病例3 帕金森病合并重症肺炎、呼吸衰竭
［典型病例］
赵某，男，76岁，2010年1月6日入院。
主诉：发热咳嗽气促2天，加重伴意识不清半天。
现病史（家属代诉）：患者长期生活不能自理，老人院居住。2天前出现发热，咳嗽，痰白黏难咯，当时未予重视。至昨日出现发热，体温39.0℃，喉间痰鸣，气促，今日上午开始出现意识不清，口唇发绀，来急诊就诊。当时测体温39.2℃，HR 130次/分，R 42次/分，SpO2 83%；急查血常规：WBC 11.3×109/L，NEUT% 86.6%，HGB 106g/L；血气分析：pH 7.317，PCO2 39.4mmHg，PO2 53.0mmHg；凝血：PT 13.8s，AT 71%，INR 1.17R，FIB 5.50g/L，APTT 32.2s；心肌酶：AST 47U/L，CK 307U/L，CKMB 23U/L，LDH 277U/L。胸片：两下肺感染。急诊予头孢哌酮-舒巴坦钠抗感染，氨茶碱静脉滴注等处理，考虑病情危重收入ICU。
入院症见：浅昏迷状，压眶刺激可见皱眉动作，气促，喉中痰鸣，咳嗽，咯痰困难，发热暂退，双下肢轻度浮肿，无肢体抽搐，停留尿管引出深黄色尿液，纳差，大便未解。
既往史：患者5年前开始出现言语不清、四肢拘紧、运动迟缓、记忆力下降及小便失禁等症，呈渐进性加重，2009年在我院诊断为“帕金森叠加综合征（进行性核上性麻痹）”，一直服用多巴丝肼片0.125g、每日3次，生活不能自理，长期卧床。高血压病史6年余，收缩压最高185mmHg，血压控制情况不详。
个人史：有吸烟嗜酒史数十年，现已戒。
入院查体：T 37℃，R 24次/分，BP 108/71mmHg；浅昏迷状；胸廓略呈桶状胸，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿啰音，双肺满布哮鸣音；心界不大，HR 87次/分，律齐，未闻及瓣膜杂音；神经系统（NS）：浅昏迷，格拉斯哥昏迷评分（GCS）5分；双上肢肌张力呈齿轮样增高，双下肢肌张力呈铅管样增高，双侧巴氏征可疑阳性。舌黯红，苔黄腻，脉细滑数。
入院诊断：
中医：①神昏病（痰热内闭心窍）；②肺热病（肺脾两虚，痰热阻肺）；③颤病（气虚痰瘀阻络）。
西医：①重症肺炎；②呼吸衰竭（Ⅰ型）；③脓毒症；④帕金森叠加综合征（进行性核上性麻痹）；⑤高血压病3级（很高危组）；⑥慢性乙型病毒性肝炎。
诊治过程：入院后立即行纤维支气管镜治疗，气管镜下见气管及主支气管内大量白稀痰，予加强引流，留取深部痰送检。予头孢哌酮-舒巴坦钠2g、每12小时1次抗感染，氨溴索静脉推注化痰，复方异丙托溴铵雾化解痉平喘，埃索美拉唑镁肠溶片护胃，美多巴（多巴丝肼片）改善帕金森症状，并加强气道管理。1月7日晚患者再次出现高热，痰多白黏，深部痰培养提示多重耐药铜绿假单胞菌，痰培养见白色假丝酵母菌，根据药敏改用亚胺培南-西司他丁钠联合氟康唑注射液加强抗感染，并予免疫球蛋白静脉滴注增强机体免疫力。1月8日患者出现气促加重，氧合不良，予无创呼吸机辅助通气，其后患者热退，神志稍好转，呼之可应。但至1月11日患者神志障碍再次加重，呼吸窘迫，血氧饱和度下降，复查胸片提示双肺感染较前加重；予气管插管、有创呼吸机治疗。其后加强痰液引流、定期纤维支气管镜治疗，至1月14日患者可暂停呼吸机辅助通气，但发热仍有反复，多次气管镜留取深部痰涂片结果：革兰阳性∶革兰阴性∶真菌=7∶2∶1。考虑合并阳性球菌感染可能性大，调整为替考拉宁、氟康唑、哌拉西林-他唑巴坦联合抗感染治疗，经处理后患者病情好转，发热可退，胸片提示肺部病灶较前吸收。
