及临床意义

一般地，癌患者QOL评价内容主要包括:①身体状态评价(PS)，包括KPS、WHO行为状态评分;②QOL各要素(尤其心理、社会状况)的单独评价，如简明心境状态量表(POMS)等;③QOL的综合评价:癌症患者生活功能指标(FLIC)、生活质量指标(QLI)等;④与治疗相关症状的评价:WHO毒副作用分级标准及乳腺癌化疗问卷(BCQ)等。

QOL研究在肿瘤临床研究中有三大作用:①评价癌症患者及其癌症疼痛的治疗效果，进行疗法的选择;②有利于抗癌药物、镇痛剂、止吐药物等的筛选及评价;③有助于了解癌症患者治疗后的远期生存状态。

(一)QOL研究在肿瘤临床上的应用

1.QOL研究在肿瘤化学生物治疗中的应用

将QOL引入医学界是从肿瘤治疗领域最先开始的，其中，癌症化疗、尤其是进展期癌症化疗时QOL评价问题具有重要意义。化疗对QOL有两重作用，一是通过治疗作用使QOL提高，二是由于副作用使QOL降低。因此对化疗的评价，应从其对QOL正反两方面的影响和平衡上着手。以往，化疗疗效主要根据一些数量指标由医生来判断，现在人们逐渐认识到，也应从患者方面来评价化疗效果。仁井合久畅等认为，在化学疗法中进行QOL评价的意义在于:①有助于选择合适的治疗方法。②选择合适的诊疗和护理指标。化学治疗的缺点是:化疗毒副作用甚至化疗相关死亡，治疗时间长及费用昂贵等。如果这些弊端能够得到较好的处理，就能够提高患者接受化疗的顺应性并进而提高患者的QOL。③推断预后:QOL可作为患者预后因素之一。

第五次世界肺癌会议正式提出了患者QOL评估的重要意义，标志着肺癌的临床研究又迈出新的一步。Bleehen等观察了497例小细胞肺癌患者的化疗效果后指出，没有明确证据表明超过最初6个疗程的化疗能延长患者的生存期，相反维持治疗增加了药物毒性作用，降低了患者的QOL，尤其在晚期转移性肺癌中持续化疗对生存期的有益影响更为有限，从QOL的角度来看，维持治疗的价值有待进一步评价。

Glimelius B等通过评估接受化疗的晚期大肠癌患者的生活的“量”及“质”，发现联合化疗组(5-FU+MTX+ CFR)要优于单药组。Goldhirsch利用无症状生存时间(time without symptoms)来评价Ⅱ期乳腺癌患者术后辅助治疗时的生活质量，他认为，化学内分泌治疗要比内分泌治疗组及未治疗组要好得多。Bullinger M等评估肾癌患者应用/不用干扰素α-2a进行辅助治疗时的QOL。

利用治疗的毒性来评价患者生活质量的做法既不可靠也不公平，不仅因为毒性和生活质量并不总是平行发展，而且因为治疗毒性通常由医护人员评定，而生活质量则由患者自己评估，Princess Margaret医院研究人员发现，晚期乳腺癌患者接受充分剂量的CMF方案与小剂量CMF方案相比，前者毒性反应、有效率及生活质量均高于后者。另一例子是，与间断化疗相比较，接受延续化疗的晚期乳腺癌患者可获得更好的缓解率、更高的生活质量(与人们预期结果相反)及可能好的生存期。

QOL在癌症化学疗法评价中的应用一览表见表12-2。

2.QOL研究在肿瘤中医药治疗上的应用

公元前3世纪的《黄帝内经》已初步将医学研究的对象和疾病产生的原因与心理与社会因素联系在一起。祖国医学在对待疾病时，不仅考虑患者发病的个体，而且还从其所处的环境、人际关系等方面探究起因，祖国医学的这种整体观及辨证论治观，比较接近于生物心理社会这一医学模式，它体现了心身合治。

在我国，中医药在肿瘤治疗中也占有重要地位，主要表现在:①作为综合治疗的一部分，提高手术、放疗、化疗及生物治疗的疗效，减轻其不良反应，促进康复，延长生存期及提高QOL;②对于不适应手术、放化疗的患者或终末期患者，中医药作为主要治疗方法，其目的是尽可能控制肿瘤、减轻症状，在一定程度上改善生存期及QOL。总之，QOL既是肿瘤中医药治疗的主要目标之一，也是评价其治疗的重要指标之一。

3.QOL研究在肿瘤综合治疗上的应用

有助于疗法的选择(医疗决策的制定):目前癌症根治疗法的基本方针就是综合治疗，发挥各自的优点，相互取长补短。综合治疗的最终目标是生存期的延长及生活质量的提高。

在医疗行为中，医生及患者本人均须就患者所需进行的各种诊疗措施作出必要的建议及反应，医疗决策制定(medical decision making)的基本原则是尽可能维持患者最好的QOL。在肿瘤领域，有作者建议治疗方法的选择基于以下四种考虑，而每一种考虑的相对重要性是由治疗的不同目的来确定的:①首先必须考虑到医疗问题，包括疾病的本质、可能的治疗方式及其结果;②必须考虑到在疾病治疗过程中短期及长期的QOL问题;③应考虑患者的爱好及选择;④最后，还应考虑到其他因素，如治疗费用、家庭愿望、社会影响等等。从医生角度而言，患者QOL资料影响医生对治疗方案的提出、执行、取消及中止。

