第二章　重症呼吸

病例1　重症肺炎致急性呼吸窘迫综合征

［典型病例］

何某，女，82岁，2008年11月24日入院。

主诉：反复气喘5年，再发伴咳嗽、咯痰2天。

现病史：患者5年前开始出现反复发作性气喘，活动后明显，偶伴有胸闷、心悸及双下肢浮肿，无夜间阵发性呼吸困难，无明显哮鸣，曾在外院治疗，诊治不详。今年2月患者体检时查胸片双肺未见异常。2天前患者气喘发作，可平卧，咳嗽咯黄痰，无发热，未就诊。至今晨气喘明显，张口抬肩，不能平卧，口唇发绀，家属遂呼“120”送至我院急诊，查血常规：WBC 18.60×10⁹/L，NEUT% 87%，HGB 123g/L，PLT 242×10⁹/L；血气分析（吸氧6L/min）：pH 7.366，PCO₂ 21.9mmHg，PO₂ 53.9mmHg，BE-ecf -12.1mmol/L，SaO₂ 87.9%；LAC 6.30mmol/L；肾功能、离子、心肌酶、肌钙蛋白、凝血正常；胸片：右中肺野密影，考虑右上肺炎，心影增大，左室增大为主。给予抗感染、吸痰、解痉平喘及无创呼吸机辅助通气，复查血气提示呼吸衰竭改善不明显，收入ICU监护治疗。

入院症见：神清，烦躁，气喘，喉中痰鸣，咳嗽，痰黄黏，咯痰不畅，无发热畏寒，纳眠差，口干，大便2日未解。

既往史：今年2月体检发现高血压，最高175/85mmHg，间断服用降压药，血压控制情况不详。吸烟40余年。

入院查体：T 37℃，HR 138次/分，R 30次/分，BP 142/56mmHg，SpO₂ 88%；双肺呼吸音增粗，可闻及哮鸣音及散在湿啰音，心界向左下稍大，心律齐，瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。舌淡黯，苔黄腻，脉滑数。

入院诊断：

中医：①喘证（肺脾肾虚，痰热壅肺）；②肺热病（痰热壅肺）。

西医：①急性呼吸窘迫综合征（？）；②肺部感染（重症）；③脓毒症；④高血压病2级（很高危组）；⑤高血压性心脏病（？）。

辅助检查：复查血常规：WBC 33.6×10⁹/L，NEUT% 99%，HGB 104g/L，PLT 140×10⁹/L；血气分析（FiO₂ 70%）：pH 7.482，PCO₂ 32.1mmHg，PO₂ 58.6mmHg，SaO₂ 89%；心肌酶：AST 903U/L，CK 1124U/L，CKMB 28U/L，LDH 751U/L；cTnI 2.214µg/L；LAC 6.07mmol/L；BNP 120.2pg/ml；肝功能：ALT 985U/L，AST 903U/L，ALB 29.0g/L，TBIL 21.4µmol/L，DBIL 11.6µmol/L，IBIL 9.8µmol/L；肾功能：Urea 11.78mmol/L，Cr 185.6µmol/L；AFP、CEA正常；深部痰细菌培养未检出致病菌。心电图：①加速性交界性逸搏心律；②房室交界区游走心律。胸片：右肺病变略有增多，余大致相同（图2-1-1）。心脏彩超：符合老年性退行性心瓣膜病，主动脉瓣轻度关闭不全，二尖瓣轻度关闭不全，左室顺应性减退。B超：轻度脂肪肝声像，胆、胰、脾、双肾未见异常声像。

诊治过程：入院后立即予无创呼吸机辅助通气，行纤维支气管镜检查、辅助排痰，患者烦躁，复测体温38.2℃，喘促50次/分，效果不佳遂行气管插管、有创呼吸机辅助通气，采用小潮气量、限制气道平台压、允许性高碳酸血症的肺保护性通气策略，高PEEP改善氧合，促进肺复张；设置模式为VC，VT 350ml（体重约58kg），f 20次/分，PEEP 12cmH₂O，FiO₂ 70%。并予咪达唑仑注射液泵入镇静、减少氧耗；予亚胺培南-西司他丁钠1g、每8小时1次抗感染，氨溴索静脉滴注化痰，复方异丙托溴铵雾化及氨茶碱泵入解痉平喘，甲泼尼龙40mg、每日2次静脉推注抗炎平喘，并予抑酸护胃、免疫球蛋白静脉滴注等治疗。

