肾上腺髓质疾病即肾上腺增生或嗜铬细胞瘤，分泌儿茶酚胺。病理生理方面，主要分泌大量肾上腺素和去甲肾上腺素。临床主要出现高血压、心律失常及代谢异常等一系列症状。此病除发生在肾上腺髓质外，还可能在肝、胆囊、肠系膜、膀胱等处出现。

肾上腺髓质和肾上腺外交感神经节的嗜铬组织异常引起的疾病。由于肾上腺髓质细胞与交感神经节细胞在胚胎期共同来源于外胚层的神经嵴细胞，因而它们在解剖与功能上有着密切关系。

肾上腺髓质位于肾上腺中央，主要由高度分化的嗜铬细胞构成。嗜铬细胞与交感神经节细胞同源，在胚胎期都来自原始神经嵴细胞，两者广泛而紧密地伴随存在。出生后肾上腺外的嗜铬组织大多退化消失，少数嗜铬组织可残留在交感神经节处。嗜铬细胞的分泌活动直接受来自内脏神经的交感神经支配，后者与嗜铬细胞形成突触，不同刺激通过神经传导引起髓质的嗜铬细胞分泌，因此肾上腺髓质是一种神经内分泌结构。嗜铬细胞为大的多形细胞，呈圆或索状环绕在血管周围，胞质中含有许多中等电子密度的颗粒，能被氧化剂铬酸盐染成棕褐色，这是由于颗粒中所含的肾上腺素与去甲肾上腺素产生氧化及聚合作用所致，故这种细胞叫嗜铬细胞，这种染色特性称为嗜铬反应，在交感神经节后纤维末梢中含有同样的颗粒，但颗粒内只含去甲肾上腺素。

嗜铬细胞合成与分泌的化学活性物质——儿茶酚胺，包括肾上腺素、去甲肾上腺素和多巴胺，其化学结构都含有儿茶酚核和一个含氨的侧链。儿茶酚胺在体内起着神经递质和激素的双重生理作用，由于交感神经节细胞内一般不含苯乙醇胺－N－甲基转移酶（PNMT），不能使去甲肾上腺素甲基化而转变为肾上腺素，因此，交感神经节细胞主要分泌去甲肾上腺素，在神经末梢作为神经递质，起局部信号传递作用。而肾上腺髓质内含有合成肾上腺素所必需的PNMT和高浓度的皮质醇，因此PNMT在高浓度皮质醇激活下，在髓质合成与分泌的儿茶酚胺中，肾上腺素约占80%。肾上腺素、去甲肾上腺素和多巴胺一起释放入血，通过与广泛存在于体内器官和组织靶细胞膜上的肾上腺素能受体作用而发挥生理效应。肾上腺素、去甲肾上腺素和多巴胺三者在不同器官和组织，对不同的肾上腺素能受体的效应不同，肾上腺素和去甲肾上腺素都有兴奋β受体的作用，但也有区别，去甲肾上腺素主要通过受体使血管收缩，因而有很强的升压作用，而肾上腺素则主要通过β受体增强心肌收缩力和增快心率，使血管扩张、子宫松弛以及支气管平滑肌扩张。对代谢的影响两者都可增加组织耗氧和有产热作用，促进肝糖原和肌糖原分解使血糖升高，但肾上腺素的作用比去甲肾上腺素强。肾上腺素还可促进脂肪分解，而去甲肾上腺素则起抑制作用。肾上腺素使胰升糖素分泌增加，而去甲肾上腺素使其分泌减少，多巴胺则主要在中枢神经系统起神经递质作用。儿茶酚胺这种不同的生理效应，是肾上腺髓质疾病各种临床表现的病理生理基础。

从功能上可分为功能减退和功能亢进两类。

单纯的肾上腺髓质功能减退仅见于双侧肾上腺被切除后，长期接受肾上腺皮质激素替代治疗的患者，系统完整无损，因而临床上无明显的功能失常表现。但当患者同时有自主神经功能紊乱时往往有直立性低血压，并对低血糖的调节功能恢复有障碍。

从病理上分为两型，即肾上腺髓质嗜铬细胞瘤和肾上腺髓质增生。两者都表现为肾上腺髓质分泌儿茶酚胺增多，临床上统称为儿茶酚胺增多症。当儿茶酚胺分泌增多时引起相应的临床症状和体征，如发作性血压增高，伴头痛、出汗、面色苍白、手脚发凉、血糖增高等。两者从临床表现上难以鉴别，但髓质增生患者一般表现为：①女性患者多见；②病程多比较长；③精神激动和劳累为常见的诱因；④肾上腺CT无肿瘤改变。这几点仅作鉴别参考，但其确诊则有赖于病理证实。

