10 造血生长因子与自体造血干细胞移植在肿瘤化疗中的应用
造血生长因子 自体造血干细胞移植
造血生长因子
众多细胞因子特异性地调控着造血发生，作用于造血系统早期的细胞，使它们发育为成熟的、具有功能的细胞。这些因子的分离、纯化和克隆导致了一类新的治疗药物的诞生，这就是造血生长因子(hematopoiesis growth factor，HGF)。由于HGF在肿瘤化放疗和外周血干细胞移植中的广泛应用，使患者的治疗更安全、更有效。
(一)重组人粒细胞集落刺激因子
目前临床应用的重组人粒细胞集落刺激因子(recombinant human granulocyte colony-stimulating factor，rhGCSF)有两种，一种是大肠杆菌表达的非格司亭(filgrastim)，原研发企业为美国 Amgen公司，商品名惠尔血(GRAN)，目前已被70多个国家批准用于治疗肿瘤化放疗导致的中性粒细胞减少症、骨髓移植后的造血功能抑制、严重的慢性粒细胞减少症、急性白血病、再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征和外周血干细胞动员。另一种是中华仓鼠卵巢细胞表达的，日本仲外制药株式会社生产的来格司亭(雷诺格拉斯蒂姆，lenograstim)，商品名格拉诺赛特(granocyte)，是糖基化的rhG-CSF，与生理状态下GCSF的结构完全相同，适应证与惠尔血相同。我国制药公司生产的rhG-CSF在20世纪90年代相继上市，都是由大肠杆菌表达的。由于rhG-CSF的应用，有效地预防和治疗了化疗导致的中性粒细胞减少症，减轻了化疗后粒细胞减少的严重程度，缩短了化疗后粒细胞减少的持续时间，使粒细胞减少得以快速恢复，使化疗可以按计划如期进行，降低了由于粒细胞减少引起的感染等并发症的发生几率，从而提高了化疗的安全性，使患者可以接受足量化疗。
rhG-CSF可以使造血干细胞移植后粒系造血功能的重建速度明显加快。在rhG-CSF支持下，如果能够回输足够高质量的造血干细胞，移植后两周内中性粒细胞可以恢复到0.5×109/L以上。由于rhG-CSF的应用，使得自体或异基因外周血干细胞的动员采集变得安全、高效，造血干细胞的来源由骨髓变成了外周血，移植变得更安全，更有效。现在外周血干细胞移植已经得到广泛开展，大大地提高了某些对化疗敏感肿瘤的治疗效果。
1996年，美国临床肿瘤学会(ASCO)提出了rhG-CSF临床应用的指导原则。此后又多次进行了修订。根据最新的2005年修订的指导原则，rhG-CSF的应用概括起来主要有以下几点:
(1)如果治疗所引起的中性粒细胞减少性发热的发生风险超过20%，应预防性使用rhG-CSF。在一些特殊的情况下，即使中性粒细胞减少性发热的发生风险不超过20%，也应该预防性应用rhG-CSF。这些情况包括患者年龄超过65岁、一般状况较差、既往发生过中性粒细胞减少性发热、接受过大面积放疗、强烈的联合化疗、骨髓受累引起的中性粒细胞减少、营养状况差、有开放性伤口或活动性感染、终末期患者等。
(2)对于前次化疗曾经发生过中性粒细胞减少性发热的患者，既往的处理方法为药物减量或推迟化疗。但目前的一些研究表明，对于某些肿瘤，这样可能会影响疗效，包括总生存率和无病生存率的下降。因此，在这种情况下应预防性给予 rhG-CSF治疗，以保证足量化疗的顺利进行。
(3)仅有中性粒细胞减少而无发热的患者不应常规使用rhG-CSF。
(4)对于接受抗生素治疗的发热和中性粒细胞减少的患者，也不常规联合rhG-CSF。下列情况应考虑联合应用rhG-CSF:中性粒细胞减少的时间可能超过10天、中性粒细胞可能降至0.1×109/L以下、年龄超过65岁、原发疾病未控、合并肺炎、低血压或多器官功能不全、真菌感染或因感染而需住院治疗等。
