以诞生四大经典著作为代表的秦汉时期，既是中医学的奠基时期，也是中医肿瘤学的奠基时期。《内经》对伏梁、肥气、息贲、肠覃、石瘕、血瘕、肠瘤、噎膈、夭疽、瘰疬等肿瘤的病因病机、临床表现、治疗方法有了一定的涉及。《难经》则论述了积聚与脏腑的关系，在《内经》的基础上，以五行学说为指导，进一步论述了五脏之积的名称、部位、形态、病症、传变等。其中十八难论述了积聚的脉象，即“诊在右胁有积气，得肺脉结，脉结甚则积甚，结微则气微。”《神农本草经》中近五分之一的药物具有抗肿瘤的作用。《伤寒论》个别条文与肿瘤有关，如167条：“病胁下素有痞，连在脐傍，痛引少腹，入阴筋者，此名脏结，死。”《金匮要略》则多处论述涉及肿瘤，只不过以前我们重视不够或者忽略而已。还有，《华氏中藏经》已有了肿瘤病机的正虚邪实说：“积聚、癥瘕、杂虫者，皆五脏六腑真气失而邪气并，遂乃生焉，久之不除也。或积或聚，或症或瘕，或变为虫”。本书重点讨论《内经》和《金匮要略》中有关肿瘤的论述及其特点。

《内经》作为问答体裁的中医经典，其著作权实际应为岐伯、少俞等医家所有。要按现在的说法，岐伯是当之无愧的主编，少俞、少师、雷公、伯高、鬼臾区等是编者，黄帝只是托名而已，相当于名誉主编。在《内经》中，岐伯对肿瘤的论述涉及病因、病机、诊断、治法、预后判断等方面，少俞也有论及。就其重要性而言，与其说是对现今肿瘤临床有指导意义，不如说是当今恶性肿瘤治疗效果不尽如人意的原因就与我们对这些论述认识不足有关。

《内经》在肿瘤的病因上特别强调风邪和寒邪。如《灵枢·九针》：“四时八风之客于经络之中，为瘤病者也”，《灵枢·百病始生》：“黄帝曰：积之始生，至其已成奈何？岐伯曰：积之始生，得寒乃生，厥乃成积也。”《灵枢·水胀》：“肠覃何如？岐伯曰：寒气客于肠外，与卫气相搏，气不得荣，因有所系，癖而内著，恶气乃起，瘜肉乃生……黄帝曰：石瘕何如？岐伯曰：石瘕生于胞中，寒气客于子门，子门闭塞，气不得通，恶血当泻不泻，衃以留止。”可是现在临床上往往想到的是以毒攻毒和扶正，并不以为祛风、散寒就能抗癌，实际上有些散寒药如干姜、附子、肉桂本身的抗癌作用现代实验证明并不比常用的化疗药5-FU差。癌症患者浑身游走性疼痛非常普遍，我们怎么能够视而不见呢？癌症转移是个非常恼火的问题，可是我们有多少医生从“风性善行而数变”来考虑呢？化疗后的浑身疼痛不适，难道不应该想到这是有形之邪得到摧残，邪风失其所附所造成的吗？广西柳州市李女士，患直肠管状腺瘤，便血，自觉“肠中有风”。说明《内经》的理论有其临床基础。至于寒邪致癌的例子，比比皆是。王星在《中医抗癌进行时——随王三虎教授临证日记》2003年11月7日记载了我治疗的一位肾癌术后胸膜转移患者，疼痛难忍，至2006年10月已用温阳散寒坚持治疗了3年多，不仅疼痛有效控制，而且生活质量很高，几乎是“一日不可离此君”。既说明了温阳散寒的必要性，也充分说明了沉寒痼冷在癌症发生发展中的重要意义。

《内经》在疾病的病机认识上往往见解独到。如强调寒热搏结成毒与气逆血凝津聚，如瘰疬作为颈部的肿块，自然包括肿瘤在内。《灵枢·寒热》：“黄帝问于岐伯曰：寒热瘰疬在于颈腋者，皆何气使生？岐伯曰：此皆鼠瘘寒热之毒气也，留于脉而不去者也。”而作为肿瘤的“瘤”岐伯论述颇多，《灵枢·刺节真邪》：“岐伯曰：虚邪之入于身也深，寒与热相搏，久留而内著，寒胜其热，则骨痛肉枯；热胜其寒，则烂肉腐肌为脓；内伤骨，内伤骨为骨蚀。有所疾前筋，筋屈不得伸，邪气居其间而不反，发为筋溜。有所结，气归之，卫气留之，不得反，津液久留，合而为肠溜，久者数岁乃成，以手按之柔。已有所结，气归之，津液溜之，邪气中之，凝结日以易甚，连以聚居，为昔瘤，以手按之坚。”在《灵枢·百病始生》，岐伯对积产生的病机解释是：“厥气生足悗，悗生胫寒，胫寒则血脉凝涩，血脉凝涩则寒气上入于肠胃，上入于肠胃则 胀， 胀则肠外之汁沫迫聚不得散，日以成积。卒然多食饮则肠满，起居不节，用力过度，则络脉伤。阳络伤则血外溢，血外溢则衄血；阴络伤则血内溢，血内溢则后血。肠胃之络伤，则血溢于肠外，肠外有寒，汁沫与血相抟，则并合凝聚不得散而成积矣。卒然外中于寒，若内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则六输不通，温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣。”不仅岐伯见解不凡，少俞也有类似说法，《灵枢·五变》“脾胃之间，寒温不次，邪气稍至，稸积留止，大聚乃起。”