Orazio Caffo等测评了局部浸润性膀胱癌患者接受膀胱切除合并尿路造口术或接受保守治疗(放疗+/－化疗)时的生活质量，结果表明后者QOL好于前者。Herskovic认为，食管癌的预后极差，而综合治疗不但提高了生存率，并且改善了QOL，化放疗无疑应成为食管癌的辅助治疗新模式。Vicini等报告，对于早期乳腺癌患者，保守手术加全乳放疗后低剂量组织间照射可以达到电子束或X线同样的局部控制率，并能长期保持乳腺自然形态的效果。

4.QOL研究在恶性肿瘤骨髓移植治疗上的应用

高剂量化疗(HDC)合并自体骨髓移植(ABMT)是临床肿瘤领域中最有争议的一个课题。近10年间(1984—1994 年)，共有130多篇论文涉及BMT成年癌症患者的QOL，如果考虑到BMT相关死亡率、复发率以及并发症的话，BMT可能仅适合某些恶性肿瘤患者。QOL研究大多集中在BMT恢复阶段后期，且多为回顾性研究，研究结果表明:尽管大多数患者在BMT后一年内躯体功能状况(体力、性、工作问题)明显恢复，但仍有近40%的患者需经过几年后才得以康复。BMT存活者的精神异常和社会心理问题(如抑郁、焦虑)要比对照组或正常普通人要多，25%～33%的BMT患者主诉BMT后有中、重度社会心理问题。由于BMT是一个多学科互相协作的医疗过程，由于医师精心选择的化疗方案的远期毒副作用在BMT后10年才有可能出现，因此，我们应鼓励QOL前瞻性研究，尤其应鼓励较长随访时间的前瞻性研究，并以此来指导我们的医疗决策，使患者做到名副其实的认知同意(informed consent)。

5.疼痛与QOL研究

疼痛是癌症患者尤其是中晚期癌症患者的主要且重要症状之一，疼痛对机体的躯体方面(包括躯体感觉及躯体功能)、精神心理方面、社会人际关系方面均可能产生不同程度的影响，从而全面影响患者的生活质量。作者研究提示，疼痛对患者躯体方面影响最大，其他依次为精神心理方面、社会人际关系方面。患者躯体方面是构成患者QOL的主要内容。

应用WHO大力倡导的三阶梯疗法为主要内容的药物止痛在癌症患者疼痛综合治疗中占重要地位，可使85%～90%的癌痛获得满意缓解。但由于镇痛剂有相当的毒副作用，它们对QOL的影响正如化疗药物对QOL的影响一样具有双重作用。因此，一般地，满意的疼痛控制可改善患者QOL，但有时却并不能改善QOL、甚至有可能降低QOL。

疼痛是影响患者生活质量的重要因素。双膦酸盐主要通过纠正高钙血症，有效缓解骨痛，进而减少止痛药需求及姑息放疗止痛次数，减少骨转移并发症(骨折等)来提高患者的生活质量。

6.QOL在肿瘤姑息性治疗、肿瘤康复及护理上的应用

QOL研究在以疼痛及其他症状控制为主要内容的姑息性治疗中也起着十分重要的作用。目前，大多数癌症患者最终要实施姑息治疗，此时追求好的生活质量就成为其最高准则，这也是姑息治疗和终末期治疗的最终目的。对于姑息化疗患者，QOL比生存期更重要的观点将被更多的人所接受。Smith SL认为，包括锻炼在内的护理措施可改善患者QOL的许多方面，或者通过影响QOL某方面，从而对QOL其他方面造成多米诺效应，进而全面改善患者的QOL，因此，肿瘤专业护士应督促患者进行身体锻炼以提高其QOL。正如Arrigo C所言，QOL评定有助于帮助护士改进护理计划、使之个体化，因而很可能最终为护士评价患者的需求、制定护理计划及评价护理干预效果提供一个有效及可靠的评估工具。

QOL研究还广泛应用于肿瘤康复过程中。康复肿瘤学(rehabilitation oncology)属于临床肿瘤学，主要对象是那些肿瘤控制、预后好、能长期生存的患者，也适用于那些肿瘤未控、生存短暂的患者。其定义是把疾病及其治疗带来的生理、心理、社会或人生观的损伤降低至最小限度。它包括预防及康复(如生理、心理、性及人生观的康复)。它们之间的关系如图12-1所示。