(5)接受剂量密度化疗的患者应预防性应用rhG-CSF。
(6)建议rhG-CSF用于自体外周血干细胞动员以及移植后促进造血重建。
(7)rhG-CSF在血液病患者中的应用:对于急性白血病的患者，可以在诱导化疗用药结束后的短期内给予rhGCSF预防性治疗。但其对于缩短中性粒细胞减少时间、缩短住院天数以及降低严重感染的发生率的作用不甚显著。对于55岁以上的患者，获益可能会更明显。但没有证据表明可以提高CR、DFS和OS。对于接受强化治疗的急性非淋巴细胞白血病的患者，应给予rhG-CSF预防性应用。骨髓增生异常综合症(myelodysplastic syndrome，MDS)的患者出现严重中性粒细胞减少或有反复发热时，可以间断给予rhG-CSF治疗。
(8)同步放化疗的患者不应给予rhG-CSF支持，单纯放疗的患者可以给予。
(9)对于超过65岁的老年侵袭性淋巴瘤患者，在给予CHOP(CTX，ADM，VCR，PDN)或更强烈的根治性化疗方案治疗时，应给予rhG-CSF支持。
rhG-CSF升高中性粒细胞的作用是剂量依赖性的，给药剂量过低达不到治疗效果，剂量过高则既会使中性粒细胞过度增高，引发中性粒细胞过高导致的副作用，所以探讨rhGF-CSF合适的给药剂量一直是人们关心的问题。临床上一般根据白细胞下降的程度决定rhG-CSF给药剂量，根据国外和我们的经验，白细胞在2.0×109/L以上时，rhG-CSF的给药剂量可为50μg/d;白细胞在1.0× 109/L～2.0×109/L之间时，rhG-CSF的给药剂量可为75～100μg/d;白细胞在1.0×109/L以下时，rhG-CSF的给药剂量可为150μg/d;而当患者的白细胞在0.5×109/L以下、又伴有感染等其他情况时，则应将rhG-CSF的给药剂量提高到250～300μg/d，有效者一般连续给药2～3天后白细胞会明显上升，然后隔日一次查外周血白细胞，连续两次在5.0×109/L以上时可以停药。上述rhG-CSF给药剂量的选择仅供参考，由于患者的造血功能各异，rhGCSF作用的发挥又与骨髓造血功能的储备情况关系很大，所以，应该根据患者的具体情况选择给药剂量。实体瘤化疗过程中使用rhG-CSF，一般都推荐皮下给药。
应该特别指出的是，rhG-CSF或重组人粒细胞/巨噬细胞集落刺激因子(recombinant human granulocyte-macrophage colony-stimulating factor，rhGM-CSF)只能在一个周期的化疗药物用药完全结束48小时以后应用。如果在化疗开始前或化疗过程中应用rhG-CSF或rhGM-CSF，经rhG-CSF或rhGM-CSF刺激后增加的中性粒细胞很快会被化疗药物破坏，非但不能减轻化疗药物对骨髓造血功能的抑制，还会加重其对骨髓储备功能的损伤，增加重度骨髓抑制的发生风险。
(二)聚乙二醇化重组人粒细胞集落刺激因子
rhG-CSF的疗效是肯定的，但是要取得满意的疗效，必须连续每天给药。近年来人们开始了聚乙二醇(polyethylene glycol，PEG)化 rhG-CSF的开发，PEG-rhG-CSF(pegfilgrastim)最早由美国Amgen公司研制，商品名Neulasta。Pegfilgrastim由一个20kDa的PEG分子与rhG-CSF N-末端定点交联而成，分子量比rhG-CSF增加了3倍，达39kDa，从而降低了rhG-CSF在肾小球的滤过率。大分子的PEG保护rhG-CSF分子免遭血液中蛋白酶的消化和破坏，从而使rhG-CSF血浆半衰期明显延长，达到长效的效果。
