第一章　冠状动脉造影的基本技巧

第一节　冠状动脉造影的适应证

冠状动脉造影是诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)的一种常用而且有效的方法。选择性冠状动脉造影就是利用血管造影机，通过特制定型的心导管经皮穿刺入上肢的桡动脉或下肢股动脉，至升主动脉根部，然后探寻左或右冠状动脉口插入，注入造影剂，使冠状动脉显影。冠状动脉造影可以清楚地将整个左或右冠状动脉的主干及其分支的血管腔显示出来，可以评价冠状动脉血管的走行、数量和畸形，了解血管有无狭窄病灶存在，对病变部位、范围、严重程度、血管壁的情况、狭窄病变的特点(包括动脉内壁脂肪的沉积、血栓形成、内膜撕裂、痉挛或心肌桥)、冠状动脉血流等进行评价，另外还包括对冠状动脉侧支血管存在与否及其程度进行评价。这是一种较为安全可靠的有创诊断技术，现已广泛应用于临床，被认为是诊断冠心病的“金标准”。但近年来，冠状动脉内超声显像技术(IVUS)、光学干涉断层成像技术(OCT)等逐步在临床应用，发现部分在冠状动脉造影中显示正常的血管段存在内膜增厚或斑块，但由于IVUS等检查费用较为昂贵，操作较为复杂，现在并没有作为常规检查手段。冠状动脉造影术是十分安全的评价冠状动脉的手术方法。

目前临床上冠状动脉造影主要用于下述3种情况:①冠心病诊断不确定和不能通过无创检查有足够的理由排除冠心病的患者，判断冠状动脉病变是否存在并对其进行评价，同时可以兼顾左心功能评价；②评价不同形式的治疗，决定治疗方案(介入、手术或内科治疗)；③评价冠状动脉搭桥术和介入治疗后的效果与冠状动脉粥样硬化的进展和转归，并可以进行长期随访和预后评价。冠状动脉造影的适应证不断扩大，本节对不同临床情况进行阐述。

一、已知或怀疑冠心病的情况

冠状动脉粥样硬化是一个缓慢的进程，临床上经历一个漫长而且不明显的发展历程。临床上患者是否患有冠心病要通过心绞痛和心肌梗死等临床表现来判断，而确诊需要冠状动脉造影证实，或者患者曾经发生过诊断明确的心肌梗死。临床上可疑冠心病意味着患者的症状或其他临床特点有冠心病的可能性及其有关的后果，但是并没有得到客观的证实。

对不明原因的胸痛，无创性检查不能确诊，临床怀疑冠心病；无症状但疑有冠心病，在高危职业(如飞行员、汽车司机、警察、运动员及消防队员等)工作或医疗保险需要；已知或可疑缺血性心脏病；陈旧性心肌梗死(病理性Q波)、心力衰竭症状、复杂室性心律失常、原发性心脏骤停复苏成功、诊断不明心脏杂音；或者高血压、糖尿病、异常心电图，应首先采用多普勒超声心动图以测定静息时左心室收缩和舒张功能、瓣膜或心包异常。必要时，使用核素或磁共振心肌显像加药物激发试验或冠状动脉CT血管造影(CTA)，后者可作为中高危患者冠状动脉造影的替代。

缺血性心脏病患者发生心力衰竭症状和体征时应评估是否需要行冠状动脉造影，以进行风险分层。对某些已接受无创性测定的患者，如测定结果和临床特征提示可能存在严重冠状动脉病变时或益处大于风险时，应推荐冠状动脉造影。对左心室功能减低(LVEF＜50%)或无创性检查提示中度风险或预后信息不明确的无症状缺血性心脏病患者，冠状动脉造影也是合理的。对因心绞痛而生活质量不满意、左心功能尚可(LVEF＞50%)、无创性检査提示中度风险的无症状缺血性心脏病患者也可行冠状动脉造影。

二、稳定性冠状动脉疾病

2013年ESC稳定性冠状动脉疾病管理指南中对稳定性冠状动脉疾病的人群范畴进行了新的定义，不仅包括了慢性稳定性劳累型心绞痛患者，同时也包括以往已有冠心病或新近发生休息时心绞痛但经治疗后症状消失、需定期随访的稳定患者(低危不稳定型心绞痛、变异型心绞痛、微血管性心绞痛)以及可疑的无症状缺血性心脏病患者(有“缺血相当”症状，如气急、左心室功能不全)。

该指南强调了对可疑缺血性心脏病患者进行临床和心电图负荷试验以及影像学评估和风险分层的重要性。在对所有胸痛患者进行实验室检查以前，均应采集完整的病史、体格检査和静息时心电图，以测定缺血性心脏病的可能性。对能运动的稳定性冠心病患者，推荐标准运动试验。