入院时中医急则治其标，以清热化痰活血为法，予静脉滴注痰热清注射液清热化痰，静脉滴注丹参注射液活血化瘀，口服通腑醒神胶囊（广东省中医院院内制剂）通腑降浊。次日患者神志稍改善，精神疲倦，言语不清，气促，喉间痰鸣，大便未解，舌黯红，苔少根腻，脉细滑。考虑痰热壅盛、伤及气阴，改予益气养阴、清热化痰为法，方拟生脉散合千金苇茎汤加减：苇茎15g，桃仁10g，薏苡仁15g，冬瓜仁30g，甘草5g，太子参15g，麦冬15g，五味子10g，金银花15g，蒲公英10g，青天葵10g。
1月11日患者神志转差，呈昏睡状，呼之不应，呼吸窘迫，喉间可闻及大量痰鸣音，无法咯痰，无发热，舌黯红、苔白腻，脉滑数。痰浊壅盛为主，改予三子养亲汤加减：苏子15g，莱菔子15g，白芥子15g，金荞麦20g，法制半夏15g，茯苓15g，白术15g，党参15g，厚朴15g，石菖蒲15g，麦芽30g。
1月18日患者痰量明显减少，胃纳可，无发热，生命体征平稳，平静状态下无明显气促，舌黯红，苔微腻，脉滑。辨证于前方去麦芽，加橘红以加强化痰之效，并加大党参用量以增强补脾之力：苏子15g，莱菔子15g，白芥子15g，金荞麦20g，法制半夏15g，茯苓15g，白术15g，党参30g，厚朴15g，石菖蒲15g，橘红5g，甘草5g。结合康复锻炼、针灸等中医药传统治疗促进康复。
经治疗，1月19日复查胸片：考虑双肺感染较前吸收，胸腔积液较前明显吸收。患者呼吸衰竭纠正，予拔除气管插管，其后病情稳定，生命体征平稳，1月20日转下级医院继续治疗。
出院西医诊断：①重症肺炎；②呼吸衰竭（Ⅰ型）；③脓毒症；④帕金森叠加综合征（进行性核上性麻痹）；⑤高血压病3级（很高危组）；⑥高血压性心脏病。
［诊治评析］
患者老年男性，长期卧床，生活不能自理，存在帕金森叠加综合征等肺部感染危险因素。此次发病的症状特点是起病急，高热，喉间痰鸣，咳嗽，咯痰困难，气促，其后意识不清，口唇发绀。结合血象、血气、胸片结果，患者重症肺炎、Ⅰ型呼吸衰竭等诊断明确。本案例存在以下治疗难点：
根据患者病史，老人院获得性肺部感染的病原菌与院内获得性感染相类似，故入院后经验性给予头孢哌酮-舒巴坦钠覆盖常见革兰阳性菌及革兰阴性菌，同时立即行气管镜检查，留取深部痰进行病原学检查。治疗48小时后病势仍有进展，深部痰培养提示多重耐药的铜绿假单胞菌、真菌，支持之前的病原菌考虑。经治疗后患者无发热，在呼吸机辅助通气下，心率、血氧相对稳定，痰量较前减少。但其后患者体温反弹，血象较前升高，多次复查痰涂片以革兰阳性菌为主，仍有真菌孢子。考虑患者高危因素多，入住ICU时间超过1周，可能合并阳性球菌感染，且耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌可能性大，故经验性使用替考拉宁治疗，鉴于亚胺培南应用已足1周，患者仍存在阴性菌的易感因素，停用亚胺培南，降阶梯改用哌拉西林-他唑巴坦，并继续抗真菌治疗。经处理后肺部感染得到控制，提示临床判断是准确的。
患者由重症肺炎引起呼吸衰竭，入院后予无创呼吸机辅助通气改善氧合，但由于患者存在帕金森叠加综合征，且因发热出现意识障碍，自主排痰能力下降，1月11日患者呼吸窘迫，神志障碍加重，血氧饱和度66%，急予气管插管、有创呼吸机治疗，后生命体征平稳，病情逐渐改善。对于帕金森病、脑梗死等神经系统疾病的患者，或者其他各种原因导致自主排痰能力差的患者，均存在无创通气的相对禁忌证，部分患者可通过配合吸痰、纤维支气管镜治疗等积极的气道管理方法避免气管插管，但对于高危患者、感染控制不理想的患者，应该考虑尽早建立人工气道、促进痰液引流，有助于感染的控制。
