CT在诊断肺结核方面有重要价值，尤其是高分辨CT（HRCT）对病变细节的观察为与组织病理学相结合去观察病变提供良好的基础。影像上的形态可以来源于多个病理的相关性，研究影像表现与组织病理学特点能帮助我们更好的理解肺结核，总结临床特点更有利于诊断。近几年HRCT又报道了肺结核的另一特征性征象——“反晕征”。反晕征是指中心为磨玻璃密度影周围为一环形实变影，最初是1996年由Voloudaki在2例隐源性机化性肺炎中报道，2003年由Ki正式命名，并且认为是隐源性机化性肺炎的特异性征象；后来相继在其他疾病中也报道了这一征象，如副球孢子菌病、淋巴瘤样肉芽肿病、结节病、侵入性肺真菌感染；2010年首次报道发生于成人肺结核，2011年Marchiori比较了隐源性机化性肺炎与肺结核晕征组织病理学上的不同，前者的反晕征的环为远端气道管腔内组织纤维化，而后者环形壁由多发肉芽肿结节组成；之后未见相关报告。最近对结核的“反晕征”影像特征及其组织病理学相关联系又有了新的研究，北京朝阳医院Zhan等 ^［1］分析了80例肺结核病人的HRCT影像表现、临床症状及组织病理学基础，其中17例有反晕征，研究结果表明具有反晕征的病人吸烟史、结核相关症状和合并症较无反晕征的病人少，原因可能是免疫状态好的病人更容易形成成簇结节，组成结节壁，形成HRCT上观察到的密度增高的环，因此当在HRCT上发现反晕征时肺结核是鉴别诊断之一，因为有一半以上具有反晕征的肺结核病人没有任何结核相关临床症状。

不少结核病人的症状体征和HRCT上影像表现都不典型，这使诊断有一定困难，易与肺内常见的炎性病变、肺癌、肺结节病等混淆，导致误诊，使肺结核延误治疗而致病情加重、传染性增加等严重后果。为进一步认识肺结核的不典型影像表现，谢汝明 ^［2］分析了33例不典型肺结核，主要是两类，一是结核球15例，一是以形态单一的片絮状渗出为影像表现的继发性肺结核18例，与相应类似形态的其他肺内疾病进行比较。作者认为对未见明显卫星病灶、结节实质如存在小片状境界模糊的低密度灶、不均匀强化特点及增强后CT值增加小于20HU，要高度怀疑为影像表现不典型结核球的可能；增强扫描出现多少不等且境界模糊的低密度区时不能除外肺结核，该影像特点的病理基础与影像表现不典型的结核球一致，均为以非干酪为主的增殖性肺结核为病理特点。

CT上以肺实变为主要表现的疾病很多，尤其是缺乏特征性的局限性病变，鉴别诊断非常困难。对于肺结核表现为肺实变影，与肺癌、肺真菌病及机化性肺炎的鉴别，周震等 ^［3］总结了几点经验，一是肺结核、肺淋巴结瘤及肺真菌病以多发段性实变较多，而肺癌及机化性肺炎以单发为主，肺癌及肺淋巴瘤多表现为段性实变，肺癌、肺真菌病、机化性肺炎多表现为亚段性实变；二是主体病变实质内出现含气支气管气像对鉴别诊断意义不大；三是CT引导下肺穿刺活检是对疑难病例诊断的一种安全、有效的重要方法。

结核性肉芽肿表现多样，与肺癌等其他肺内占位病变难以鉴别，有研究总结了32例结核性肉芽肿病变的CT征象发现一个特征性的影像改变，即病灶一般在外周生长，形成软组织结节或肿块，近肺门侧有沿支气管血管束向肺门生长的趋势，外侧部分较大，作者称此征象为“支气管树爬行征”。作者认为这可能是由于结核杆菌为专性需氧菌，所以病变沿支气管血管束向通气更加良好的、氧分压更高的肺门周围生长，或沿淋巴管通路向肺门播散，这个推论还需临床及病理生理进一步证实，由于缺乏前瞻性的研究该征象的敏感度和特异度还不确定 ^［4］。

