宋金元时期，许多医家和医籍对肿瘤的认识与治疗方法在前代基础上又有所创新。宋代窦材《扁鹊心书》有从寒论治膈噎病的新观点：“肺喜暖而恶寒，若寒气入肺或生冷所伤，又为庸医下凉药冰脱肺气，成膈噎病。觉喉中如物塞，汤水不能下，急灸命关二百壮，自然肺气下降而愈”。宋代陈无择《三因极一病证方论》中不仅提出瘿瘤是“气血凝滞”而成，还区分了不同瘤的症状和预后：“瘿多着于肩项，瘤则随气凝结。此等皆年数深远，浸大浸长。坚硬不可移者，名曰石瘿；皮色不变，即名肉瘿；筋脉露结者，名筋瘿；赤脉交络者，名血瘿；随愁消长者名气瘿。五瘿皆不可妄决破，决破则脓血崩溃，多致夭枉。瘤则有六：骨瘤、脂瘤、肉瘤、脓瘤、血瘤，亦不可决溃，肉瘤尤不可治，治则杀人；唯脂瘤，破而去其脂粉，则愈”。金代窦汉卿的《疮疡经验全书》所说的茧唇基本相当于唇癌，书中描述了病因病机及临床表现：“茧唇者，此证生于嘴唇也，其形似蚕茧，故名之”，“皆由六气七情相感而成，或心思太过忧虑过深，则心火焦炽，传授脾经，或食酽酒厚味，积热伤脾，而肾水枯竭以致之”，“始起一小瘤，如豆大，或再生之，渐渐肿大，合而为一，约有寸厚，或翻花如杨梅，如疙瘩，如灵芝，如菌，形状不一。”元代军医罗天益在《卫生宝鉴》不仅记载了多次发汗导致肺痿的病例，验证了张仲景“或从汗出……重亡津液，故得之”的理论，还解释了为什么难治的原因，这就是“夺汗者无血”。朱震亨的《格致余论》中就有详细论述乳腺癌病因病机、临床表现、预后判断以及治验的记载：“若夫不得于夫，不得于姑舅，忧怒郁闷，昕夕积累，脾气消阻，肝气横逆，遂成隐核，如大棋子，不痛不痒，数十年后，方为疮陷，名曰奶岩。以其疮形嵌凹似岩穴也，不可治矣。若于始生之际，便能消释病根，使心清神安，然后施之以治法，亦有可安之理。予族侄妇年十八时，曾得此病，察其形脉稍实，但性急躁，伉俪自谐，所难者后姑耳！遂以本草单方青皮汤，间以加减四物汤，行以经络之剂，两月而安”。其中，创新观点多而集中的医籍，则以张子和的《儒门事亲》和朱震亨的《丹溪心法》为代表。

金代名医张子和，研究《内经》《伤寒论》有素，擅用经方，经验丰富，同时也直言不讳，主张“古方不能尽医今病”，提出“祛邪即所以补正”的理论，善用汗吐下三法治疗疑难病症，自成一家。晚年曾应招入太医院，不久则辞归乡里，与他的学生讨论医学，写成《儒门事亲》一书，对肿瘤治疗多有发挥。

有军医经历的张子和，勇敢果断的性格首先表现在对古籍的大胆批判上。《儒门事亲·卷三》斥十膈五噎浪分支派疏就是其批判风格的具体表现。“病派之分，自巢氏始也。病失其本，亦自巢氏始也。何者？老子曰：少则得，多则惑。且俗谓噎食一证，在《内经》苦无多语，惟曰：三阳结，谓之膈。三阳者，谓大肠、小肠、膀胱也。结，谓结热也。小肠热结则血脉燥；大肠热结则后不圊；膀胱热结则津液涸。三阳既结则前后闭塞。下既不通，必反上行，此所以噎食不下，纵下而复出也……后世强分为五噎，谓气、忧、食、思、劳也。后又分为十膈五噎。其派既多，其惑滋甚。”其后，还详论医源性噎食的问题，驳斥十膈散等方之误。我们平心而论，十膈五噎，确有浪分支派，故弄玄虚之嫌，于临床并无益处。张子和的观点有理有据，是中医理论进步的体现。他提出了噎食当用下法的主张：“或云：忧恚气结，亦可下乎？余曰：忧恚磐礴，便同火郁，太仓公见此皆下。法废以来，千年不复。今代刘河间治膈气噎食，用承气三汤，独超近代”。然后，语重心长地道出他的用药心得：“假如闭久，慎勿陡攻，纵得攻开，必虑后患，宜先润养，小着汤丸，累累加之，关扃自透。其或咽噎，上阻涎痰，轻用苦酸，微微涌出，因而治下，药势易行。设或不行，蜜盐下导，始终勾引，两药相通，结散阳消，饮食自下。莫将巴豆，耗却天真，液燥津枯，留毒不去”。纵观医史，在临床上既能胆大心细，又能行方智圆的医家，莫过于此。