肾上腺髓质增生的病理诊断目前尚无统一标准，但下列几点可作为其病理诊断的参考：①髓质明显增生，肉眼可见整个腺体增大、饱满或表面隆起而失去正常形态；②光学显微镜下可见髓质细胞数量增多，细胞体积及细胞核均比正常大；③可见到细胞核分裂现象，但正常时罕见；④可见到髓质细胞呈结节样增生，或髓质细胞延伸入皮质中；⑤对肉眼难以确定的轻、中度增生，可用几何测量法测量皮质与髓质的比例以判断有无增生，正常人皮质与髓质在肾上腺头部及体部比例为（5～10）∶1，轻度增生则可使皮质与髓质比例下降。

肾上腺髓质增生是否为一独立的疾病，迄今尚未定论。目前文献报道存在两种类型，一型为单纯的肾上腺髓质增生，另一型为多内分泌腺瘤病（multiple endocrine neoplasia，MEN）的一种表现。至1982年，中国报告的34例为单纯性，其他国家报告的34例中有19例属MEN。有人认为肾上腺髓质增生可能是嗜铬细胞瘤发展过程中的表现，但中国学者经过对肾上腺髓质增生患者长期（7～21年）的随访观察，认为除MEN型的肾上腺髓质增生外，单纯的肾上腺髓质增生也是存在的。

对肾上腺髓质增生的治疗，目前比较有效的方法仍是手术治疗，但必须是已确定患者的血或尿的儿茶酚胺增高，并按嗜铬细胞瘤术前准备治疗服用酚苄明后才可考虑实施手术。

嗜铬细胞瘤为起源于神经外胚层嗜铬组织的肿瘤，主要分泌儿茶酚胺，根据肿瘤是来自交感神经或副交感神经将副神经节瘤分为副交感神经副神经节瘤（包括化学感受器瘤、颈动脉体瘤等）及交感神经副神经节瘤（包括腹膜后、盆腔及纵隔后的副神经节瘤）。某些患者可因长期高血压致严重的心、脑、肾损害或因突发严重高血压而导致危象，危及生命，但如能及时、早期获得诊断和治疗，是一种可治愈的继发性高血压。

嗜铬细胞瘤在高血压患者中患病率为0.05%～0.2%，发病高峰为20～50岁。嗜铬细胞瘤位于肾上腺者占80%～90%，且多为一侧性。肾上腺外的瘤主要位于腹膜外、腹主动脉旁。多为良性，恶性者约占10%。与大部分肿瘤一样，散发型嗜铬细胞瘤的病因仍不清楚。家族型嗜铬细胞瘤则与遗传有关。

本病的临床表现个体差异甚大，突然发生恶性高血压、心力衰竭或脑出血等。嗜铬细胞瘤大约10%在肾上腺外，10%呈恶性，10%为家族性，10%出现于儿童，10%瘤体在双侧，10%为多发性。临床症状及体征与儿茶酚胺分泌过量有关，表现有高血压、头痛、心悸、高代谢状态、高血糖、多汗。其常见症状和体征如下：

为本病的特征性表现，可呈间歇性或持续性发作。典型的阵发性发作常表现为血压突然升高，可达（200～300）mmHg/（130～180）mmHg，伴剧烈头痛，全身大汗淋漓、心悸、心动过速、心律失常，心前区和上腹部紧迫感、疼痛感、焦虑、恐惧或有濒死感、皮肤苍白、恶心、呕吐、腹痛或胸痛、视力模糊、复视，严重者可致急性左心衰竭或心脑血管意外。

本病也可发生低血压或直立性低血压，甚至休克，或高血压与低血压交替出现。

大量儿茶酚胺可致儿茶酚胺性心脏病，可出现心律失常如期前收缩、阵发性心动过速、心室颤动。部分病例可致心肌退行性变、坏死、炎性改变等心肌损害而发生心衰。长期、持续的高血压可致左心室肥厚、心脏扩大和心力衰竭。

高浓度的肾上腺素作用于中枢神经系统，尤其是交感神经系统而使耗氧量增加，基础代谢率增高可致发热、消瘦。肝糖原分解加速及胰岛素分泌受抑制而使糖耐量减退，肝糖异生增加。少数可出现低钾血症，也可因肿瘤分泌甲状旁腺激素相关肽而致高钙血症。

过多的儿茶酚胺使肠蠕动及张力减弱，故可致便秘、肠扩张、胃肠壁内血管发生增殖性或闭塞性动脉内膜炎，致肠坏死、出血或穿孔；胆囊收缩减弱，Oddi括约肌张力增强，可致胆汁潴留、胆结石。病情严重而病程长者可致肾衰竭。膀胱内副神经节瘤患者排尿时，可诱发血压升高。在大量肾上腺素作用下血细胞发生重新分布，使外周血中白细胞计数增多，有时红细胞也可增多。此外，本病可为Ⅱ型MEN的一部分，可伴发甲状腺髓样癌、甲状旁腺腺瘤或增生、肾上腺腺瘤或增生。