Ⅰ、Ⅱ期临床试验结果显示，Pegfilgrastim升高中性粒细胞绝对值(ANC)的幅度与持续时间都是剂量依赖性的，在预防化疗后中性粒细胞减少症的疗效和安全性上，单次皮下注射Pegfilgrastim100μg/kg与每天皮下注射惠尔血5μg/kg相似。Pegfilgrastim必须至少在化疗前14天或化疗后24小时使用，化疗周期如果少于14天，不能使用本药。2001年1月美国食品药品监督管理局(Food and Drug Administration，FDA)批准该药用于临床，适应证是防治发热性中性粒细胞减少症引起的感染、实体瘤化疗导致的中性粒细胞减少症。国产的PEG-rhG-CSF由山东格兰百克生物制药有限公司研制(商品名:津优力)，已经在中国医学科学院肿瘤医院等单位完成了Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期临床研究，结果显示疗效和安全性均与Pegfilgrastim相似，已经于2012年3月17日日被中国国家食品药品监督管理局(China Food and Drug Administration，CFDA)批准上市。
(三)重组人粒细胞/巨噬细胞集落刺激因子
重组人粒细胞/巨噬细胞集落刺激因子(rhGM-CSF)有糖基化和非糖基化两种类型，目前临床应用的是大肠杆菌表达的非糖基化rhGM-CSF(Molgramostim，商品名:升白能，Leucomax)。rhGM-CSF最早的临床应用与rhG-CSF相似，用于肿瘤化放疗后的中性粒细胞减少症，促进中性粒细胞的早日恢复，降低发热性中性粒细胞减少症的发生率，并用于外周血干细胞的动员和造血干细胞移植后造血功能重建，疗效与 rhG-CSF相似。与rhG-CSF联合应用时，可以增加外周血干细胞的动员效果，常用于骨髓造血功能较差或rhG-CSF单独动员效果不佳的患者。rhGMCSF比rhG-CSF的毒副反应重，所以没有得到像后者那样的广泛应用。
rhGM-CSF可以预防和治疗化疗引起的口腔黏膜炎，一组前瞻性随机临床研究比较了局部应用生白能与抗菌药物(聚乙烯吡咯酮碘和两性霉素B，AA组)治疗化疗引起的世界卫生组织(World Health Organization，WHO)Ⅰ～Ⅲ度口腔黏膜炎的结果。与AA组相比，生白能漱口可以明显缩短含5-Fu的化疗方案引起的口腔炎症的持续时间，解除症状。
(四)重组人白细胞介素-11
白细胞介素-11(interleukin-11，IL-11)是一种多效性的造血生长因子，可刺激多种造血祖细胞的分化增殖。IL-11单独应用可诱导巨核细胞的分化并增加体积，促进早期祖细胞的分化。重组人IL-11(recombinant human interleukin-11，rhIL-11)由美国Genetics Institute生产(商品名Neumega，Oprelvekin)，用于预防非血液系统恶性肿瘤化疗所致的重度血小板减少症，降低化疗导致的重度血小板减少症的发生率，减少血小板成分输血的次数，主要毒副反应是外周水肿、呼吸困难和结膜充血。该药我国尚未进口，但已有数家国内制药公司的产品上市。北京双鹭药业股份有限公司生产的rhIL-11(商品名:迈格尔)，使用剂量为25μg/kg，化疗后24～48小时开始或发生血小板减少症后皮下注射，每天一次，疗程一般7～14天，血小板升至100×109/L时停药。主要不良反应是注射部位疼痛(24.6%)、红肿(16.1%)、硬结(11.9%)、结膜充血(16.1%)、水肿(8.5%)、心悸(6.8%)、乏力(5.1%)等，大都程度较轻。成都地奥九泓制药厂生产的rhIL-11(商品名:依星)，给药剂量为50μg/kg，于化疗结束后24～48小时开始或发生血小板减少症后皮下注射。每天一次，疗程一般7～14天，血小板计数恢复后及时停药。主要不良反应是水肿、心悸、头晕等，个别患者有心律失常。山东齐鲁制药有限公司生产的IL-11(商品名:巨和粒)的推荐用量为25～50μg/kg，化疗结束后24～48小时或发生血小板减少症后开始皮下注射，每日一次，疗程一般7～14天，血小板升至100×109/L时停药。