张子和以善于运用汗吐下三法成为金元四大家之一而名耀古今。但是，他正是在肿瘤治疗中悟出汗吐下三法的史实却被学者忽略。《儒门事亲·卷三》五积六聚治同郁断自谓：“先贤说五积六聚甚明，惟治法独隐……及问治法，不过三棱、广术、干漆、硇砂、陈皮、礞石、巴豆之类。复有不明标本者，又从而补之。岂有病积之人，大邪不出，而可以补之乎。至于世之磨积取积之药，余初学医时，亦曾用之，知其不效，遂为改辙。因考《内经》，骤然大悟。《内经》曰：木郁则达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之。王太仆曰：达谓吐，发谓汗，夺谓下，泄为利小便，折为折其冲逆”。理论上的创新带来了实践上的突破，从而在用汗吐下三法治疗多种积聚中尽情发挥：“故予尝以独圣散吐肥气，疑之以降火之药调之。又尝治痞气，万举万全，先以瓜蒂散，吐其酸苦黄胶腥腐之物三、二升，次以导水、禹功，下二、三十行，末以五苓淡剂等药调之。又尝治息贲，用瓜蒂散，不计四时，置之燠室中，更以火一炉，以助其汗，吐、汗二法齐行。此病不可逗留，久则伤人。又尝治贲豚，以导水通经，三日一下之，一月十下，前后百行，次用治血化气磨积之药调之。此积虽不伤人，亦与人偕老”。从这一大段话中，可以看出张子和开汗吐下三法治疗肿瘤的先河，也可以看出综合治疗，先后缓急的不同次序。但从他认为贲豚：“此积最深难疗，大忌吐涌，以其在下，止宜下之”看来，他是慎重的，有所区别的，有禁忌证的。精练老到，法度严密，大家形象，跃然纸上。也反映了中医成为名医往往都是在危重疑难病症的困惑面前敢于突破常规，标新立异而实现的。若不是后汉伤寒大流行，也绝对不会有张仲景的巨大成功。试看今日，抗癌领域仍然是名医诞生的摇篮。

《儒门事亲》中大量医案记载了张子和治疗肿瘤的经过。除擅长的吐法外，还巧用了手术、针刺等方法。

积块：“果菌刘子平妻，腹中有块如瓢。十八年矣。经水断绝，诸法无措。戴人令一月之内，涌四次，下六次，所去痰约一、二桶。其中不化之物，有如葵菜者，烂鱼肠之状，涌时以木如意揃之，觉病积如刮，渐渐而平。及积之既尽，块痕反洼如臼，略少无损，至是而面有童色，经水既行”，这是吐法治疗肿瘤的典型医案。

因忧结块：“息城司侯，闻父死于贼，乃大悲哭之，罢，便觉心痛，日增不已，月余成块，状若覆杯，大痛不住，药皆无功。议用燔针炷艾，病患恶之，乃求于戴人。戴人至，适巫者在其旁，乃学巫者，杂以狂言以谑病者，至是大笑，不忍回。面向壁，一、二日，心下结块皆散。”张子和根据《内经》“忧则气结”“喜胜悲”的学说，认为喜则百脉舒和，用喜胜悲。方法之奇巧，远超古今。

肥气积：“阳夏张主簿之妻，病肥气，初如酒杯，大发寒热。十五余年后，因性急悲感，病益甚。惟心下三指许无病，满腹如石片，不能坐卧，针灸匝矣，徒劳力耳。乃敬邀戴人而问之。既至，断之曰：此肥气也。得之季夏戊己日，在左胁下，如覆杯……以瓜蒂散吐之鱼腥黄涎约一二缶；至夜继用舟车丸、通经散投之，五更黄涎脓水相半五六行，凡有积处皆觉痛，后用白术散、当归散和血流经之药。如斯涌泄凡三四次方愈。”这则医案反映了张子和治疗肿瘤先攻后补的经验。