11月25日，患者病情仍进一步恶化，高热，气促，尿少，血压下降，出现心脏、肝肾功能损害，查Cr 528.5µmol/L，行PiCCO血流动力学监测，结果示：CI 3.23L/（min·m²），GEDI 782ml/m²，ELWI 12ml/kg，SVRI 1646（dyn·s）/cm⁵，支持存在血管外肺水升高，心排血量、容量负荷情况尚属正常。给予加用去甲肾上腺素泵入，根据PiCCO监测结果，采用谨慎的液体复苏方案；同时开始CRRT治疗，采用CVVH模式，AN69滤器，低分子肝素抗凝，治疗剂量为35ml/kg，根据PiCCO监测结果调整治疗方案。

11月27日复查胸片，肺部渗出较前增多（图2-1-2），但PiCCO提示血管外肺水情况仍属稳定，加用注射用替考拉宁覆盖革兰阳性菌，继续CRRT治疗。11月29日，患者循环稳定、尿量正常，停止CRRT治疗。11月30日，患者热退，血象下降，全身炎症反应情况较前好转，氧合指数改善，复查胸片双肺炎症有所吸收（图2-1-3），未发现阳性球菌证据，停用甲泼尼龙、替考拉宁，抗生素降阶梯改为头孢哌酮-舒巴坦钠1.5g、每8小时1次抗感染，血流动力学稳定，予拔除PiCCO管。经积极治疗，患者感染得到控制，呼吸机支持力度逐渐下调，生命体征平稳，复查胸片提示肺炎基本吸收（图2-1-4），予12月5日拔除气管插管改无创呼吸机序贯治疗，12月8日成功脱机改鼻导管吸氧。

中医方面，入院时患者气喘，喉中痰鸣，咳嗽，痰黄黏，口干，便秘，舌淡黯，苔黄腻，脉滑数；辨证为肺脾肾虚为本，痰热壅肺为标，急则治标；治以清热化痰、宣肺平喘、佐以祛瘀为法，予痰热清注射液静脉滴注清热化痰，大黄胶囊口服、大黄粉酒精调敷神阙穴以通腑泄热，中药汤剂予千金苇茎汤加减（苇茎20g，桃仁15g，苡仁20g，冬瓜仁15g，葶苈子10g，大枣10g，金银花20g，田七片10g，酒大黄10g^后下，生地15g，白芍15g，苏子10g），配合宣白承气汤灌肠以通腑泻肺（石膏30g^先煎，大黄10g^后下，北杏10g，瓜蒌皮15g，枳实30g，厚朴30g）。

11月26日，患者病情进展，神疲，发热，痰鸣，喘促，口干，舌淡黯，苔腻微黄，脉滑数；考虑其处于热病中期，热盛耗气伤阴，导致虚实夹杂，治疗以扶正祛邪为主，以清热化痰平喘、益气养阴为法，生脉散合千金苇茎汤加减（太子参20g，麦冬15g，五味子10g，苇茎20g，桃仁15g，冬瓜仁20g，浙贝15g，白芷15g，陈皮10g，石菖蒲15g，厚朴15g，甘草5g）。11月29日，患者腹胀明显，中药汤剂在原方基础上加枳实10g以加强行气通便之力，同时用刘伟胜教授经验方黄鱼承气汤灌肠以行气通腑（黄芩15g，大黄15g^后下，芒硝10g^冲，枳实30g，川朴30g，鱼腥草30g）。经治疗后，患者发热、喘促、腹胀等情况较前好转，上方加减维持治疗。

12月2日，患者口周皮肤潮红肿胀，出现疱疹，部分破溃，面红，口臭，痰黄，舌黯红，苔黄腻，脉滑；考虑为痰热壅肺，热毒上攻头面，治以清热解毒为法，佐以益气扶正，拟方五味消毒饮加减（蒲公英10g，紫花地丁15g，青天葵10g，金银花20g，野菊花15g，鱼腥草20g，黄芩20g），并予西洋参20g（另炖）扶正托毒。上方加减治疗5天，患者病情进一步好转，疱疹逐渐结痂（图2-1-5），12月5日拔除气管插管。

12月8日，患者口周疱疹已结痂，部分痂皮脱落，咽红，口干，疲倦，舌黯红，苔薄黄少津，脉细滑；考虑热病之后体虚，为热伤气阴之象，治以益气养阴、清解余热为法，中药在生脉散基础上酌加清肺化痰之品（麦冬15g，五味子10g，太子参20g，苇茎20g，桃仁15g，冬瓜仁20g，枇杷叶15g，鱼腥草20g，桔梗10g，甘草5g），配合生脉注射液静脉滴注益气养阴扶正。