《素问·痿论》“肺热叶焦，则皮毛虚弱急薄，著则生痿躄”是我们很熟悉的内容，而要和肿瘤相联系，非得临床实践不可。有位左下肢麻木影响行走的女性患者，在北京确诊“脊髓动静脉畸形”，自述“左背比右背温度高2℃”，触之左背温度明显比右背高。说明古人的理论是来自于实践的。而下面要举的验案则无疑是《内经》理论成功指导临床的病例。西安市长安区某青年，脊髓瘤术后（未完全切除肿瘤）下肢乃至臀部仍抽麻胀痛，影响生活及睡眠，行走困难服用镇静止痛的西药也不能缓解。我根据舌红苔黄，脉滑，结合《素问·痿论》的观点，辨证为肺热叶焦，以清燥救肺汤为主方，取得明显疗效，逐渐停用西药，坚持治疗1年，症状十去六七。广西柳州市熊某，女，32岁，2004年12月30日初诊，当时四肢麻木，上肢为甚，并步态不稳已有3个月。在广西医科大一附院行磁共振示：延髓～ 第5胸椎脊髓膨出，不均匀密度影，轻度钙化，蛛网膜下腔消失。诊断为：延髓～ 第5胸椎髓内肿瘤。因不能手术、放疗、化疗，只能求助中医。就诊时还见其面黄无华，声低气怯，纳寐可，大便可，小便时需等待，月经正常，舌淡苔薄，脉细。病属痿证，证属肺热叶焦，经脉痹阻，气血两亏。法当清肺热，消痞块，通经络，补气血。以清燥救肺汤化裁，药用：生石膏20g，枇杷叶10g，杏仁10g，红参12g，川芎15g，路路通10g，全蝎6g，蜈蚣2条，三棱15g，莪术15g，赤芍15g，山慈菇15g，葛根20g，细辛6g，鳖甲30g，炙黄芪30g。服用10剂后患者二诊时诉上症减轻，但大便5日未解，舌红苔薄，脉弦细。上方加全瓜蒌15g，大黄6g。其后基本以上方加减，1个月后减去石膏，大黄逐渐加至15g，半年后，以壁虎代替全蝎、蜈蚣。连续就诊28次，症状逐渐减轻，面色红润，气力增加，步态平稳，手麻轻微，患者自觉症状十去七八。治疗1年后磁共振复查病灶明显缩小。肺热叶焦的基本病机仍在，只得以上方化裁，后期注意益气血，补肝肾，至2007年11月30日已坚持用药3年，来诊124次，现症状十去八九，生活如常。这足以说明《内经》在肿瘤临床上的指导价值。

毋庸讳言，《内经》时代对肿瘤的治疗是粗浅的，疗效是很差的，但也正因为如此也积累了一些非常实用的预后判断方法，辨生死，辨顺逆，至今仍有实用价值。如《灵枢·寒热》“黄帝曰：决其生死奈何？岐伯曰：反其目视之，其中有赤脉，上下贯瞳子，见一脉，一岁死；见一脉半，一岁半死；见二脉，二岁死；见二脉半，二岁半死；见三脉，三岁而死。见赤脉不下贯瞳子，可治也。”《灵枢·玉版》“黄帝曰：多害者其不可全乎？岐伯曰：其在逆顺焉。黄帝曰：愿闻逆顺。岐伯曰：以为伤者，其白眼青黑，眼小，是一逆也；内药而呕者，是二逆也；腹痛渴甚，是三逆也；肩项中不便，是四逆也；音嘶色脱，是五逆也。除此五者为顺矣。”元代齐德之在其所著《外科精义》中据此有所发展，提出了五种包括肿瘤患者在内的最不宜出现的证候，即五逆：“发背、脑疽及者，是为五逆。其余热渴痢呕，盖毒瓦斯入里，脏腑之伤也。”究其五逆之原理，白精青黑眼小，乃瘀血内阻之甚；服药而呕，疮（癌）毒犯胃；腹痛渴甚，疮（癌）毒入腹，阴液将竭；膊项中不便，当是恶性肿瘤的颈淋巴结转移；声嘶色败，当是恶性肿瘤的喉部转移压迫喉返神经所致。还有“黄帝曰：诸病皆有逆顺，可得闻乎？岐伯曰：腹胀，身热，脉大，是一逆也；腹鸣而满，四肢清，泄，其脉大，是二逆也；衄血不止，脉大，是三逆也；咳且溲血，脱形，其脉小劲，是四逆也；咳，脱形身热，脉小以疾，是谓五逆也。如是者，不过十五日而死矣。其腹大胀，四末清，脱形泄甚，是一逆也；腹胀便血，其脉大，时绝，是二逆也；咳，溲血，形肉脱，脉搏，是三逆也；呕血，胸满引背其，脉小而疾，是四逆也；咳呕腹胀，且飧泄，其脉绝，是五逆也。如是者，不及一时而死矣。工不察此者而刺之，是谓逆治。”如果我们能掌握这些指征，运用于现代肿瘤临床，就可对不同情况做到心中有数，采取相应措施，既能争取力挽狂澜于既倒，也能尽可能做到提高生命质量，延长寿命而无遗恨、无夭殃。

