三、根据病例提出诊断与鉴别诊断、辨证、治疗等相关的问题和答案
本病例诊断为何病？其诊断依据是什么？应该与哪些疾病进行鉴别？
答：1.本病例诊断为眼丹，其诊断依据如下。
（1）患者左眼外伤病史，左眼胞睑红赤、肿胀、疼痛10天。
（2）左眼胞睑皮肤破损，弥漫性肿胀，睑裂消失，质硬，疼痛拒按，耳前淋巴结肿大。
（3）血常规检查：白细胞计数21.2×109／L。
2.本病应该与针眼进行鉴别 两者均有眼睑红、肿、疼痛，局部硬肿。针眼治疗不及时可以导致眼丹，眼丹除了眼睑局部症状之外还伴随有全身症状，实验室检查白细胞升高。
本病例的中医证型是什么？其辨证要点是什么？该病临床上常见的证型还有哪些？
答：1.本病例辨证为热毒壅盛证。其辨证要点为：左眼眼睑皮肤破损，弥漫性肿胀，睑裂消失，质硬，疼痛拒按，耳前淋巴结肿大。兼有发热、头痛、恶寒，便秘溲赤。舌红，苔黄腻，脉洪数。
2.该病临床上常见的其他证型
（1）风毒束睑证：其辨证要点为疾病初起，胞睑漫肿微红，按之较软，痒痛并作；伴有身热，头痛，恶风；舌淡红，苔薄白，脉浮数。
（2）热入营血证：其辨证要点为胞睑漫肿焮热，色紫黯黑，疼痛剧烈；全身兼见身热烦躁，面红气粗；舌红绛，苔黄而糙，脉洪数。
（3）正虚邪留证：其辨证要点为胞睑局限脓肿，溃后脓液不尽，经久难愈；全身兼见面色少华，肢倦乏力；舌淡苔白，脉细弱。
本病该如何治疗？
答：眼丹的发病，可因脾胃蕴积热毒、胞睑外伤、重症针眼蔓延扩散，毒邪蔓延，气血壅滞，蓄腐成脓。本病为眼科急重症，应采用中西医结合治疗。未成脓时，内外兼治；已成脓者，须切开排脓引流。
治以疏风消肿，清热解毒。用银翘散加减。可以酌加川芎、防风疏风散邪，加生地黄、当归助凉血止血，加蒲公英、紫花地丁助清热解毒。
治以清热解毒，活血消肿。可用仙方活命饮加减。多加大黄、栀子增泻火解毒功效，酌加野菊花、蒲公英、紫花地丁助清热解毒之力；胞睑红肿甚者酌加牡丹皮、郁金、玄参助活血消肿。
治以清热解毒，凉血散瘀。用犀角地黄汤合黄连解毒汤加减。胞睑肿痛甚者加金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁助清热解毒，胞睑色紫黯黑者加郁金、玄参助凉血散瘀。
治以益气养血，托毒排脓。可用托里消毒散加减。酌加陈皮益气行气；脓液不尽者加薏苡仁、败酱草助托毒排脓。
根据临床证型选用清热解毒中成药口服或者静脉滴注。
适用于本病初起。
脓未成者，可用紫金锭外敷或清热解毒中药水煎湿热敷，促其消散吸收。
（1）滴眼：选用广谱抗生素滴眼液。
（2）全身应用足量、广谱、有效的抗生素治疗。
（3）手术：已成脓者须切开排脓引流，每日换药至痊愈。
本病的转归与预后如何？
答：1.眼丹是一种由溶血性链球菌感染所致的眼睑皮肤和皮下组织的急性炎症，上、下睑可同时发病，并向周围组织蔓延。眼丹是眼科的急危重证之一，正确的中医辨证以及局部、全身应用足量、广谱、有效的抗生素治疗，病情可以得到控制临床治愈。
2.如果病人体质差、感染的致病菌毒性强烈时，眼睑炎症扩散，发展为眼眶蜂窝组织炎、败血症、海绵窦血栓、脑膜炎危及生命。
与本病有关的疾病（或因素）有哪些？本病应该怎样预防与调护？
答：1.本病与眼外伤、鼻窦炎、颜面部疖肿、眼睑局部针眼等局部因素密切相关；与年老体弱、营养不良、糖尿病、恶性肿瘤、血液病、全身炎症、肝肾功能衰竭等全身因素有关。
2.本病的预防在于早期发现、早期诊断、早期治疗。慎重对待眼部及颜面部的疖肿，尤其是年老体弱、营养不良、糖尿病、肿瘤、血液病、全身炎症、肝肾功能衰竭的患者应高度重视。