经积极治疗，患者病情稳定，无发热气促，胸片提示肺部炎症基本吸收，12月11日转普通病房继续治疗，12月22日出院。

出院西医诊断：①急性呼吸窘迫综合征；②肺部感染（重症）；③多器官功能障碍综合征；④高血压性心脏病；⑤心律失常；⑥高血压病2级（很高危组）；⑦单纯疱疹；⑧老年性退行性心瓣膜病。

［诊治评析］

本案例患者此次急性起病，以咳嗽、咯痰、气促为主要表现，根据血气分析、胸片，重症肺炎引起急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）的诊断似乎并不困难。但该患者入院时ARDS的诊断仍是疑诊，主要考虑该患者平素即存在气促不适，且偶伴胸闷、心悸及双下肢浮肿，提示慢性心功能不全可能，因此其气促、低氧血症需进一步排除合并心源性肺水肿可能。入院后查心电图未见明显ST段异常，心肌酶、肌钙蛋白异常，BNP轻度升高（120.2pg/ml），心脏彩超提示老年性退行性心瓣膜病、左室顺应性减退心脏瓣膜病。心肌酶、肌钙蛋白经动态观察不符合急性冠状动脉综合征所致的动态演变，心肌酶以天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、肌酸激酶（CK）、乳酸脱氢酶（LDH）明显升高为主，肌酸激酶同工酶（CKMB）及肌钙蛋白仅轻度异常，而心电图并无明显异常，考虑脓毒症所致心肌损害可能。BNP结果仅轻度升高，心脏彩超及后来的PiCCO监测结果均不支持存在明显的心功能异常，因此该患者ARDS的诊断明确。但在临床上，部分患者一方面存在明显的心功能不全，另一方面又存在导致ARDS的病因，如重症肺炎，此时临床诊断界定存在一定的困难。

炎症介质在ARDS、MODS的发生和进展中有着关键作用。由于CRRT治疗的连续性、治疗期间血流动力学的相对稳定性以及清除循环血液中炎症介质的特性，使得这种技术被广泛地应用于危重病的治疗。现已证实，清除炎症介质可以改善ARDS的预后，而CRRT能非特异性地清除炎症介质，同时稳定持续的超滤能减少第三间隙水肿，对调整内环境稳定，维持水电解质酸碱平衡起重要作用。该患者因重症肺炎、ARDS入院，入院后迅速出现休克、急性肾损伤，存在CRRT治疗指征，但另一方面血流动力学不稳定增加了CRRT治疗的风险，此时既需要医师的勇气，也需要家属的理解，另一方面也离不开治疗过程中精细的血流动力学管理。

患者入院后迅速出现血压低、乳酸高，结合病情，考虑存在感染性休克，应补液扩容治疗，而ARDS治疗要求限制补液，两者存在治疗矛盾，为了更好地监测血流动力学、指导液体管理，应用了PiCCO监测。PiCCO监测可为临床直接提供ARDS患者血流动力学两个最重要的信息：肺水肿和心脏容量负荷。大量研究表明，根据血管外肺水（EVLW）和胸腔内血容量（ITBV）来指导ARDS患者血流动力学管理比传统的肺动脉楔压（PAWP）和中心静脉压（CVP）更为可靠和有效，EVLW与患者病死率有显著相关性，对判断预后有重要意义。因此，对于ARDS患者的病情判断和治疗，PiCCO具有一定的指导意义。在临床上，不少ARDS患者合并存在休克，或者部分患者同时存在心功能不全，此时液体管理治疗显得尤为重要。

［现代医学进展］

ARDS的定义自1976年来一直在不断演变，到目前为止，应用较广泛的诊断标准主要包括：1988年Murray肺损伤评分标准、1994年欧美联合会议诊断标准以及2005年Delphi标准。但是这些诊断标准的准确性仍有待提高，因此在2011年第23届柏林举行的欧洲重症医学年会上，ARDS诊断标准再次推陈出新，新标准从起病时间、低氧血症程度、肺水肿来源、X线胸片及其他生理学紊乱5个方面进行了描述，但尚需更多的临床研究加以证实。

由于ARDS患者大量肺泡塌陷，肺容积明显减少，常规或大潮气量通气易导致肺泡过度膨胀和气道平台压过高，加重肺及肺外器官损伤。目前推荐肺保护性通气策略，潮气量设置6ml/kg左右，维持气道平台压<30cmH₂O。有时为达到上述目的允许PaCO₂高于正常值，但保持pH>7.20，即允许性高碳酸血症。