作为伤寒专业毕业的研究生，对她的孪生姊妹篇《金匮要略》一书应该不算陌生。但当我经过多年的肿瘤临床实践再温习《金匮要略》时，感觉已大不同从前。虽然张仲景并没有提到“癌症”“肿瘤”等词汇，但书中却不乏有关论述。从肿瘤科医生的眼光看，书中许多条文得到崭新的诠释，其中存疑待考和后人牵强附会的解释也豁然开朗。所谓“仁者见仁，智者见智”“温故而知新”。遂直抒胸臆，展现一己之见，只看实际，不求完善。是非功过，自有读者评说。

张仲景作为著有我国第一部百科全书式临床著作《伤寒杂病论》的医生，临床经验无疑是丰富的，阅历是广博的，自然他接触到的肿瘤患者也不会太少。虽然对于肿瘤的病因病机、发生发展、诊断治疗还没有一套完整的理论和方法，也不像对普通疾病那么明晰和准确乃至出神入化，但分析《金匮要略》中许多对肿瘤的描述还是很有意思的。如《脏腑经络先后病脉证第一》的第四、第五、第六条一般解释是举例说明闻诊、望诊的方法与临床应用。要我看，“病人语声寂然喜惊呼者，骨节间病”多半就是恶性肿瘤骨转移的剧痛造成的；“语音喑喑然不彻者，心膈间病”就是纵隔肿瘤淋巴转移压迫喉返神经造成的声音嘶哑；“语声啾啾然细而长者，头中病”很像颅内肿瘤颅压增高引起的头痛，声细而长以减少震荡引起的头痛加重。“息摇肩者，心中坚”是纵隔或胃脘肿瘤压迫肺脏影响呼吸交换使然；“息引胸中上气者咳；息张口短气者，肺痿唾沫”，则明确提出是肺痿所致。而肺痿基本上与肺癌相当已是医界的共识。“吸而微数，其病在中焦，实也，当下之则愈，虚者不治。在上焦者，其吸促；在下焦者，其吸远，此皆难治。呼吸动摇振振者，不治。”这不就是对不同部位肿瘤的预后判断吗？非常符合实际。第十五条“夫病痼疾，加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也。”对于现在肿瘤临床上只盯着肿瘤大小而忽略整个身体状况，只见树木，不见森林的医生来说，难道不应该重温这条圣人标本缓急之教吗？第十七条“夫诸病在藏，欲攻之，当随其所得而攻之，如渴者，与猪苓汤。余皆仿此。”就是说，包括内脏肿瘤在内的疑难疾病，要攻的话，一定得抓住其要害——关键病机，如表现为渴的肿瘤，病机往往是燥湿相混，那么就要用滋阴与润燥并用的猪苓汤，不要指望用至粗至浅之思，用之于至精至微之病就能取得满意疗效，依次类推。

《血痹虚劳病脉证并治第六》的第十条“人年五六十，其病脉大者，痹侠背行，若肠鸣，马刀、侠瘿者，皆为劳得之。”大意是人到了五六十岁的高龄，正气渐虚，肿瘤也就多发了，如果脉大就很不正常，这是邪实的表现，若背部疼痛如痹，很可能是胆囊癌、胰腺癌的反射性疼痛，若肠鸣，那是腹部的肿瘤阻塞使然，若再出现腋下与颈部淋巴结肿大则多半是恶性肿瘤淋巴转移的标志，这一类疾病多是劳伤正气造成的虚实夹杂证。第十五条“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。”类似肾囊肿逐渐增大或伴有肾积水的症状，通过温阳补肾利水，囊肿缩小就不拘胀疼痛了。第十八条“五劳虚极羸瘦，腹满不能饮食，食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络营卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑。缓中补虚，大黄 虫丸主之。”造成这种恶液质的原因很多，多伴有瘀血发热，大法还是缓中补虚，即使要用活血化瘀也要小量，以不伤正为度。

《肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》的第一条就是讲肺痿的病因病机、临床表现及鉴别诊断的。“问曰：热在上焦者，因咳为肺痿。肺痿之病，何从得之？师曰：或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药下利，重亡津液，故得之。曰：寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫者何？师曰：为肺痿之病。若口中辟辟燥，咳即胸中隐隐痛，脉反滑数，此为肺痈，咳唾脓血。脉数虚者为肺痿，数实者为肺痈。”值得一提的是本条指出的消渴是肺痿（肺癌）的原因之一，目前已得到公认——“恶性肿瘤患者存在胰岛素抵抗，而胰岛素抵抗是恶性肿瘤形成、发病的一个相关因素。” ^[1]早在1919年，人们就发现恶性肿瘤患者存在糖代谢紊乱，对胰岛素的敏感性下降。自发明Clamp技术后，国外研究者对恶性肿瘤患者进行了检测，证实恶性肿瘤患者存在胰岛素抵抗。国外研究者从恶性肿瘤患者的癌肿切除以及体重下降对胰岛素敏感度的影响进行研究，进一步证实了胰岛素抵抗与恶性肿瘤本身有关的观点。他们 ^[2]选择了17例恶性肿瘤患者，其中胃癌6例、乳腺癌3例、肺癌3例、结直肠癌2例、肝癌1例、胸腺类癌1例和食管癌1例，所有患者均排除了引起胰岛素抵抗的其他混杂因素，所有患者均装置计算机化葡萄糖控制的胰岛素输注系统，应用Clamp技术测定葡萄糖代谢率、葡萄糖代谢廓清率和每一单位胰岛素所代谢的葡萄糖量。结果发现，在恶性肿瘤患者中，无论有无体重下降，其葡萄糖代谢率、葡萄糖代谢廓清率和每一单位胰岛素所代谢的葡萄糖量比例均无差别，但在恶性肿瘤切除后，这些数值均见上升，可见胰岛素抵抗与体重下降无关，而与恶性肿瘤本身有关。由此看来，不见得古人对癌症的见识都在今人之下，应当把根留住，古为今用，从仲景原文中或许还能找出一些癌症研究的思路和线索。第三条“上气，面浮肿，肩息，其脉浮大不治，又加利，尤甚。”肺癌侵犯纵隔，肿块使肺脏和心脏受压过甚，静脉回流及呼吸障碍发展到严重时期，即使到了现代，也是不治之症，且不要说在古代既没有输液条件又腹泻而大量损失体液及电解质的情况下，更是回天无术。另一种情况是，肺癌造成脑转移，颅压增高导致遗尿（“上虚不能制下”）及眩晕，病情急转直下，出现阳虚水停证，当用甘草干姜汤。尽管如此，见效也不大容易。假若有“服汤已渴者”这样快的效果，就不是肺癌而是消渴了。原文是第五条“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数。所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之。若服汤已渴者，属消渴。”就对症治疗来说，有第六条“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之”和第七条“咳逆上气，时时吐浊，但坐不得眠，皂荚丸主之。”然而，就其寒热胶结的基本病机来看，还是要寒热并用，若气逆上冲而喘，有第八条“咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之”；若水湿滞下而肿，有第九条“脉沉者，泽漆汤主之。”但是病情往往是复杂的，燥湿相混，也就是阴虚与痰湿并见，滋阴则不利于痰湿，化痰则有伤阴之弊，立法用药，颇难措手。而第十条“大逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之”就是的对之方。其中以麦冬、半夏为伍是主药，麦冬滋阴润肺兼清虚火，半夏燥湿化痰兼以散结，两药合用，麦门冬使半夏不燥，半夏使麦门冬不腻，相得益彰，可谓千古妙对。但以往由于没有从肺癌“燥湿相混 ^[3]”这个特殊病机考虑，就有曲解良方之嫌。如中医学院二版教材《金匮要略释义》解释本方时只认识到滋阴润肺兼清虚火的一面，没有把滋阴润肺与燥湿化痰放到同等重要的地位，所以说：“半夏下气化痰，用量很轻，且与大量清润之药配伍，即不嫌其燥。”而事实上原方半夏一升，在张仲景的组方用药中是中等剂量，即多如大半夏汤之二升，小如半夏泻心汤、小青龙汤、瓜蒌薤白半夏汤、射干麻黄汤、厚朴麻黄汤、泽漆汤、桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤、苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤、苓甘五味加姜辛半杏大黄汤、黄芩加半夏生姜汤、附子粳米汤、温经汤之半升，中量如小半夏汤、小半夏加茯苓汤、半夏厚朴汤之一升。试问，半夏用一升何少之有？

《腹满寒疝宿食病脉证并治第十》中的寒疝究竟是什么病，全国中医学院二版教材《金匮要略释义》解释“寒疝是以寒性腹痛为主证”，等于没说。照我看，寒疝就是以寒邪为主要病机、以腹痛为主要症状的腹腔肿瘤这一类疾病。依据是第十条“腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之。”第十四条“心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近，大建中汤主之。”《素问·长刺节论》“病在少腹，腹痛不得大小便，病名曰疝，得之寒。”《诸病源候论》“疝者，痛也，此由阴气积于内，寒气结搏而不散，腑脏虚弱，故风邪冷气与正气相击，则腹痛里急，故云寒疝腹痛也。”从辨证来看，寒热胶结型，可寒热并用，祛邪外出。如第十五条“胁下偏痛，发热，其脉弦紧，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤”；阴寒凝滞型，其病机、表现及方剂是第十七条“腹痛，脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，紧则不欲食，邪正相搏，即为寒疝。绕脐痛，若发则白汗出，手足厥冷，其脉沉紧者，大乌头煎主之”；气血亏虚型，则有第十八条“寒疝腹中痛，及胁痛里急者，当归生姜羊肉汤主之”；表里俱寒型，则有第十九条“寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸、刺、诸药不能治，抵当乌头桂枝汤主之”。

《五藏风寒积聚病脉证并治第十一》可以说就是讲五脏乃至三焦与大小肠肿瘤的表现、诊断、鉴别诊断及预后判断。由于历史的局限或者说我个人认识的局限，二十个条文有许多还不明其意。但是，其中的零金碎玉却价值非凡。如“肺中风者，口燥而喘”“肺中寒，吐浊涕”说的是肺积（肺癌）寒热胶结、燥湿相混的证候特点。第十九条“热在上焦者，因咳为肺痿；热在中焦者，则为坚；热在下焦者，则尿血，亦令淋秘不通。大肠有寒者，多鹜溏；有热者，便肠垢。小肠有寒者，其人下重便血；有热者，必痔”。说的是肿瘤往往超出了一个脏腑的范围，所以要用三焦的部位来区分。之所以中医学院二版教材《金匮要略释义》说“小肠有寒、有热的症状，其义不明，存疑”，正是对肿瘤的临床表现和病机不熟悉，如果从肠道肿瘤来解释，意义就非常清晰。最后一条“积者，藏病也，终不移；聚者，府病也，发作有时，展转痛移，为可治”“诸积大法：脉来细而附骨者，乃积也”以及从脉象判断病位的论述还是很有临床意义的。