随着现代影像技术不断发展和创新，越来越多的新技术逐步应用于结核病的诊断及鉴别研究中。李利佳等 ^［5］运用320排螺旋CT双入口灌注技术定量评估活动性肺结核的血流灌注，研究揭示肺结核病灶接受肺循环和体循环双套血供，为支气管动脉-肺动脉瘘伴发于结核咯血提供了合理的解释：由于在结核病灶中同时存在两套血管系统，当病灶坏死后两套血管床亦有可能受破坏、相通，并在压力差的驱使下发生支气管动脉-肺动脉瘘；研究还提示肺动脉血流明显高于支气管动脉血流，暗示灌注指数（perfusion index，PI）这一指标可能成为结核与肺癌相鉴别的有效标志，因为后者被大多数研究报道认为是支气管动脉供血占优势。另有研究显示病灶血供的强弱还可用来判断结核病灶的活跃程度及血供的丰富与否，通过治疗前后的对照监测疗效并判断预后，支气管动脉血流量（bronchial flow，BF）值升高提示结核病灶进展，预后较差 ^［6］ 。

杨露露等 ^［7］应用能谱CT研究一组结核性胸腔积液与恶性胸腔积液鉴别特征，结果显示结核性胸腔积液能谱曲线斜率明显小于恶性胸腔积液能谱曲线斜率，结核性与恶性胸腔积液有效原子序数比较有统计学意义，结核性与恶性胸腔积液碘（水）含量比具有明显差别，因此，两种胸腔积液具有不同的能谱曲线和能谱特征物质含量，CT能谱成像成为对两者的鉴别诊断提供可供参考的多参数影像学检查方法。林吉征等 ^［8］运用CT能谱成像研究一组肺内孤立结节鉴别诊断，结果显示恶性组、炎性组及结核组之间能谱曲线斜率、碘浓度及标准化碘浓度两两比较差异均有统计学意，炎性组最大、结核组最小，对定性诊断具有一定价值。

肺结核是否存在活动性是当今临床及影像学研究的重点和难点。Bolursaz等 ^［9］研究一组儿童肺结核痰菌与高分辨率CT的关系，结果显示痰菌阳性病例中，HRCT以空洞、树芽征及上叶结节浸润为主要表现，痰菌阴性病例HRCT以淋巴结病变为主，同时说明痰菌阳性多数以继发性肺结核为表现，而痰菌阴性主要表现为原发性肺结核。方文春 ^［10］在肺结核CT影像量化评分方面对此做了尝试性研究，包括反映活动性肺结核的主要征象，分级评分方法以及HRCT评分与免疫学的相关性进行了分析，认为HRCT与免疫学及细菌学有很好的正相关性，即在患者免疫功能正常的情况下，CT 评分分值越高，相关抗原酶联免疫斑点细胞数也增高，其肺结核的活动性也越大。对临床上无症状痰涂阴性肺结核及涂阳肺结核抗结核治2～3个月后转阴的患者，是否存在活动性以及是否继续进行抗结核治疗具有指导性意义。朱明等 ^［11］探讨活动性肺结核（PTB）患者痰涂分级与HRCT 影像学评分的相关性研究，结果显示，HRCT总评分及各征象评分在痰涂阴性和阳性之间有明显差异，并在痰涂阳性级别之间有显著正相关性，空洞和支气管壁病变对于预测HRCT总评分是非常重要的征象。

非结核分枝杆菌病是指由结核分枝杆菌复合群和麻风分枝杆菌以外的非结核分枝杆菌（non tuberculous mycobacteria，NTM）引起的疾病。NTM 肺病和肺结核的临床表现相似，且抗酸杆菌培养均为阳性，临床易将 NTM 肺病误诊为肺结核而导致治疗迁延，故早期诊断意义重大。有研究认为非结核分枝杆菌病好发于非囊性纤维化支气管扩张病人 ^［12］。另外有研究表明在胃大部切除患者中，结核的年龄标准化发生率比普通人显著增高，而非结核分枝杆菌的肺感染和疾病发生率较无胃大部切除患者无明显差异。患非结核分枝杆菌病的病人常合并慢性肺疾病，而结核病人术前X线胸片常有纤维性病变，这一点可作为两者的鉴别诊断。胃大部切除不会增加非结核分枝杆菌病的风险 ^［13］。