(五)重组人血小板生长因子
血小板生长因子(thrombopoietin，TPO)是刺激巨核细胞系分化发育的特异性造血因子，是最早阶段巨核细胞分化发育和血小板产生的最重要的生理性调节因子。目前有两种重组人血小板生长因子(recombinant human TPO，rhTPO)，一种是在大肠杆菌中表达且经聚乙二醇化的重组人巨核细胞生长和发育因子(pegylated recombinant human magakaryocyte growth and development factor，PEG-rHuMGDF)，另一种是在中华仓鼠卵巢细胞中表达的全长糖基化的rhTPO。在某些肿瘤患者及健康志愿者，多次给予PEG-rHuMGDF会产生中和抗体，导致血小板减少症，因此终止了其临床研究。
沈阳三生制药股份有限公司研制的rhTPO(商品名:特比澳，TPIAO)是由中国仓鼠卵巢细胞表达，经提纯的全长糖基化rhTPO。Ⅲ期临床研究结果表明，特比澳能减少血小板降低程度和持续时间，促进血小板恢复。该药已获准在我国上市，适应证为治疗实体瘤化疗后的血小板减少症，适用对象为血小板低于50×109/L且医生认为有必要进行升高血小板治疗的患者。化疗药物给药结束后6～24小时开始，300U/kg，每日一次皮下注射，连续应用14天，当血小板计数≥100×109/L或血小板计数绝对值升高≥50×109/L时即应停用。不良反应较少，偶有发热、肌肉酸痛、头晕等，多可自行恢复。对此药物过敏者、严重心脑血管疾病者、血液高凝状态者、近期发生血栓病者禁用，合并严重感染者应在控制感染后再使用此药。
(六)重组人促红细胞生成素
贫血是肿瘤患者最常见的并发症，化疗引起的贫血是在不知不觉中发生的迟发性并发症。直到20世纪90年代，对于伴有症状的肿瘤性贫血，红细胞输注一直是唯一有确切疗效的治疗方法，但会增加各种感染的风险。肿瘤患者贫血的原因可能包括:①肿瘤的骨髓转移;②肿瘤治疗引起的副作用及其他非特异性过程，如缺铁、内源性促红细胞生成素缺乏等。重组人促红细胞生成素(recombinant human erythropoietin，epoetin alpha，商品名:利血宝，Epogen)最初用于治疗慢性肾衰竭引起的贫血，此后，人们探讨利血宝代替红细胞输注治疗肿瘤患者贫血的可能性。我国制药公司生产的重组人促红细胞生成素都是epoetin alpha，包括沈阳三生制药股份有限公司生产的益比澳(EPIAO)等。美国临床肿瘤学会(ASCO)和美国血液学会(ASH)提出了基于循证医学的利血宝临床应用指导原则，主要内容如下:①Hgb≤100g/L的化疗相关贫血患者，推荐将利血宝作为使用的选择，红细胞输注仍然是可供选择的治疗方法;②Hgb为100～120g/L的患者，应根据临床情况决定是立即应用利血宝或是等到Hgb≤100g/L时再开始应用，担心临床状况危重时红细胞输注也是可供选择的治疗方法;③推荐利血宝开始的给药剂量为150U/kg，每周3次，至少连用4周，最初的剂量无效时可增加到300U/kg，每周3次，再给药4～8周;起始治疗时也可考虑应用40000U每周1次的给药方案;④利血宝持续给药超过6～8周后，Hgb上升＜10～20g/L，应该考虑停止治疗，并检查肿瘤进展情况或是否存在铁缺乏;⑤当Hgb达到或接近120g/L时应调整利血宝的给药剂量，使Hgb稳定在这一水平，也可以暂时停药，当Hgb降到接近100g/L时再重新开始用药。