沉积疑胎：“妇年三十，有孕已岁半矣。每发痛则招侍媪待之，以为将产也。一、二日复故，凡数次。乃问戴人。戴人诊其脉涩而小，断之曰：块病也，非孕也。《脉诀》所谓涩脉如刀刮竹形，主丈夫伤精，女人败血。治之之法，有病当泻之。先以舟车丸百余粒，后以调胃承气汤加当归、桃仁，用河水煎，乘热投之；三、两日，又以舟车丸、桃仁承气汤泻，青黄脓血，杂然而下，每更衣，以手向下推之揉之则出；后三、二日，又用舟车丸，以猪肾散佐之；一、二日，又以舟车丸，通经如前，数服，病十去九；俟晴明，当未食时，以针泻三阴交穴。不再旬，块已没矣。”从本案可以看出，张子和知识丰富，既是活用经方的典范，也是针药并用的楷模。

瘤：“一夫病一瘤，正当目之上网内眦，色如灰李，下垂，覆目之睛，不能视物”，张子和“乃引入一小室中，令俯卧一床，以绳束其胻，刺乳中大出血，先令以手揉其目，瘤上亦刺出雀粪，立平”。

瘿：“新寨妇人，年四十余，有瘿三瓣。戴人令以咸吐之，三涌三汗三下，瘿已半消，次服化瘿之药，遂大消去”。这两例医案，思路开阔，方法灵活，值得我们继承发扬。

总之，张子和的攻邪思想和学说，既是在肿瘤临床得以启发而形成的，也是在肿瘤临床得以充分施展而发扬光大的。

元代医家朱震亨，是金元四大医学家中滋阴派的代表人物。《丹溪心法》是根据其平素所述和医疗实践，由其弟子们整理而成的反映朱震亨学术成就比较全面的著作。本书源流清晰，有条不紊，内容丰富，充分地展示了朱震亨内外妇儿各科的临床经验。书中对肿瘤有关的病因病机、治疗方法和预后判断等也多有发挥。

《丹溪心法·卷二》为痰的专论。不仅提出了“凡人身上中下有块者多是痰”的论点，形成“痰挟瘀血，遂成窠囊”这一对肿瘤病机高度概括的学说，还提出了“风痰多见奇证”“胶固稠浊者，必用吐”“痰在膈上，必用吐法，泻亦不能去”等新观点。对痰成窠囊，推崇许叔微用苍术的经验。对于不同性质、不同部位的痰，指出了专药乃至成方：“湿痰，用苍术、白术；热痰，用青黛、黄连、芩；食积痰，用神曲、麦芽、山楂；风痰用南星；老痰用海石、半夏、栝楼、香附、五倍子，作丸服。”“痰在胁下，非白芥子不能达；痰在皮里膜外，非姜汁、竹沥不可导达；痰在四肢，非竹沥不开；痰结核在咽喉中，燥不能出入，用化痰药，加咸药软坚之味，栝蒌仁杏仁、海石、桔梗、连翘、少佐朴硝，以姜汁蜜和为丸，噙服之……天花粉大能降膈上热痰。”海石，就是海浮石，朱震亨评价极高：“热痰能降，湿痰能燥，结痰能软，顽痰能消”。在其所附的30多首治痰方剂中，大多数是他自拟的。