1）尿中儿茶酚胺、香草基杏仁酸、3－甲氧基肾上腺素（MN）和甲氧基去甲肾上腺素（NMN）及其总和（TMN）均可升高。

2）血浆儿茶酚胺和DHPG测定：血浆儿茶酚胺值在本病持续或阵发性发作时明显高于正常。但该值仅反映取血样即时的血儿茶酚胺水平，故其诊断价值不比发作期24小时尿中儿茶酚胺水平测定更有意义。

为首选。做CT检查时，由于体位改变或注射静脉造影剂可诱发高血压发作，应先用α－肾上腺素能受体阻断剂控制高血压，并在扫描过程中随时准备酚妥拉明以备急需。

可显示肿瘤与周围组织的解剖关系及结构特征。

灵敏度不如CT和MRI，不易发现较小的肿瘤。可用作初步筛查、定位的手段。

具有定性和定位意义。

嗜铬细胞瘤的诊断是建立在血、尿儿茶酚胺及其代谢物测定的基础上的。

利用各种影像学检查可协助对嗜铬细胞瘤进行定位，来指导治疗。

可以检出肾上腺内直径＞2cm的肿瘤，一般瘤体有包膜，边缘回声增强，内部为低回声均质。如肿瘤较大，生长快时内部有出血、坏死或囊性变，超声表现为无回声区。但B超对于过小或肾上腺外一些特殊部位的肿瘤（如颈部、胸腔内等）不能显示。

是目前首选的定位检查手段。嗜铬细胞瘤在CT上多表现为类圆形肿块，密度不均匀，出血区或钙化灶呈高密度，增强扫描时肿瘤实质明显强化，而坏死区无或略有强化。CT诊断肾上腺内嗜铬细胞瘤的敏感性达到93%～100%，但特异性不高，只有70%。对于肾上腺外嗜铬细胞瘤，如腹腔内小而分散的肿瘤不易与肠腔的断面相区分，因此有可能漏诊。

在MRI的T1加权像实性肿瘤强度类似肝实质，T2加权像信号较高。坏死、囊变区在T1像呈低信号，在T2像为高信号。MRI诊断嗜铬细胞瘤的敏感性及特异性与CT相似，其优势在于是三维成像，有利于观察肿瘤与周围器官与血管的解剖关系。

MIBG是去甲肾上腺素的生理类似物，可被摄取和贮存于嗜铬细胞瘤内，经放射性核素 ¹³¹I标记后，能显示瘤体。

许多疾病都有类似嗜铬细胞瘤表现，因此鉴别诊断很重要。

某些原发性高血压患者呈现高交感神经兴奋性，表现为心悸、多汗、焦虑、心输出量增加。但患者的尿儿茶酚胺是正常的，尤其是在焦虑发作时留尿测定儿茶酚胺更有助于除外嗜铬细胞瘤。

在颅内疾病合并有高颅压时，可以出现类似嗜铬细胞瘤的剧烈头痛等症状。患者通常会有其他神经系统损害的体征来支持原发病，但也应警惕嗜铬细胞瘤并发脑出血等情况。

在焦虑发作尤其是伴有过度通气时易与嗜铬细胞瘤发作相混淆。但是焦虑发作时通常血压是正常的。如果血压亦有上升，则有必要测定血、尿儿茶酚胺以助鉴别。

癫痫发作时也类似嗜铬细胞瘤，有时血儿茶酚胺也可升高，但尿儿茶酚胺是正常的。癫痫发作前有先兆，脑电图异常，抗癫痫治疗有效等可除外嗜铬细胞瘤。

处于绝经过渡期的妇女会出现多种雌激素缺乏导致的症状，如潮热、出汗、急躁、情绪波动难以控制等，类似于嗜铬细胞瘤发作，通过了解月经史，进行性激素及儿茶酚胺的测定可有助于鉴别。

甲亢时呈现高代谢症状，伴有高血压。但是舒张压正常，且儿茶酚胺不会增高。冠心病心绞痛发作、急性心肌梗死等均需与嗜铬细胞瘤鉴别。一般根据发作时心电图改变、改善心肌供血治疗有效等可以与之鉴别。最关键的还是尿儿茶酚胺的测定。

儿茶酚胺性心脏病、心律失常、休克。

脑卒中、暂时性脑缺血发作（TIA）、高血压脑病、精神失常。

如糖尿病、缺血性小肠结肠炎、胆石症等。

嗜铬细胞瘤一旦确诊并定位，应及时切除肿瘤，否则有肿瘤突然分泌大量儿茶酚胺、引起高血压危象的潜在危险。近年来，随着生化试验及显像技术的发展，嗜铬细胞瘤的定性和定位诊断技术大为提高，因此手术成功率得以提高。术前应采用α受体阻滞剂使血压下降，减轻心脏负荷，并使原来缩减的血管容量扩大，以保证手术的成功。