鸟分枝杆菌复合群（Mycobacterium avium complex，MAC）肺病和脓肿分枝杆菌肺病为两种发病率较高的NTM肺病。有研究着重分析了这两型NTM的CT影像特点，结果显示，两种不同NTM肺病的CT表现有相似性，各种CT征象在两组患者中的出现比率差异均没有统计学意义（P值均>0.05），但各种CT征象的检出率排列有所差异，作者认为若病变以上叶发病占优势，多为空洞型，且肺实变、空洞病变、小叶中心性结节影及树芽征等病变累及范围广，肺实变及空洞病变多叶分布，均可提示MAC肺部感染；而对于主要表现为双肺多发支气管扩张和小叶中心性结节影且各种病变未见叶性分布优势者，要考虑脓肿分枝杆菌肺病 ^［14］。

当NTM病与肺结核鉴别时，王钦棋等 ^［15］认为以下几点有一定价值：一是NTM 肺病以40岁以上男性多见，而肺结核患者年龄和性别无特殊关系；NTM 肺病患者家庭接触史少，人与人间的感染罕见，而肺结核患者接触史较明显，人群间感染为其特点；二是NTM 肺病结节以<1cm 小结节较多，散在多发，分布不均，少见弥漫性粟粒，结节内少见钙化；三是由于NTM 的毒力较结核菌低，病变进展要比活动性肺结核缓慢，可维持多年不变或缓慢发展，临床表现大多轻微，而感染的时间较长，所以容易出现影像表现严重而临床症状较轻的“影像临床背离”现象。

肺结核是艾滋病最常见的机会性感染之一，约1/2艾滋病病人死亡归因于合并结核病，艾滋病中晚期由于免疫系统遭到严重损害，免疫力低下，即使是再次感染，机体也难以阻止结核分枝杆菌在肺内的扩散，故多呈原发感染表现，也可出现纵隔肺门淋巴结肿大。张宏伟等 ^［16］分析对比一组艾滋病合并纵隔淋巴结结核（合并组）与单纯纵隔淋巴结结核（对照组）的临床及CT特点，结果显示：①结核菌素试验（PPD）阳性率，合并组7.7%，对照组73.1%， P=0.000，两组差异有统计学意义；②CD4 ⁺T淋巴细胞计数，合并组（6～108）×10 ⁶/L，对照组（425～557）×10 ⁶/L，t=55.75， P<0.001，两组差异有统计学意义。CT表现：①病变累及3～5组以上淋巴结，合并组20 例，对照组6 例， P=0.000，两组差异有统计学意义；②平扫淋巴结密度均匀，合并组4 例，对照组15 例， P=0.003，两组差异有统计学意义；③平扫淋巴结有低密度区，合并组20例，对照组10例， P=0.005，两组差异有统计学意义；④淋巴结有钙化，合并组2 例，对照组12例， P=0.004，两组差异有统计学意义；⑤均匀强化，合并组4 例，对照组15例， P=0.012，两组差异有统计学意义；⑥分格状强化，合并组16例，对照组6例， P=0.033，两组差异有统计学意义。因此，作者得出结论，艾滋病合并纵隔淋巴结结核与无免疫损害淋巴结结核比较，具有PPD 阳性率低、CD4 ⁺T 淋巴细胞计数低的临床特点；在CT 表现上具有肿大淋巴结直径多大于20mm、易出现融合甚至破溃、病变多累及3～5 组以上淋巴结、很少出现钙化、平扫可见淋巴结密度不均匀减低、增强可见分格状强化或环形强化等特点。

近来，颅内结核的发病率逐渐增加。根据英国感染学会指南，每个有结核的病人头颅检查均应做CT增强扫描。Hou等 ^［17］对颅内结核增强扫描的最佳时间窗做了研究，结果无论是结核引起的脑膜增厚还是颅内结核病变大小、边缘均显示，增强扫描延时5分钟后获得的图像均优于增强后没有延时的扫描。这是由于CT时间分辨率很高，1～2秒内便可扫完，然而颅内结核缺乏快速的动脉血供，病变难以在注入对比剂后立刻充分显示。因此，作者认为对于颅内结核的CT增强检查，延时5分钟扫描更有利于病变的显示。有作者对276例颅内结核临床及头颅CT 影像学特征进行了分析，结果显示，头颅CT平扫检查阳性率63.4%，增强扫描阳性率98.6%。其中结核性脑膜炎85.5%；结核性脑炎57.2%；结核瘤52.2%；结核性血管炎48.2%。作者认为，颅内结核临床表现不典型，头颅 CT 平扫检查多有异常，增强扫描阳性率明显增加，脑膜、脑血管、脑实质病变常常相伴而行。诊断要依据临床、实验室检查及头颅 CT，尤其要重视头颅增强CT扫描的临床应用 ^［18］。