《黄疸病脉证并治第十五》中谷疸、酒疸应该是普通疾病，而黑疸（女劳疸）明言难治，并用攻坚消积、化瘀血痰湿的硝石矾石散治疗，可见当是胆囊癌、胰腺癌、肝癌等导致胆道不通，胆汁外溢的阻塞性黄疸。即“黄家日晡所发热，而反恶寒，此为女劳得之。膀胱急，少腹满，身尽黄，额上黑，足下热，因作黑疸。其腹胀如水状，大便必黑，时溏，此女劳之病，非水也。腹满者难治。硝石矾石散主之。”

《惊悸吐血下血胸满瘀血病脉证治第十六》中有两条推测属于癌症寒热胶结的基本病机所导致的出血，即第十四条“吐血不止者柏叶汤主之”和第十五条“下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之”。不然，柏叶与干姜、艾叶，附子与黄芩同用既不好理解，也不常用。

《呕吐哕下利病脉证治第十七》的胃反则无疑主要是胃癌、幽门癌，当然也包括了其他原因的幽门梗阻。第五条“趺阳脉浮而涩，浮则为虚，涩则伤脾，脾伤则不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反。脉紧而涩，其病难治。”胃反的朝食暮吐，暮食朝吐多属虚寒兼痰饮，即第十六条“胃反呕吐者，大半夏汤主之”和第十八条“胃反，吐而渴欲饮水者，茯苓泽泻汤主之”。

《妇人妊娠病脉证并治第二十》中的第二条说的是妊娠伴有子宫肌瘤，即“妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎下血者，后断三月衃也。所以血不止者，其癥不去故也，当下其症，桂枝茯苓丸主之。”

《妇人杂病脉证并治第二十二》第八条“妇人之病，因虚、积冷、结气，为诸经水断绝。至有历年，血寒积结胞门，寒伤经络，凝涩在上。”说的就是妇科包括肿瘤在内的疑难病症的主要病机。第九条则描写的是盆腔肿瘤影响肠道，寒凝经脉与瘀血化热并见的病症，所以温经药中又有丹皮、麦冬。即“问曰：妇人年五十所，所病下利数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥，何也？师曰：此病属带下。何以故？曾经半产，瘀血在少腹不去，何以知之？其证唇口干燥，故知之。当以温经汤主之。”至于第十五条则是以燥湿化痰消瘀治疗子宫肿瘤的，“妇人经水闭不利，藏坚癖不止，中有干血，下白物，矾石丸主之”。

总之，张仲景《金匮要略》中有关肿瘤的内容不少，涉及多种肿瘤的病因病机、临床表现、治疗方药及预后，而且病因上强调寒凝，病机上强调寒热胶结、燥湿相混，治疗上善于寒热并用，润燥同行，补泻兼施，预后判断客观、冷静而有特殊指征，这些都是值得我们学习和深思的。

1.张怡梅，刘斌.恶性肿瘤与胰岛素抵抗[N].中国中医药报，2003.

2.Yoshikawa T，Noguchi Y，Matsumoto A.Effects of tumor removal and dody weight loss on insulin resistance in patients with cancer[J].Surgery，1994，116（1）：62-66.

3.王三虎.燥湿相混致癌论[J].山东中医杂志，2005，24（1）：3-5.

大家公认的《伤寒论》中直接描述肿瘤的条文可以说只有167条：“病胁下素有痞，连在脐傍，痛引少腹，入阴筋者，此名脏结，死。”但经典就是经典，《伤寒论》作为中医非常重要的经典著作，也具有经典著作所具有的“初读还比较好理解，每一次读都有不同感受，常读常新”的特质。我读《伤寒论》40余年，感悟颇多。但在2008年7月我的代表作《中医抗癌临证新识》定稿之时，还不敢说《伤寒论》与肿瘤有多大关系。所以上有《内经》，下有《金匮要略》《千金方》与肿瘤的关系而独缺《伤寒论》。六年多以来，临床阅历渐丰，经方感悟愈多，顿觉《伤寒论》与肿瘤有千丝万缕的联系，不写不足以释然，唯有一吐为快。

《伤寒杂病论》自晋代王叔和重新编次改名《伤寒论》以来，不少医家长期认为书中的六经辨证理论只适于指导外感病，直至清代，始有人提出了不同意见。如柯韵伯说：“仲景之六经，为百病立法，不专为伤寒一科，伤寒杂病，治无二理，咸归六经之节制。”余根初在《通俗伤寒论》中首次提出“以六经钤百病，为确定之总决”，当代医家陈亦人后来居上，对“六经钤百病”多所发挥。但百病是否包括肿瘤，专家避而不谈，当然也不是一个口号所能服人的。只能以事实为依据，理通为准绳。