7.QOL研究在医疗资源分配及卫生政策制定中的应用

到目前为止，研究人员已成功地将QOL研究纳入到卫生政策制定过程中。如何权衡各种治疗手段(维持/巩固治疗)的利弊(risk/benefit)与评估治疗的成本/效果(cost/effectiveness)，是目前包括癌症在内慢性疾病患者的生活质量研究的一个重要课题。Krahn MD等认为，通过对医疗费用效益的分析，为老年男性常见肿瘤——前列腺癌早期常规普查必要性的质疑及否定提供了重要的证据。而Modia报道，美国癌症学会(ACS)支持对50岁以上人群进行大肠癌筛查，因为筛查工作的突出成绩说明此项工作是合乎经济效益的。

大多数患者愿意在家中去世并且认为家庭护理便宜省钱，但是这种护理形式也需要医护人员的参与，而且会增加社区工作人员、患者家属的工作负担、精力及费用，因此，家庭护理总费用并不比患者住院费用低。长程、大剂量、高花费的放化疗并不一定比短程、低费用放化疗取得更好疗效。

(二)QOL的应用意义

目前已越来越注意将QOL纳入新药临床试验，其作用有三:①当新药效果并不优于母药时，进行QOL评价有助于发现新的作用，从而促进新药上市;②进行QOL评价可纠正研究者部分错觉，有时研究者认为某些因素对QOL有影响，而实际上这些因素可能对患者并不重要;③QOL评定尚可检出研究者未预料到的有利作用或毒性。

临床研究表明，甲羟孕酮类药物通过以下途径能够全面改善癌症患者QOL:①单用或联合应用治疗与激素有关的恶性肿瘤;②通过增进食欲、改善活动能力、增强体质等改善患者恶病质状态;③改善患者疼痛症状，其作用不依赖于抗癌效果，非激素敏感性肿瘤骨转移疼痛的缓解率可达43%;④与放化疗合用时对骨髓的保护作用。

Advani SH等报告，使用昂丹司琼能有效改善及控制恶心呕吐，减少患者退出接受化疗计划的人数，并能改善其QOL。Ahmedzai报道吗啡片剂与芬太尼透皮贴剂(多瑞吉)的止痛效果无显著性差异，但由于多瑞吉是一种安全、有效、长效、使用方便的非侵袭性给药方法，可使患者获得更好的QOL。因此，有作者建议多瑞吉作为WHO癌痛治疗阶梯中第三阶梯——强阿片类药物的另一新的给药途径，在许多合适的患者中可以代替强阿片作为一线药物。

QOL研究展望

目前QOL研究主要集中在乳腺癌，其次是肺癌、结肠癌及前列腺癌等常见肿瘤领域。今后努力的方向是扩宽研究领域，如扩大到非常见肿瘤(如血液系统恶性肿瘤)以及某些毒性很大且疗效不太满意的实验性治疗(如实体瘤的骨髓移植)方面。

1989年6月在加拿大召开的一次国际研讨会曾深入讨论了有关QOL的一些基本问题:①以QOL作为疗效评价指标时，其含义是什么?②生活的哪些方面应包含在QOL测定范围内?③测定项目分类的基础是什么?④如何判断一种量表的有效性?⑤怎样根据测定结果作出QOL升降的结论?仁井合久畅等则认为，以下内容也是我们将来探讨的方向:①什么样的健康状况(理想的或发病前的健康状况)是最好的QOL?②构成QOL的因素有几个?应如何综合考虑及评价?③主观因素应如何客观评价?④医学指标应怎样合理地纳入QOL中去?

Aaronson总结了未来QOL研究的重点:

(1)QOL概念化:

未来QOL研究必须建立在许多不同的QOL概念模型上，这些模型既要考虑患者方面、也要考虑医疗和心理上的干预。

(2)强调QOL评估及应用:

①QOL评估须注意阶级、文化背景的不同;②应鼓励把QOL评估作为临床试验的标准组成部分;③把QOL评估引入一级、二级预防及卫生政策的制定之中。

(3)QOL研究的设计及实施:

最主要的是把QOL一般评估法加以修改及标准化以应用于广大癌症患者。

(4)传播有关的知识及技术:

目前，QOL测定已广泛应用于:①心脑血管疾病、癌症、艾滋病、骨髓移植、其他慢性病的临床试验的疗效评价;②人群和患者的健康状况评价;③预防保健措施的效果评价;④资源分配、计划和决策的制定其中。但大多数QOL研究仍集中在癌症领域。QOL评估作为一终结评估方法(end stage measure)是所有有关疾病结局指标(endpoint variable)中最敏感和最有力的指标。由于许多原因使得QOL评定不如生存分析和反应率等传统指标那样易被重复，但我们相信，随着QOL测定方法的改进和完善，它在包括癌症在内的许多医疗卫生领域如临床医学、康复医学、基础医学、预防医学及卫生事业管理等都会有更深入的应用。2010年Jennifer S在《新英格兰医学》杂志上发表了一篇重要原著论文，与传统的标准治疗相比，针对转移性非小细胞肺癌患者的早期姑息治疗可以改善QOL、改善患者抑郁情绪及显著延长中位生存期(分别为8.9个月与11.6个月，P值为0.02)。

(罗健　罗扬)

参考文献

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