Hgb＞120g/L以上时治疗未必能使患者进一步获益;⑥对血清铁、总铁结合力(TIBC)、转铁蛋白饱和度(transferrin saturation)、铁蛋白水平进行基础值测定并定期监测，必要时纠正铁缺乏，将有助于减少利血宝用量、最大程度地改善患者症状以及分析利血宝疗效不佳的原因，但尚未确定监测的最佳时机、间隔时间和检测方案。
Darbepoetin alpha(达依泊汀-α，aranesp)是第二代利血宝，两者的分子结构相似，但前者增加了两个含唾液酸的糖链，半衰期延长到利血宝的3倍。该药已获得美国和欧洲的批准，治疗肾性贫血，每周一次，皮下或静脉注射，目前正在进行治疗肿瘤患者贫血的临床研究，推荐的使用剂量为2.25μg/kg，每周一次。
罗可曼(NeoRecormon，recombinant human erythropoietin β)为罗氏公司生产的重组人红细胞生成素-β，适应证是需接受透析的慢性肾衰竭导致的贫血，或非透析性肾功能不全患者的症状性肾性贫血，可以皮下或静脉注射。有临床研究结果表明对肿瘤患者的贫血也有治疗作用，更深入的研究正在进行中，推荐的使用剂量为30 000 U，皮下注射，每周一次。
自体造血干细胞移植
高剂量化放疗联合自体造血干细胞移植(autologous hematopoietic stem cell transplantation，AHSCT)治疗恶性实体瘤开始于20世纪80年代初，在恶性淋巴瘤、睾丸生殖细胞瘤、乳腺癌、多发性骨髓瘤、神经母细胞瘤等肿瘤的治疗中进行了有益的探索，在某些肿瘤取得了优于常规化疗的良好疗效，因此这一疗法受到了人们的重视，已经发展成为一种成熟的治疗方法。AHSCT包括自体骨髓移植(autologous bone marrow transplantation，ABMT)和自体外周血干细胞移植(autologous peripheral blood stem cell transplantation，APBSCT)两种。与ABMT相比，APBSCT具有如下优点:①造血及免疫重建早，因而感染、出血等并发症相应减少;②外周血干细胞对射线的敏感性低，在受者体内植活率高;③自身外周血中残存的肿瘤细胞比骨髓少，减少了肿瘤细胞污染的风险;④骨盆接受过放疗或受肿瘤细胞破坏时，也可应用APBSCT，从而扩大了临床的应用范围;⑤外周血干细胞采集方便，不需要麻醉，也不需要骨髓穿刺，容易被患者接受。由于APBSCT具有上述优点，所以近年来得到了广泛的应用，已经成为AHSCT时造血干细胞的主要来源。AHSCT的治疗流程包括:①适应证的选择;②常规的诱导化疗;③骨髓造血干细胞的采集或外周血干细胞的动员采集;④造血干细胞的体外保存;⑤高剂量化放疗(即造血干细胞回输前的预处理)和骨髓或外周血干细胞回输;⑥造血干细胞回输后的支持治疗和特殊无菌护理;⑦移植后治疗。
(一)适应证
1.恶性淋巴瘤
(1)霍奇金淋巴瘤(HL):
首次治疗后复发者，无论初次缓解的持续时间长短，如对化疗仍敏感，AHSCT都应视为其最佳治疗选择。应用一线方案首程化疗后未获完全缓解(complete response，CR)者，伴有不良预后因素的初治患者(如淋巴细胞消减型、伴有B症状、Ⅳ期患者伴有多个结外器官受侵)是否在诱导化疗达CR行AHSCT仍有不同意见，均可考虑行AHSCT。原发耐药的患者，如身体条件允许，也是AHSCT的适应证。