太阳经主人体之表，为诸经之藩篱。风为百病之长，风邪袭人，太阳首当其冲。风寒袭表，肺失宣降，津液不循常道，到处流动成饮，日久凝聚成痰，不仅阻塞气道，也可阻塞食道，进而造成气机滞涩，吞咽不利。一方面，痰饮上犯，吐涎沫不绝，另一方面，脏腑失却濡润，肠道干涩，便如羊屎。这两个症状就是判断食道肿瘤预后的金标准。吐涎沫越多，大便越干涩难解，预后越差。对于舌体胖大，阳虚明显者，我经常用小青龙汤原方获效，可谓阴霾散尽，阳回津生。风邪随经入腑，影响膀胱气化，水津不布，少腹乃至腹部胀大、下肢水肿不消，这是恶性肿瘤患者常见的难症，五苓散就是的对之方。若血水互结，或寒邪化热，伤血动血，瘀血在少腹不去，硬满疼痛，腹部尤其是妇科恶性肿瘤经常遇到这种情况，我取抵当汤的水蛭虻虫活血化瘀，力量强大而不伤正气。其中水蛭用12g，虻虫用3g，都已经高出现在药典3g和1.5g的常用量。根据就是《伤寒论》抵当汤用水蛭三十个、虻虫三十个，我就不信汉代的水蛭虻虫比现代的小那么多。寒主凝涩，与风相合，深入经络脏腑，损筋伤骨，疼痛难忍，表现在肿瘤临床往往是癌症骨转移的证候，与麻黄汤证的“头痛身痛，骨节疼痛”常有相合，可大胆用之。阳和汤用麻黄，《日华子本草》谓麻黄“破癥坚积聚”，良有以也。麻黄是我们学的第一个中药，麻黄汤则是第一个方剂。但是，好多中医，一辈子都没用麻黄汤的机会。因为老师讲了，麻黄发汗力强，麻黄汤是发汗之峻剂。实际上，麻黄用12g，也未必能达到汗出透彻的效果。所以，张锡纯用麻黄汤加知母，越婢汤加阿司匹林，均是增强其发汗作用。还有，太阳变证的半夏泻心汤证，进一步发展，就由寒热错杂到“寒热胶结”了，所以是我在临床上治疗胃癌的基本方。

阳明经涵盖了胃与大肠。火热内盛之人，邪已入阳明易化热成积，腑气不通。便秘是肿瘤临床特别常见的症状，往往要从阳明入手。三承气汤、麻子仁丸自然常用，但肿瘤患者的特殊性，单纯使用原方的机会不多，使我只能执其法而不拘其方。我体会到，便秘之所以难治，一个是患者使用吗啡类止痛药的副作用太大，一个是三承气汤的症状不典型，还有一个可能是麻子仁丸还不够全面或完善。麻子仁丸用白芍通便已经超出现在中医的常识了，但不用石膏就说不通了。既然脾受约束不能为胃行其津液，光润肠通便是不行的，一定要解决脾受约束的问题。“浮则胃气强”，胃热太盛，伤津耗液才是关键，经证和腑证，可以同时并见。胃肠直接相通，紧密关联，唇齿相依。张仲景已经明言“胃中必有燥屎五六枚”，不泻胃火怎么行，泻胃火才是釜底抽薪，比直接通便要好多了，而石膏就是不二之选。我经常在麻子仁丸的基础上加生石膏30g，甚至90g，通便效果堪告同道。

少阳经涵盖三焦和胆经，表里之间，枢纽所在。还由于肝胆相连的原因，肝胆恶性肿瘤我是以小柴胡汤为基本方的。其实，小柴胡汤后加减法中就有“胁下痞硬者去大枣加牡蛎”的明示。小柴胡汤寒热并用，补泻兼施的特点也符合恶性肿瘤寒热胶结、正虚邪实的基本病机。尤其是肝癌、胆囊癌引起的恶性腹水，小柴胡汤的疏利三焦水道不可或缺，配合五苓散化气行水，确有其效。而肝癌、胆囊癌引起的黄疸，除了配合阳明病篇的茵陈蒿汤、栀子柏皮汤清热利湿退黄，疏利肝胆气机常用外，柴胡桂枝干姜汤治疗由湿热向寒湿转化，或湿热未尽，脾肾阳虚，阴寒已见，虽是我的心得，但也是从张仲景《伤寒论》259条“伤寒发汗已，身目为黄。所以然者，以寒湿在里不解故也。以为不可下也，于寒湿中求之”悟出来的。

少阳风火相煽，炼津成痰，日久成毒成块，阻塞经络隧道，颈项、腋下、腹股沟淋巴结肿大经常是恶性淋巴瘤的临床表现，局限在颈前的瘿瘤石硬不平则往往是甲状腺癌的表现，我均以小柴胡汤加味取效。

在肿瘤临床上，发热既常见又难医。其中常见的往往是感冒引起的，发热恶寒，头痛身痛，或寒热往来，头晕目眩，面色通红，口干口渴，舌苔薄，脉数，我基本上是“三阳合病，治从少阳”的思路，小柴胡汤和麻黄汤（或桂枝汤，关键在有汗无汗，有无咳喘）白虎汤同用，常能取效迅速。