HFOV是一种高通气频率、低潮气量的通气方式，对于改善气体交换，保护肺表面张力，维持足够的肺容量，促进损伤区肺组织功能的恢复具有理论上的应用价值。有研究显示，与常规机械通气比较，HFOV有助于改善ARDS患者的氧合指数，但对预后的影响仍需要进一步的大规模研究证实。

建立体外循环后可减轻肺负担，有利于肺功能恢复。非对照临床研究提示，严重的ARDS患者应用ECMO后存活率为46%~66%。但RCT研究显示，ECMO并不改善ARDS患者预后。随着ECMO技术的改进，需要进一步的大规模研究结果来证实ECMO在ARDS治疗中的地位。

除上述提及的方法之外，ARDS的通气策略还包括无创通气、肺复张、俯卧位通气、液体通气等各种方法。近期国内的多中心研究发现，早期无创正压通气可显著减少氧合指数在200~300mmHg的急性肺损伤（ALI）患者的气管插管及脏器功能障碍，并有降低院内病死率的趋势，提示无创正压通气是安全可行的。

（1）液体管理：对于存在血流动力学不稳定的ARDS患者，早期积极的液体复苏能够改善预后。2006年指南推荐在保证组织器官灌注前提下，应实施限制性液体管理，有助于改善ARDS患者的氧合和肺损伤。低蛋白血症的ARDS患者，可通过补充白蛋白等胶体溶液和应用利尿剂实现液体负平衡。近年，由于高渗液体输注量少，在肺泡毛细血管屏障功能障碍时能够限制肺水肿的形成，在液体复苏中具有一定的优势。但近期一项大规模随机对照试验（RCT）表明，创伤性失血性休克患者应用高渗盐水或高渗右旋糖酐进行液体复苏，与应用生理盐水患者相比，既不能降低患者的病死率也不能防止ARDS的发生。

（2）目前指南不推荐糖皮质激素、一氧化氮（NO）吸入、肺泡表面活性物质、前列腺素E₁、丙半胱氨酸和N-乙酰半胱氨酸、环氧化酶抑制剂、细胞因子单克隆抗体或拮抗剂、己酮可可碱及其衍化物利索茶碱、重组人活化蛋白C、酮康唑作为ARDS的常规治疗手段。补充二十碳五烯酸（EPA）和γ-亚油酸，可能有助于改善ARDS患者氧合，缩短机械通气时间。

（3）β₂-受体激动剂：体内及体外研究显示，沙美特罗能够促进肺泡上皮细胞的修复，发挥对ARDS的治疗作用。但2012年英国46家ICU参与的一项多中心RCT评价了沙美特罗对ARDS患者病死率的影响，结果发现，沙美特罗能够明显增加ARDS患者的病死率，使得该研究提前终止。因此，对于机械通气的ARDS患者不推荐常规应用沙美特罗治疗。

（4）他汀类药物：动物研究显示，辛伐他汀能够抑制脂多糖诱导的肺毛细血管渗漏及炎症反应，提示他汀类药物对ARDS可能具有保护作用。其机制可能与他汀类药物改变内皮细胞蛋白表达，从而影响内皮屏障的完整性及微血管内凝血活化有关。正在进行的他汀类药物对全身性感染急性肺损伤作用的研究将会为我们提供他汀类治疗ARDS的相关指导性意见。

［中医切入点］

急性呼吸窘迫综合征以突发呼吸窘迫、喘促为主要症状，归属于中医“暴喘”或“喘脱”范畴。《仁斋直指方》曰：“诸有病笃，正气欲绝之时，邪气盛行，壅逆而为喘。”中医认为本病之发生，是因温热外邪入侵，或内伤久病，郁热突变，邪热犯肺，肺失肃降，热邪灼液为痰，痰热壅肺，气分热盛。因邪气过盛，正不胜邪，传变迅速，易致邪毒内陷，入营入血，闭阻清窍，或热陷心包，甚则阳气暴脱，出现喘脱危证。治疗上应针对标本缓急主次，审因论治。一般而言，喘证为标，原发疾病是本；邪实闭肺为标，正虚气脱为本。邪实者，应以攻邪为主，常以清热解毒、活血化瘀、宣肺化痰三法联用，配合以通里攻下法清泻肺经邪热，使其从腑下泄，通过泻下可达到宣上的目的。正虚者，应以扶正为要，治予肺肾并补，兼顾气阴，使肺气得充，肾气回纳，喘息自解。治疗时应当衡量标本谁主谁次，邪与正孰轻孰重，辨其缓急主从施治。