(2)非霍奇金淋巴瘤(NHL):
高度侵袭性NHL，包括淋巴母细胞淋巴瘤、Burkitt淋巴瘤、套细胞淋巴瘤等，应在首次治疗达到CR或接近CR后，尽早进行AHSCT。在侵袭性 NHL中，首次治疗后仅达部分缓解(partial response，PR)、CR后复发、伴有不良预后因素的初治患者，如年龄调整 IPI(age-adjusted international prognosis factor)≥2、纵隔肿块≥胸腔横径1/3、乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase，LDH)＞正常值上限，都应考虑行AHSCT。在惰性NHL中，常规治疗无效、病情进展者，可酌情考虑AHSCT。
2.睾丸生殖细胞肿瘤
睾丸非精原细胞瘤常规化放疗仅达PR，人体绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)、甲胎蛋白(alpha-fetoprotein，AFP)、LDH等肿瘤标志物未恢复正常者;CR后1个月内复发者;多次复发的精原细胞瘤患者，都应考虑AHSCT。对于伴有不良预后因素的初治患者(如印第安纳分期为进展期、国际生殖细胞肿瘤协作组(IGCCCG)分类为预后中等或预后不良)，诱导治疗后达CR或接近CR，尽管Ⅱ期研究中取得令人鼓舞的疗效，但新的对照研究未证实高剂量化疗能在常规化疗基础上提高生存率。
3.乳腺癌
目前尚无临床研究证实局部晚期和转移性乳腺癌患者可以从诱导化疗后单次强化性AHSCT中获益。但是近来有研究表明，对于伴有高危不良预后因素的Ⅱ期患者，特别是腋窝淋巴结转移≥10个者，术后即给予自体造血干细胞支持下的辅助性多周期高剂量化疗可以获得高于常规化疗的无事件生存和总生存。多程复发耐药的晚期患者不是AHSCT的适应证。
4.多发性骨髓瘤
初治患者，只要首次诱导化疗可以达到稳定或缓解，就应该考虑行AHSCT，特别是伴有不良预后因素者(如:β2微球蛋白＞8mg/L)，原发耐药者应该考虑AHSCT，包括治疗后血清M蛋白下降＜50%或肿瘤负荷减少＜50%。复发患者如果解救治疗可以达到稳定或缓解，也可考虑AHSCT。
5.神经母细胞瘤
由于本病病例数较少，因此无法进行大样本的随机临床试验来验证AHSCT与常规化疗的疗效差别。但是，多组小样本的非随机研究都表明，对诱导或解救治疗敏感的患者，AHSCT可以较常规化疗获得更长的无事件生存期(event free survival，EFS)和总生存期(overall survival，OS)。
(二)诱导化疗
准备进行AHSCT的患者，首先要进行常规的诱导化疗，采用的化疗方案与这些肿瘤传统的化疗方案相同。对于敏感肿瘤，2～4个周期的化疗就能到达CR，然后再给予2个周期左右的巩固化疗，使总的化疗周期达到4～6个，然后开始采集自体造血干细胞。进行3～4个周期化疗后，肿瘤虽然没有到达CR，但已经接近CR，也可考虑行AHSCT。对诱导化疗不敏感或病情进展者，不宜行AHSCT。为减少移植并发症，诱导治疗过程中最好不行放疗，特别是纵隔和肺的放疗，诱导化疗的周期数和移植前化疗方案的数量会对自体外周血干细胞的动员效果产生影响，化疗周期数超过10个、化疗方案超过3个，都是影响自体外周血干细胞动员采集效果的不利因素。某些细胞毒类药物的过度使用，也将对自体外周血干细胞的动员采集产生负面影响，如烷化剂、蒽环类药物、紫杉类药物等。
(三)自体外周血干细胞的动员、采集和冷冻保存
生理状态下，人体外周血中仅存在极少量的造血干细胞，不足以重建造血功能，所以需要通过方法，将骨髓中的造血干细胞在短时间内快速大量的动员进入外周血，并且能够有效采集。