朱震亨在《局方发挥》中就详述了噎膈反胃形成的原因和过程，即“夫气病之初也，其端甚微，或因些少饮食不谨；或外冒风雨；或内感七情；或食味过厚，偏助阳气，积成膈热，或资禀充实，表密无汗；或性急易怒，火炎上以致津液不行，清浊相干。气为之病，或痞或痛，不思食，或噫腐气，或吞酸，或嘈杂，或胀满。不求原本，便认为寒，遽以辛香燥热之剂投之，数贴时暂得快，以为神方。厚味仍前不节，七情反复相仍，旧病被劫暂开，浊液易于攒聚，或半月，或一月，前证复作。如此延蔓，自气成积，自积为痰，此为痰、为饮、为吞酸之由也。良工未遇，谬药又行，痰挟瘀血，遂成囊窠，此为痞、为痛、为噎膈反胃之次第也”。 ^[1]所以，《丹溪心法·卷三》的翻胃专论，就省略了这一部分。在他的论述中，反胃、翻胃、膈噎是同一疾病，基本上相当于胃癌、食管癌食管癌等。所以说“翻胃即膈噎，膈噎乃翻胃之渐”，反映了当时的认识水平。其中将其分为兼血虚、气虚、有热、有痰、气结及阴火上炎等6个证型。从辨病论治的角度看，“必用童便、韭汁、竹沥、牛羊乳、生姜汁”。从辨证论治的角度看，气虚右手脉无力，血虚左手脉无力，有热则食入即吐，有痰则寸关脉沉或伏而大，气结则寸关脉沉而涩。再根据兼证不同，气虚入四君子汤，血虚入四物汤，有热用黄连、生姜、山楂、人参等，有痰入二陈汤，入开滞导气之药。尤其是“有内虚阴火上炎而反胃者作阴火治之。年少者，四物汤清胃脘……年老，虽不用参术，关防气虚胃虚”一段，以及“切不可用香燥之药”“宜薄滋味”“大便涩者难治，常令食兔肉，则便利”等，可以看出朱震亨在翻胃的证治方面经验丰富，远超前代。

《丹溪心法·卷三》有积聚痞块专论，认为单纯气不能作块成聚，“块有形之物也，痰与食积死血而成也。”当然，在具体病人身上，气血痰食偏重不同，而且往往表现在病位上的区别，“痞块在中为痰饮，在右为食，积在左为血块。”论痞块治法，“当降火消食积，食积即痰也。行死血块，块去须大补。”还明确指出：“凡积病不可用下药，徒损真气，病亦不去，当用消积药使之融化，则根除矣。凡妇人有块，多是血块。”对于治块之药，推崇瓦楞子，认为“瓦楞子能消血块，次消痰。”我在临床应用朱丹溪经验，在一肝癌术后1年，虽查无复发，却时常觉得心口憋闷的患者，加用瓦楞子，3剂见效，9剂疗效巩固。真正体会到“药不贵繁，独取其效”的道理。朱丹溪还常用醋煮海浮石、醋煮三棱、莪术、桃仁、红花、五灵脂、香附、石碱、白术等。还提出了治不同积块的药物：“木香、槟榔，去气积；神曲，麦芽去酒积；虻虫、水蛭去血积；礞石、巴豆，去食积；牵牛、甘遂，去水积；雄黄、腻粉，去涎积；硇砂、水银去肉积”。

对于治疗痞块的组方，基本上是扶正祛邪并用。所以首推《千金方》的硝石大黄丸，并改名为消块丸（硝石、人参、甘草、大黄）。大消痞丸（黄连、黄芩、姜黄、白术、人参、陈皮、泽泻、炙甘草、砂仁、干生姜、炒曲、枳实、半夏、川朴、猪苓）就是补泻并用的代表方。即使用去诸积聚的阿魏丸（山楂、南星、半夏、麦芽、神曲、黄连、连翘、阿魏、栝楼、贝母、风化硝、石碱、萝卜子、胡黄连），也要注意“诸阿魏丸，脾虚者，须以补脾药佐之，切不可独用。虚虚之祸，疾如连翘（一两）山楂（二两）黄连（一两三钱）阿魏（二两，醋煮作糊）。”

外敷膏药治疗肿瘤，基本上以寒热并用、活血化瘀、软坚散结为组方大法，创制的三圣膏（未化锻石半斤为末，瓦器中炒令淡红色，提出火，候热稍减。次下大黄末一两，就炉外炒，候热减。下桂心末半两，略炒，入米醋熬搅成黑膏，浓纸摊贴患处）就是寒热并用治法的体现，符合“寒热胶结致癌” ^[2]的实际。而琥珀膏（大黄、朴硝各一两，上为末，大蒜捣膏和贴）则是以活血化瘀、软坚散结为组方大法，简便易行，非常实用。适用于肿块热痛明显的病例。

综上可见，朱震亨在肿瘤医学领域的创新思想及其贡献也大体相当于他在中医学领域的学术地位。

1.周宜强.实用中医肿瘤学[M].北京：中医古籍出版社，2005：505.

2.王三虎.寒热胶结致癌论[J].中国中医药信息杂志，2006，13（11）：91-92.