如静息心电图异常且影响运动试验结果分析时(如左束支阻滞或心室起搏心律)，或对不能运动者，则可应用冠状动脉CTA或药物负荷核素心肌显像、超声心动图或心脏磁共振显像等。对猝死或致命性心律失常的无症状性心肌缺血患者，应根据临床特征、无创性检查结果作出冠状动脉造影的决定。

稳定性冠状动脉疾病冠状动脉造影的推荐:

Ⅰ类推荐

1.存在严重稳定型心绞痛(CCS 3级)症状且临床特点提示高危的患者，特别是对药物治疗反应不佳的患者(证据等级C)。

2.无症状或症状轻微，但是无创评价提示高危，可能需要血运重建的患者(证据等级C)。

3.对于存在间歇性发作的静息状态下胸痛和ST段改变，且服用硝酸酯类和(或)钙拮抗剂后缓解的患者，建议行冠状动脉造影以明确潜在的冠状动脉病变范围(证据等级C)。

Ⅱa类推荐

1.对于无创检查结论不明确或者相互矛盾的情况需要应用冠状动脉造影对患者进行进一步的危险分层(证据等级C)。

2.对于可采用冠状动脉CTA进行事件危险分层的患者，应考虑到可能会高估严重钙化阶段的狭窄程度，对于中高度PTP(验前概率)患者尤其如此。在对症状极少/无症状的患者行冠状动脉造影前，可能有必要增加负荷影像学检查(证据等级C)。

3.无法进行负荷影像学检查，左心室射血分数(LVEF)＜50%，具有典型心绞痛的患者(证据等级C)。

三、不稳定型心绞痛/非ST段抬高型心肌梗死

不稳定型心绞痛的临床描述包括:①静息发作的心绞痛(通常持续时间＞20分钟)；②新近发生的心绞痛(2个月内)，CCS分级3级以上；③近期加重的心绞痛(2个月内)CCS分级增加1级以上或CCS分级3级以上。

2014年美国ACC/AHA指南推荐:可疑ACS的患者应该根据ACS的可能性和不良预后进行危险分层，决定住院的必要性并指导治疗方案的选择(ⅠB)

不稳定型心绞痛/非ST段抬高型心肌梗死早期介入治疗的选择原则:

1.紧急手术(2小时内进行)反复发作的顽固性心绞痛，伴有心力衰竭的症状和体征或进行性二尖瓣反流加重，血流动力学不稳定，强化药物治疗后静息状态或轻微活动即可诱发的反复发作的心绞痛。

2.早期手术(24小时内进行)没有上述症状，GRACE评分＞140分，一过性的TNT或TNI升高，新发的或可能新发的ST段压低。

3.延迟手术(25～72小时内进行)没有上述症状，合并糖尿病；肾功能不全［eGFR＜60ml/(min·1.73m2)］，左心室收缩功能减低(EF＜40%)，早期的梗死后心绞痛，PCI术后6个月内，既往曾行CABG术，GRACE评分109～140分，TIMI评分＞2分。

2014年美国ACC/AHA指南对于不稳定型心绞痛/非ST段抬高型心肌梗死早期介入治疗建议:

Ⅰ类推荐

1.顽固性心绞痛、血流动力学或心电活动不稳定的NSTE-ACS患者(无严重合并症和手术禁忌证)建议紧急介入手术(行诊断性造影，如果适合可进行再血管化治疗)(证据等级A)。

2.最初病情稳定，合并临床事件风险增高的NSTE-ACS患者建议早期介入手术(行诊断性造影，如果适合可进行再血管化治疗)(证据等级B)。

Ⅱa类推荐

最初病情稳定的高危NSTE-ACS患者，可以进行早期介入手术(24小时以内)，优于延迟介入手术(25～72小时)。对于非中/高危的患者，可以行延迟介入手术(25～72小时)(证据等级B)。

Ⅱb类推荐

最初病情稳定，合并临床事件风险增高的NSTE-ACS患者可以考虑行缺血指导下的治疗(证据等级B)。

根据患者优先和临床医师的因素，对于最初病情稳定的患者(没有严重的合并症或禁忌证)可以考虑进行缺血干预策略(证据等级C)。

Ⅲ类推荐

早期介入策略(准备行再血管化治疗的诊断性造影)在下列患者中不推荐:

1.严重的合并疾病(如肝功能不全、肾功能不全、呼吸衰竭、肿瘤)，再血管化和合并疾病的风险高于再血管化的收益(证据等级C)。

2.伴随急性胸痛、肌钙蛋白阴性、ACS可能性低的患者，特别是女性(证据等级B)。

四、急性ST段抬高型心肌梗死

（一）急性心肌梗死发病

Ⅰ类推荐

1.对症状发作12小时内的STEMI患者，所有适合的患者应进行再灌注治疗(证据等级A)。

2.急诊经皮冠状动脉内介入治疗(PCI)可由有经验的术者快速进行，建议急诊PCI为再灌注疗法(证据等级A)。

3.对STEMI转运的筛选策略，当首次医疗接触(FMC)至介入治疗的时间为90分钟或更短，建议直接转至可行PCI的医院，行急诊PCI(证据等级B)。

4.STEMI患者最初就诊于或被转运到不能行PCI的医院，当FMC至介入治疗的时间为120分钟或更短，建议立即转至可行PCI的医院行急诊PCI(证据等级B)。

5.院外心脏骤停复苏的患者，起初心电图显示STEMI，当需要冠状动脉造影和PCI时应该立即实施(证据等级B)。

Ⅱa类推荐

发病12～24小时的STEMI患者，临床和(或)心电图显示进行性缺血，再灌注治疗是合理的，这些患者急诊PCI是首选的治疗策略(证据等级B)。

（二）纤溶治疗后STEMI患者转运至可行PCI的医院行冠状动脉造影

Ⅰ类推荐

STEMI患者病情恶化进展为心源性休克或急性严重心力衰竭患者，无论心肌梗死发病后延误多长时间，病情合适建议立即转运可行PCI的医院行冠状动脉造影(证据等级B)。

Ⅱa类推荐

1.纤溶再灌注治疗后证据显示失败或再闭塞的STEMI患者，紧急转运至可行PCI的医院行冠状动脉造影是合理的(证据等级B)。

2.STEMI患者接受纤溶治疗，即使血流动力学稳定以及临床证据再灌注成功，转运至可行PCI的医院行冠状动脉造影也是合理的。在接收医院如果可以进行冠状动脉造影，理想是24小时内，但不应在纤溶治疗后最初2～3小时内进行(证据等级B)。

（三）延期有创治疗

冠状动脉造影在早期接受溶栓治疗或未接受再灌注治疗患者中的运用:

Ⅰ类推荐

准备行再血管化治疗，STEMI患者合并下列任意一项，应进行心导管检查和冠状动脉造影:就诊后病情恶化为心源性休克或急性严重心力衰竭患者(证据等级B)，出院前无创性心肌缺血评估为中到高危发现(证据等级B)或者住院期间休息状态下或轻微活动后诱发心肌缺血(证据等级C)。

Ⅱa类推荐

1.证据显示纤溶治疗后再灌注失败或再次闭塞患者，有行延期PCI的指征，在接诊医院有条件的情况下应尽快进行(证据等级B)。

2.对于成功溶栓治疗后病情平稳的ST段抬高型心肌梗死患者，其显著狭窄的闭塞动脉有行延期PCI治疗指征。出院前冠状动脉造影是合理的。在接诊医院有条件的情况下应尽早进行冠状动脉造影，24小时内最佳，但应避免在溶栓后的最初2～3小时内(证据等级B)。

Ⅱb类推荐

对于病情平稳的ST段抬高型心肌梗死患者，发病24小时后，对显著狭窄的梗死动脉的延期PCI是介入治疗的一部分(证据等级B)。

（四）出院前非梗死相关动脉的PCI治疗

Ⅰ类推荐

对于具自发性心肌缺血症状的患者，非急诊PCI治疗，进行分次单独的非梗死相关动脉的PCI治疗(证据等级C)。

Ⅱa类推荐

无创性检查心肌缺血评估为中到高危风险，非急诊PCI治疗，进行分次单独的非梗死相关动脉的PCI治疗(证据等级B)。

五、血运重建后复发

（一）手术后早期缺血和移植失败

Ⅰ类推荐

1.下列患者推荐冠状动脉造影　缺血症状和(或)生物标志物异常升高提示围术期心肌梗死，缺血性心电图改变提示大面积心肌缺血风险，新出现的室壁运动异常，血流动力学不稳定(证据等级C)。