太阴病的提纲，几乎就是对腹部恶性肿瘤或肿瘤晚期常见表现的高度概括以及语重心长的提示。肿瘤病因病机固然复杂，但这样的持久战顾护脾胃确实是战略要点。更不能因为肿块就滥用下法。寒邪是导致肿瘤产生的重要原因，用四逆辈当无异议，就点到为止了。重要的是同中有异，不要一见腹泻就止泻，《伤寒论》278条“至七八日，虽暴烦下利日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也。”这在临床上太重要了。许多健脾益气药服后患者腹泻，只有先哲的条文才能指点迷津。不仅如此，仲景也在太阴病寥寥八条中从反面告诉我们，芍药有良好的通便作用，“太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也。”试想，与大黄相提并论的芍药，难道不是我们不应该忘却的通便药吗？

“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”微为阳虚，细为阴虚，百病之晚期，均涉及少阴心肾，肿瘤亦然。但阳虚易解，阴虚常被忽视。所以，少阴病，更应重视阴液的耗伤。少阴三急下，不比回阳同样急迫吗？因为少阴病，人体之阴阳均在非常低的水平，极易造成阴阳离决，所以要洞察秋毫，见微知著，治发先机。恶性肿瘤到了晚期，不要说其他因素，只要三天不能入眠，阴液将不复存在。所以，这个紧要关头，让患者好好入睡就是最好最要紧的药。303条“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之”。有人可能还不理解治失眠的黄连阿胶汤为什么前面冠以“少阴病”，简单地说，这个时候的“少阴病”就是ICU病房（重症监护病房）的病人的意思，安然入眠，远比补液更能顾护真阴。2004年，我第一次到柳州给患胰腺癌的台湾董先生会诊，开的就是黄连阿胶汤。第二次一见面，他说你这样的医生我信，真能解决问题。这与古医书讲“久病必问寝食”不谋而合。当然，回阳救逆也是回天之机。2012年，我从内蒙古开会回来，因前列腺癌腹部转移如儿头经我治疗肿块消失的惠老先生病情急转直下，突然面目浮肿，表情淡漠，似睡非睡，四肢不温，不食不动，舌淡脉细，真少阴阳虚证，急煎服大剂四逆加人参汤3剂，转危为安。此时若用5味药以上，则大失仲景精义。上个月其女找我旧事重提，才是我写《伤寒论》与肿瘤的直接原因。

厥阴病提纲“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蚘，下之利不止”，是典型的寒热错杂证，也是日久不愈，渐至成积之“寒热胶结”的临床表现。黄金昶教授治疗胰腺癌用乌梅丸深得我心，也是把握住了恶性肿瘤病因病机复杂，需要补泻兼施，寒热并用的基本原则的具体体现。柳州一个老太太患者肺癌在外院住院，其子女说最苦恼的是每日腹泻10余次，半年多来，日无间断。住进我科后，就用的是乌梅丸，来院服药后一周也无大便。其后老人住院前后1年余，再未出现腹泻。厥阴病提纲下之利不止的“利”，和338条乌梅丸主之后“又主久利方”的“利”，含义宽泛，也包含了肠道肿瘤的黏液便。为什么要下呢，肠道肿瘤往往是大便不匀，或者说是便秘和腹泻交替出现，这实质上是“寒热胶结”的表现，寒热并用乃是正法，滥用下法，遗患无穷。

我的硕士论文是《结胸病研究》，先后在《河南中医》《实用中医内科杂志》以“论‘胸’非胸中”“结胸证治探要”等分别发表，获1991年军队科学技术进步三等奖。该课题弄清了结胸病是超出了一个脏器的胸腹部疾病这个基本问题。后经多少年的肿瘤临床，再读《伤寒论》，竟使我豁然开朗，顿时明白了自己当年并不知道结胸病的实质究竟是什么。国内外近几十年来，结胸病的研究论文稀少恐怕也是这个原因。今斗胆直言己见，愿与大家商榷。

我认为，结胸病是恶性肿瘤的胸腹部转移。

主要在胸腹。张仲景对于脏腑疾病的病变范围已有一定认识。如热结膀胱、热入血室、肺痿、肺痈、肠痈等脏腑概念，也有较为宽泛的“热在下焦”等。而结胸，就是用于说明病变范围已经不能用一个脏腑来概括的特殊情况。往往是病变影响到胸膈心肺肝胆胃肠的状况，虽然范围大小不一，病情轻重程度差异也很大，但根本上还是超出一个脏器的胸腹部疾病。《伤寒论》134条就明确指出结胸的病位：“医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊 ，阳气内陷，心下因鞕，则为结胸。”

是平素痞积，又有表证，误用下法，邪气内陷。正如《伤寒论》131条所谓：“病发于阳，而反下之，热入，因作结胸……所以成结胸者，以下之太早故也。”这是因为处于稳定期的腹部恶性肿瘤患者，感受伤寒则正气受伤，又经误下，一伤再伤，免疫力极度低下，直接导致恶性肿瘤进入快速进展期，肿瘤细胞广泛转移。造成了中医所谓正气大伤，水热、痰热、血热互结于胸腹。

是外邪乘虚入里，有形之邪泛滥胸腹，气机严重滞涩。后世医家根据结胸的病机不同分为水热结胸、痰热结胸、寒实结胸以及血结胸、食结胸等，虽各有偏重，但均属有形之邪泛滥胸腹，几无异议。