诊断一旦明确，应立即用药物控制，以防出现高血压急症。主要用药为长效α受体阻滞剂，包括酚苄明和哌唑嗪。

可静脉给以酚妥拉明，如疗效不好可静脉输注硝普钠。

①酚妥拉明：用于高血压的鉴别诊断，治疗高血压危险发作或手术中控制血压。②酚苄明：常用于术前准备，术前口服，直至血压接近正常，服药过程中应严密监测卧、立位血压和心率的变化。③哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪：均为选择性突触后α ₁肾上腺素能受体阻滞剂。应用时易致严重的直立性低血压，故应在睡前服用，尽量卧床。④乌拉地尔（压宁定）：可阻断α ₁、α ₂受体，并可激活中枢5－羟色胺1A受体，降低延髓心血管调节中枢的交感反馈作用，故在降压的同时不增加心率。

因使用α受体阻断剂后，β受体兴奋性增强而致心动过速、心肌收缩力增强、心肌耗氧量增加，应使用β受体阻滞剂改善症状。

CCB可用于术前联合治疗，尤其适用于伴冠心病或儿茶酚胺心肌病的患者，或与α、β受体阻断剂联合应用进行长期降压治疗，常用硝苯地平。

如卡托普利。

硝普钠是强有力的血管扩张剂，主要用于嗜铬细胞瘤患者的高血压危象发作或手术中血压持续升高者。严密监测血压，调整药物剂量，以防血压骤然下降，并监测氰化物的血药浓度。

α－甲基对位酪氨酸为酪氨酸羟化酶的竞争性抑制剂，阻断儿茶酚胺合成。根据血压及血、尿儿茶酚胺水平调整剂量，可逐渐增加。常见的副作用有嗜睡、抑郁、消化道症状、锥体外系症状如帕金森病等。减量或停药后上述症状可很快消失。

主要用于恶性及手术不能切除的嗜铬细胞瘤。

应首先抬高床头，立即静脉注射酚妥拉明，密切观察血压，当血压降至160/100mmHg左右时停止注射，继之缓慢滴注。

在肿瘤切除后，患者血压很快下降，如术后仍存在持续性高血压，可能是肿瘤未切除干净或已伴有原发性高血压或肾性高血压。儿茶酚胺在手术后7～10天即可恢复正常水平，因此在术后1周时要测定儿茶酚胺或其代谢物以明确肿瘤是否完全切除。

对于不能手术的患者或恶性肿瘤扩散的患者，可以长期药物治疗。多数的肿瘤生长很慢。应用肾上腺素能受体阻滞剂以及α甲基酪氨酸长期治疗可有效抑制儿茶酚胺合成。

恶性嗜铬细胞瘤可以在腹膜后复发或是转移到骨、肺、肝脏等处。复发有可能在第1次术后的数年或数十年后才发生，需要长期随诊观察。放疗虽效果不是很好，但对控制骨转移有好处。可以联合应用环磷酰胺、长春新碱、达卡巴嗪（甲氮咪胺）化疗。

家族性嗜铬细胞瘤通常是多发的或是累及双侧肾上腺，而且复发率高。可供选择的方案有：对小的、无功能的肿瘤进行随诊观察、肿瘤侧肾上腺切除、预防性双侧肾上腺切除等。在双侧肾上腺全切术后应注意长期皮质激素替代治疗。

妊娠期嗜铬细胞瘤较难处理，在未经任何准备的情况下经阴道自行分娩往往会给产妇及婴儿带来很大危害。肿瘤的定位适宜行MRI检查，一旦诊断明确，就应服用α受体阻滞剂控制症状。如果是在妊娠的早期及中期，如术前准备充分后应立即手术。术后不需要终止妊娠，但手术有可能增加流产的概率。如果诊断时已处于妊娠晚期，在胎儿足月时可以随嗜铬细胞瘤手术而行剖宫产。如胎儿尚未成熟，应继续服用药物，并进行严密的监护，直到适宜手术。

（1）如能早期诊断则预后可明显改善。

（2）术前准备充分的情况之下手术的死亡率明显降低。

（3）因为家族性嗜铬细胞瘤的复发率高，建议每年复查1次。若测定值异常，再进一步行影像学检查。恶性嗜铬细胞瘤的5年生存率低于50%。

（4）完全切除肿瘤而高血压治愈的患者约70%，其余者仍有持续性高血压或高血压复发，可能是原发性高血压或肾性高血压，通常降压药物可以良好控制血压。