在辨证论治方面，国医大师周仲瑛在《中医内科急症学精要》中论述本病由热毒闭肺，腑实热结，热郁血瘀，水湿犯肺所致，主张治以清热解毒，挫其邪热；通腑攻下，增加肺血流量及肺泡通气功能；宣肺利水，排除“湿肺”多余的水分，改善肺间质水肿。且暴喘重症，热毒痰瘀阻肺，心脑受邪时，每见肺心同病之证，当应肺心同治。

广东省名老中医刘伟胜教授认为，ARDS初期以痰、热、瘀、毒为主，早期应以攻邪为主，后期则实邪渐去，往往气、阴均有不同程度的耗伤，逐渐转为“虚喘”之证。《景岳全书·喘证》有云：“实喘者有邪，邪气实也；虚喘者无邪，元气虚也。”肺气虚，气的生成来源不足，宣降失司；肾的精气不足，摄纳无权，气浮于上，动则喘息更甚，气不得续。虚喘因正气不足，以扶正为要，治予肺肾并补，兼顾气阴。

刘伟胜教授在临证中将本病分为4型：①邪毒壅盛、壅闭肺气型：呼吸急促，壮热躁动，或肌肤发斑，或大便秘结，或腹胀，或神昏谵语，治疗上以急清热毒为要，兼以宣肺化痰平喘，方选麻杏石甘汤加减；②痰热壅盛、肺失宣降型：呼吸粗大，喉中痰鸣，痰涎壅盛，治宜清热化痰、宣肺平喘，方选千金苇茎汤加减；③气阴两伤、脾肾亏虚型：呼吸急促，汗出多，神疲倦怠，口干，腰膝酸软，治宜益气养阴、健脾益肾，方用生脉散加减；④正虚喘脱型：呼吸急促，神志淡漠，面色青灰，四肢微冷，声低息微，汗出不止，唇甲青紫，二便失禁，治宜益气固脱、回阳救逆，方用四逆散加减。

在临床辨证中，刘伟胜教授还强调两点：①当见中焦腑实热结时，宜尽早使用“黄鱼承气汤”清泻大肠、理肺化痰。黄鱼承气汤是刘伟胜教授经验方，在大承气汤泄热通腑基础上加黄芩、鱼腥草以专清肺热。②治疗上应兼顾营血。痰浊内阻，血行不畅即可为瘀，且热毒内盛易入营入血，因此往往辨证使用活血通络化瘀之法。如出现皮下出血或瘀斑等热入营血之证，喜在方中加入丹参、赤芍、生地、田七末等以凉血止血、化瘀止血。

患者年过八旬，患喘促之症多年，正气已虚，复因痰热壅盛，内闭于肺，致肺失宣降，肺主气之功能严重受损，以暴喘为主症，变化迅速，病情危笃，出现喘脱危候。整个辨证中虚实夹杂，而且无论虚实均有严重的症候群出现，使单纯中医治疗时极为棘手。纵观整个治疗过程，西医的高级生命支持以及中医的攻补兼施、以攻为主的治疗方法似乎能把虚实重症兼顾并治。在中医的辨证施治中，开始时肺肠同治，用祛痰、通腑兼清热的方剂，症状加重时，即加强养阴行气祛痰以协助西药的抗感染治疗，后期患者逐渐出现阴虚、热毒困于上焦的症状，则以清热解毒之法治之。整个治疗过程均有固护元气的药物在其中，但从力度来说其实并不十分重。可见尽管患者年老，虚证明显，但在生命支持力度足够的治疗之下，中药是可以适当加强祛邪、清热的药物。当然，固护元气的思路是必须贯穿整个治疗过程。本病例提示：在患者正气尚存时，必要的西医生命支持是可以给中药施用的时间和空间的，而中药在此时可以考虑强化清热解毒等祛邪治疗。

［刘伟胜教授点评］

急性呼吸窘迫综合征属于急危重症，病死率很高，严重威胁患者的生命安全，目前ARDS的诊治状况尚不容乐观。机械通气支持治疗改善顽固性低氧血症是关键。中医学认为，暴喘辨治应遵《医家四要》之“喘急有虚实之评”，辨证应以虚实为纲。中医治疗对ARDS有一定的疗效，且治疗手段丰富，汤剂口服或灌肠，针灸、穴位贴敷等内外兼治，但毕竟病势险恶，应采用多种有效的监护和急救措施，详查病情变化。因此，临床当个体化辨证施治，合理运用中西医结合手段，以现代危重症医学的先进理念及治疗手段为基础，相辅相成。

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