膈内拒痛，短气烦躁，心中懊 ，心下痛，按之石硬，甚至从心下至少腹硬满而痛不可近，项强，表无大热，但头汗出，或舌上燥而渴，日晡所小有潮热，或小便不利，身目发黄，寸脉滑，关脉沉，或脉沉而紧，或脉浮滑。肿瘤科医生都不会否认，张仲景描写的这些临床证候均是内脏恶性肿瘤胸腹部转移的常见表现，甚至比我们现在的描写还要详细具体和准确。如肿瘤颈及锁骨上淋巴转移的“项强”，纵隔、膈肌转移的“膈内拒痛，短气烦躁”，肝左叶转移的“心下痛，按之石硬”，肝胆侵犯胆道阻塞的“小便不利，身目发黄”，腹部广泛转移的“从心下至少腹硬满而痛不可近”，肿瘤细胞坏死毒素刺激体温中枢或合并感染的“舌上燥而渴，日晡所小有潮热”等。

张仲景之所以将脏结作为结胸病的鉴别要点而相提并论就是因为它们之间既有联系又有区别。脏结是腹部恶性肿瘤大概不用论证，《伤寒论》167条非常明确地说：“病胁下素有痞，连在脐傍，痛引少腹，入阴筋者，此名脏结，死。”“病胁下素有痞”就是处于稳定期的腹部恶性肿瘤患者。假如不是外感误下，是不会那么快就到进展期的。何谓脏结？《伤寒论》129条“如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮，关脉细小沉紧，名曰脏结。”“如结胸状”，是气机不利造成；“饮食如故”，说明脾胃功能尚好；“时时下利”，是结肠、直肠肿瘤或肠外肿瘤压迫刺激排便神经所致。“寸脉浮，关脉细小沉紧”，是阳热迫于上，阴寒沉于下。伤寒注家程知对《伤寒论》130条“脏结无阳证，不往来寒热，其人反静，舌上胎滑者，不可攻也”的解释与我提出的寒热胶结致癌论之寒热并用法有相通之处，他说：“经于脏结白苔滑者，只言难治，未尝言不可治也。只言脏结无热。舌苔不滑者，亦不可攻也。意者，丹田有热，胸中有寒之证，必有和解其热，温散其寒之法。俾内邪潜消，外邪渐解者，斯则良工之苦心乎。”

以祛除有形之邪为主。而有形之邪的关键是水热、痰热结滞。水热互结导致的恶性胸腹水，是内脏恶性肿瘤胸腹部转移尤其是胸壁、腹膜转移的主要病机，也是其最直接、最显著、最痛苦的临床表现。本着急则治其标的原则，大陷胸汤的大黄、芒硝、甘遂，使邪实从二便而出，是在还未掌握放胸腹水情况下的最好方法。即使是用于病情较为缓和的大陷胸丸，也是用大黄、芒硝、葶苈子、杏仁分利水邪。从《伤寒论》131条：“结胸者，项亦强，如柔痓状，下之则和，宜大陷胸丸”来看，这是针对恶性胸水的。而大陷胸汤证则无疑是恶性胸腹水同时并见了。至于小结胸证，基本上就是恶性肿瘤肺或肝胆、胰腺转移初期，病灶较小，范围不大，症状较轻，但往往伴有感染，所以要用黄连、半夏、瓜蒌清化痰热。值得重视和惊喜的是，张仲景除上述直接驱逐水热、清化痰热外，还给我们举出分利水热、分利痰热的方法。只是因为太过简略而被历代医家误认为是错简衍文，争论不休，置良药妙方于无用武之地久矣。文蛤散用文蛤一味成方，颇有其妙。《神农本草经》明言文蛤治“恶疮”，李时珍则总结其功用是：“止烦渴，利小便，化痰软坚”，要言不烦。实质上文蛤的作用特点是分利寒热、分利水热、分利血热。和瓦楞子等贝壳类药的软坚散结相比，文蛤重在分利。《伤寒论》141条“病在阳，应以汗解之，反以冷水潠之若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散”。外水寒而内郁热怎么办呢，只有用文蛤分利寒热，自然药到病除。举一反三的话，寒热胶结致癌，的确需要分利寒热的药物，这是非常巧妙的法则和对应药物啊。如果说这么明确的证候不是癌症的话，同一条的后半部分：“若不差者，与五苓散；寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤，白散亦可服”就显然不是一般的外感病症了。可是由于以往注家没有寒热胶结致癌的观点，所以对这一条文，或云传抄之误，或云于理不通，众说纷纭，莫衷一是。照我的理解，张仲景是先用文蛤分利，不行的话，用五苓散化气行水，病情进一步发展，恐怕就不那么简单了。寒实结胸几乎就是多种恶性肿瘤的胸及纵隔转移。“寒实结胸，无热证者，”是指表无热证，实际上，寒能化热，寒中有热，或者说炉烟虽熄，灰中有火的情况更为常见，很可能是寒热胶结。所以“与三物小陷胸汤”（三物白散和小陷胸汤）寒热并用。若确认“无热证者”，白散（桔梗、贝母、巴豆）化痰散结“亦可服”。

结胸病虽然是内脏恶性肿瘤的胸腹部转移，但并不见得都无可救药。病有早晚轻重，治有方法当否。“言不可治者，未得其术也”。当然，结胸证的死症是有条件的，如《伤寒论》132条“结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死”。大病当前，误治或过度医疗，岂有生路。《伤寒论》133条“结胸证悉具，烦躁者，亦死”。邪实太过，正气耗散殆尽，非人力所能挽回。