2.通过心脏团队临时会诊，以及依据血运重建的可行性、缺血风险的面积、伴发病和临床情况，制订决策再次进行CABG或PCI(证据等级C)。

Ⅱa类推荐

1.CABG后出现早期缺血的患者，如果技术可行应该考虑PCI，优于再次外科手术(证据等级C)。

2.如果进行PCI，应该考虑自身冠状动脉血管或内乳动脉桥血管的血运重建，而不是闭塞或病变严重的大隐静脉桥血管(证据等级C)。

（二）病变的进展和晚期移植血管功能障碍

Ⅰ类推荐

1.即使药物治疗仍出现严重症状或广泛心肌缺血的患者，如果技术可行适应于再次血运重建治疗(证据等级B)。

2.如果有内乳动脉可用，是再次CABG桥血管的选择(证据等级B)。

3.推荐药物洗脱支架用于大隐静脉桥血管的PCI(证据等级A)。

4.如果技术可行，大隐静脉桥血管的PCI推荐使用远端保护装置(证据等级B)。

Ⅱa类推荐

1.如果技术可行，应该首先选择PCI，而非再次CABG(证据等级C)。

2.如果技术可行，PCI应该首选搭桥的自身动脉(证据等级C)。

3.如果患者没有通畅的内乳动脉桥血管至前降支，则再次CABG应该考虑(证据等级B)。

Ⅱb类推荐

1.病变和解剖不适合进行PCI血运重建的患者，可以考虑再次CABG(证据等级C)。

2.内乳动脉移植血管通畅的患者，如果技术可行可以考虑PCI(证据等级C)。

（三）再狭窄

Ⅰ类推荐

1.如果技术可行，推荐再次PCI(证据等级C)。

2.推荐DES用于支架内再狭窄的治疗(BMS或DES内再狭窄)(证据等级A)。

3.推荐药物涂层球囊用于支架内再狭窄的治疗(BMS或DES内再狭窄)(证据等级A)。

Ⅱa类推荐

为查明再狭窄的支架相关机制问题，应该进行血管内超声(IVUS)和(或)光学相干断层扫描(OCT)检查(证据等级C)。

（四）支架血栓

Ⅰ类推荐

1.推荐急诊PCI恢复支架和血管的再通以及心肌的再灌注(证据等级C)。

2.推荐双联抗血小板治疗使用强效的P2Y12抑制剂(普拉格雷或替格瑞洛)，优于氯吡格雷(证据等级C)。

Ⅱa类推荐

1.应该考虑辅助血栓抽吸和高压球囊扩张(证据等级C)。

2.为查明血栓的支架相关机制问题，应该进行IVUS和(或)OCT检查(证据等级C)。

六、心肌血运重建治疗后患者随访和管理策略

（一）无症状患者

Ⅱa类推荐

特殊亚组患者(安全至关重要的职业，如飞行员、驾驶员、潜水员)和竞技运动员、从事娱乐活动需氧量大者、猝死复苏者、不完全血运重建或血运重建不理想者、血运重建过程中发生并发症者、糖尿病患者、多支血管病变和残余的中间病变者或无症状心肌缺血患者，应该考虑早期影像学检查(证据等级C)。

Ⅱb类推荐

1.PCI后2年以上以及CABG后5年以上，可以考虑常规负荷试验(证据等级C)。

2.无论有无症状，高危PCI(如无保护左主干狭窄)后可以考虑晚期(3～12个月)复查冠状动脉造影(证据等级C)。

（二）有症状患者

Ⅰ类推荐

1.负荷试验低危患者(见无症状特殊亚组患者)，推荐加强药物治疗和生活方式改变(证据等级C)。

2.负荷试验中高危患者(低负荷时心肌缺血、早期缺血发作、多部位严重室壁运动异常，或可逆性灌注缺损)，推荐冠状动脉造影(证据等级C)。

七、非心脏手术

非心脏手术的患者中一些老年患者可能会合并冠心病，他们术后的一些并发症直接与心肌缺血或心肌梗死相关，所以在手术前应对其冠状动脉情况进行评价。需要进行冠状动脉造影的几种情况:

1.无创试验结果证实为预后不良的高危患者。

2.对适当的药物治疗没有反应的心绞痛患者。

3.接受中到高危的非心脏手术的不稳定型心绞痛患者，同时考虑接受手术的危险度。

八、心脏瓣膜病

Ⅰ类推荐

1.严重瓣膜性心脏病合并下列情况，瓣膜手术前推荐行冠状动脉造影:既往冠心病史、可疑心肌缺血、左心室功能障碍、40岁以上男性和绝经后女性、≥1项冠心病心血管风险因素(证据等级C)。

2.评价继发性二尖瓣反流推荐冠状动脉造影(证据等级C)。

Ⅱa类推荐

严重瓣膜性心脏病但冠心病可能性低的患者，传统的冠状动脉造影技术不可行或高危，瓣膜手术前应该考虑进行CT冠状动脉血管造影(证据等级C)。

（付振虹）

参考文献

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