知识拓展
海绵窦血栓是眼睑丹毒导致的最严重的并发症。海绵窦是一个复杂的解剖结构，位于蝶鞍两侧，是由多间隔的硬膜外静脉间隙即海绵窦静脉丛构成。两侧相通，并与颅内硬膜窦及面部深静脉丛相通。海绵窦包含许多重要的结构，其内侧是S形的颈内动脉虹吸部，外侧是第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ1、Ⅴ2和第Ⅵ对脑神经。海绵窦接受来自于眼上静脉、眼下静脉及蝶顶窦的血液，引流入岩上窦或岩下窦。海绵窦血栓常由于眼眶、颜面部、耳源性化脓性感染以及全身性感染所致化脓性血栓形成在病初常累及一侧海绵窦，可通过环窦迅速波及对侧。临床上通常起病急骤，伴有高热、眼眶部疼痛及眶部压痛，常伴剧烈头痛、恶心和呕吐，严重者可出现意识障碍。眼静脉回流受阻使患侧眼球突出、眼睑不能闭合和眼周软组织红肿。动眼神经常与滑车、外展及三叉神经第1支，有时为三叉神经第2支同时受累；出现眼睑下垂、眼球运动受限、眼球固定和复视等，有时因眼球突出可使眼睑下垂不明显。患者可并发脑膜炎、脑脓肿。若颈内动脉海绵窦段出现炎性改变和血栓形成，可有颈动脉触痛，出现对侧中枢性偏瘫及偏身感觉障碍。如波及垂体可引起脓肿、坏死，导致水及电解质代谢紊乱。脑脊液检查可见白细胞增高。如因化脓性栓子导致血栓形成进展速度较快，使脑深部静脉或小脑静脉受累，患者可能出现昏迷。MRI或CT检查可以诊断海绵窦血栓。早期确诊和及时治疗非常重要。若眼睑丹毒经过积极治疗患者病情无好转，出现发热、眼眶疼痛、眼球突出、眼球固定、视力下降时，应该高度重视。海绵窦血栓形成通常采用抗凝、溶栓和抗血小板聚集等不同治疗，首先对血液及脓液进行病原学检查，如能获得病原体培养及药物敏感试验结果，可再对原方案进行优化。由于血培养阳性率很低，通常采用广谱、强效、足量的抗生素全身静脉注射，某些三代头孢菌素、萘夫西林、甲氧西林和万古霉素等穿透性较好，氨基糖苷类则较差。适量的皮质类固醇以及支持治疗，针对颅内压增高和脑水肿可应用脱水和降颅压治疗，还应注意维持水电解质和酸碱平衡等。
技能要点
1.对病情较轻未形成脓肿的患者，不宜过早切开。
2.严禁用力挤压排脓，以防脓毒扩散，导致严重的并发症。
3.对于病情较重，出现严重的眼眶疼痛、头痛、发热，眼部形成脓肿的患者，宜切开放置引留管。
4.对于经过积极治疗病情无好转或者病情较为严重的丹毒患者，要给予眼眶CT及头部CT检查，血常规、肝肾功能等生化检查，血培养、脓液培养查找病原菌并行药物敏感试验。
培训体会
1.眼睑丹毒是眼科的急重症，常见于针眼、颜面部疖肿、眼外伤、糖尿病、肝肾功能不全、血液病、恶性肿瘤、有全身炎症的患者，应该采取积极的治疗措施，严密观察病情变化。当经过治疗后患者病情不见好转，出现眼部疼痛加重，伴有发热、头痛、眼眶疼痛、恶心、呕吐等不适，眼球突出、眼球固定活动受限时，应高度警惕发生眼眶蜂窝组织炎或者海绵窦血栓。
2.初诊的患者，需要行血常规检查，必要时行对血液及眼睑脓液进行病原学检查，如能获得病原体培养及药物敏感试验结果，可再对原方案进行优化。
3.由于血培养阳性率很低，对病情严重者采用广谱、强效、足量的抗生素全身静脉注射，某些三代头孢菌素、萘夫西林、甲氧西林和万古霉素等穿透性较好，氨基糖苷类则较差。适量的皮类固醇以及支持治疗。
4.一旦患者出现头痛、恶心、呕吐、嗜睡等症状，需要请神经科会诊配合治疗。