自体外周血干细胞的动员方法有三种:①化疗药物单药联合rhG-CSF，这是目前应用最多的动员方法，最常使用的方案有三个，第一个是环磷酰胺(cyclophosphamide，CTX)3～4g/m2联合rhG-CSF，CTX第1天一次给药后每天查外周血常规和CD34阳性细胞，白细胞降至最低点时开始应用rhG-CSF，给药剂量一般为5μg/(kg·d)皮下注射，当白细胞恢复到5.0×109/L以上、CD34阳性细胞占外周血细胞1%以上时，开始采集外周血干细胞。CTX联合rhG-CSF是外周血干细胞最经典的动员方案，可用于恶性淋巴瘤、乳腺癌、生殖细胞肿瘤等各种实体瘤患者自体外周血干细胞的动员;第二个方案是阿糖胞苷(cytarabine，Ara-C)6～10g/m2联合rhG-CSF。Ara-C第1天和第2天，分2或4次给药，然后每天查外周血常规和CD34阳性细胞，白细胞降至最低点时开始应用rhG-CSF，rhGCSF的给药剂量、持续时间、自体外周血干细胞采集时机等均与CTX相同。该方案主要用于NHL患者的外周血干细胞动员。应该注意的是，当Ara-C的给药剂量达到10g/m2时，可能出现Ⅳ度的血小板减少，必要时应给予血小板悬液输注;第三个方案是依托泊苷(etoposide，VP-16)1～1.5g/m2联合rhG-CSF。VP-16分6次，每次间隔12小时，连用3天，每天查外周血常规和CD34阳性细胞，白细胞降至最低点时开始应用rhG-CSF，rhG-CSF的给药剂量、持续时间、外周血干细胞采集时机均与CTX相同。此方案可用于淋巴瘤、生殖细胞肿瘤等患者的自体外周血干细胞动员;②诱导化疗过程中联合rhG-CSF，最常用的是NHL的 CHOP方案、DICE(ICE)方案和乳腺癌的 CAF(CTX，ADM，5-FU)方案。在化疗后白细胞最低时开始应用rhG-CSF，rhG-CSF的给药剂量、持续时间、自体外周血干细胞采集时机均与CTX相同;③rhCSF单独应用，最常选用的是rhG-CSF，给药剂量为5～10μg/(kg·d)，皮下注射，第4天开始采集外周血干细胞，也可以根据患者的骨髓功能选择rhG-CSF与rhGM-CSF联合使用;④近年来新的造血干细胞动员剂普乐沙福(Plerixafor)于2008年12月15日被美国FDA批准进入临床，与rhG-CSF联合用于NHL或多发性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)外周血干细胞动员，给药剂量通常为0.24mg/(kg·d)。
外周血干细胞采集使用的血细胞分离机是CS-3000plus(Baxter，美国)或cell separater(COBE，美国)，每次采集的循环血量一般为患者血容量的2～3倍，即150～200ml/kg，每天采集一次，连日采集。采集的目标是单个核细胞总数≥6×108/kg或CD34+细胞总数≥2×106/kg。近年来新的血细胞分离机已经进入临床，如 Spectra Optia(terumobct，美国)等。
外周血干细胞的冷冻保存方法有两种，最常用的方法是5%二甲亚砜(dimethyl sulfoxide，DMSO)、6%羟乙基淀粉(hydroxyethyl starch，HES)、4%人血白蛋白组成联合冷冻保护液，不需速率降温，直接放入－80℃冰箱，24小时后再投入－196℃液氮中保存。另一种保存方法是10% DMSO速率降温到－80℃后投入液氮中保存。
(四)预处理方案
1.恶性淋巴瘤
(1)单纯化疗:
①CBV方案:卡莫司汀(carmustine，BCNU)450～600mg/m2，第－8天;CTX 1.6g/(m2·d)，第－4、－3、－2天(总量4.8g/m2);VP-16 150～200mg/(m2·次)，12小时1次，连用6次，第－7、－6、－5天(总量900～1 200mg/m2);②BEAM方案:BCNU 300mg/m2，第－7天;VP-16 50～100mg/(m2·次)，12小时1次，连用8次(总量400～800mg/m2)，第－6、－5、－4、－3天;Ara-C 100～200mg/(m2·次)，12小时1次，连用8次(总量800～1600mg/m2)，第－6、－5、－4、－3天;美法兰(melphalan，MEL)140mg/m2，第－2天;第0天回输干细胞。
(2)含全身照射的方案:
国外较多采用的经典方案是分次全身照射(total body irradiation，TBI)，照射总量8～12Gy，分2～3次照射，每次间隔12小时，第－1天;在此基础上再联合CTX 60mg/(kg·d)，第－4、－3天;VP-16 125mg/(m2·次)，12小时1次，连用6次，第－6、－5、－4天(总量750mg/m2)，第0天回输干细胞。
需要指出的是，移植预处理方案选择的正确与否直接影响治疗效果，应该根据每位患者的具体情况分别实施。既往治疗过程中接受过根治性局部放疗的患者，造血干细胞移植时不能选择含有照射的预处理方案。近年来大样本临床研究的结果表明，含有TBI的预处理方案没有提高病人的远期疗效，而增加了移植并发症和死亡风险，所以已很少应用。
上述恶性淋巴瘤的预处理方案都是国际上标准的预处理方案，我们的经验表明，这些方案的剂量强度国人能够耐受。
2.乳腺癌
表阿霉素，epirubicin，EPI)90mg/m2，第－5 天;CTX 1.0g/(m2·d)，第－5、－4、－3天(总量3.0g/m2);塞替派(thiotepa)133mg/(m2·d)，第－5、－4、－3天(总量400mg/m2)，第0天回输干细胞(注:该方案是到目前为止唯一一个证明剂量密度化疗联合连续两次干细胞移植优于常规剂量化疗的Ⅲ期临床研究中应用的预处理方案，实际上应用于乳腺癌患者预处理的方案还有很多，在这里没有一一列出)。
3.睾丸生殖细胞肿瘤
CBP、VP-16±IFO或CTX，作者采用的预处理方案的剂量为CBP 600～800mg/m2第1 天;VP-16 150～300mg/(m2·次)，12小时1次，连用6次，第2、3、4天(总量900～1 800mg/m2);CTX 1.6～1.8g/(m2·d)，第4、5天(总量3.2～3.6g/m2)。第0天回输干细胞。
(五)骨髓或外周血干细胞回输
预处理方案末次给药结束后36～48小时回输自体造血干细胞(如预处理方案的最后是TBI，则干细胞回输可在TBI结束后12小时)。将冷冻保存的自体造血干细胞自液氮中取出，快速放入37～41℃水浴中融解，并迅速回输患者体内，回输不用输血器。回输后加强支持治疗，注意保护肝脏、肾脏及心脏的功能。当血小板低于20× 109/L或有出血倾向、血红蛋白低于80g/L或有贫血引起的症状时，应给予成分输血。白细胞回升至1.5×109/L以上、中性粒细胞恢复至0.5×109/L以上，且没有感染征象时，可解除无菌隔离，移植后给予rhG-CSF可以促进中性粒细胞的快速恢复。
(六)移植后治疗
当骨髓和其他主要脏器功能恢复正常后，恶性淋巴瘤患者可在原发部位或原发肿瘤5cm以上的部位进行局部放疗。乳腺癌的患者应行局部的根治性放疗和内分泌治疗。对免疫功能恢复不好者，应辅以免疫治疗，并长期随访。
(石远凯)
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