老年人重症肺炎，症状隐匿，易波及多个脏器，引起器官衰竭，故需密切评估各脏器功能。本例患者入院后复查肌酸激酶（CK）、肌钙蛋白呈动态升高，血压升高，床边心电图未见缺血性改变，心脏彩超提示符合高血压所致心脏彩超改变。急性冠状动脉综合征诊断证据不足，肌钙蛋白升高考虑与重症感染有关。入院时患者浅昏迷状，经治疗后神志转清，考虑神志改变为脓毒症所致，但因患者既往脑动脉硬化等病史，存在脑血管意外的高危因素，故需动态评估，必要时完善CT等检查。
［现代医学进展］
肺炎是指肺实质炎症，病因以感染最常见。随着年龄增长，免疫功能下降，肺组织呈老年性改变，使老年人肺炎的发病率很高。老年肺部感染的症状和体征无明显特异性，可出现胸痛、咳嗽、咳痰、呼吸困难等，有时仅表现为反应迟钝、基础疾病的加重，易与伴随疾病相混淆，延误诊治。由于老年人基础体温下降，且体温调节能力衰退，发热在老年肺炎患者中并不常见。重症肺炎是近年来提出的一个概念，它强调的是患者病情的严重性以及积极治疗的迫切性。老年人是重症肺炎的主体人群，有诱发因素多、发病率高、多伴发基础疾病、发病隐匿、表现不典型、并发症多、病死率高、治疗难度大等特点，给现代社会带来巨大的挑战。
老年人重症肺炎死亡率高，且随着年龄增加呈现增高的趋势。其临床特点有：①最常见的类型是支气管肺炎，病变以细支气管为中心；②常与吸入性肺炎相伴随，因口腔内的细菌误吸入肺，造成感染；③常有脓肿形成：老年人肺内支气管管腔不规则、阻力大，肺泡弹性降低，这些原因使分泌物排出不畅；④病情易反复、转为慢性或病程迁延，感染不易彻底控制、疗程长；⑤易出现多脏器衰竭，其中呼吸衰竭、感染性休克及多脏器衰竭是老年重症肺炎患者死亡的主要原因。
老年人重症肺炎最常见的病原体是病毒和细菌，真菌较少见，但近年来真菌性肺炎发病率呈明显上升趋势。按感染病原微生物的种类可将重症肺炎主要分为以下类型：①病毒性肺炎：由流感病毒、呼吸道合胞病毒和腺病毒等引起；②细菌性肺炎：常见的病原体是肺炎链球菌和“非典型”的细菌；③真菌性肺炎：病原菌以白色念珠菌和曲霉菌为多。老年肺炎患者肠道革兰阴性杆菌的检出率差异较大，与伴随疾病密切相关。革兰阴性杆菌感染的危险因素包括误吸、既往住院史、既往抗生素使用史及并发症，而铜绿假单胞菌感染的危险因素是肺部并发症和既往住院史。65岁及以上患者衣原体肺炎、支原体肺炎及嗜肺军团菌肺炎的发生率明显高于青年患者。
抗生素的治疗遵循早期、充分、足量的原则。
老年人重症肺炎的优化抗菌治疗策略：对老年重症肺炎患者进行抗菌药物治疗时，应着重强调药物的有效、合理、优化。应避免选用肝、肾毒性大的药物。尽早进行恰当的抗生素治疗；了解当地细菌耐药和分布，合理指导抗生素应用；根据下呼吸道标本培养结果进行正确的诊断和针对性治疗。IDSA/ATS指南建议门诊肺炎患者可选口服喹诺酮类或β-内酰胺类与大环内酯类联合用药。一般住院患者推荐喹诺酮类单药治疗或β-内酰胺类与大环内酯类联合治疗。重症肺炎患者需注意是否存在铜绿假单胞菌和肠道革兰阴性杆菌感染的风险，在支气管扩张症、重度慢性阻塞性肺疾病（COPD）、近期抗生素应用史及激素治疗患者中使用抗生素必须覆盖以上病原体。老年患者治疗起效比年轻患者慢，影像学上多在治疗4~6周后改善，吸收延迟多见于老年人、酗酒、慢性阻塞性肺疾病、菌血症，或多重合并症的患者。当患者炎症吸收不如预期，应及时全面重新评估，作更全面的鉴别诊断。
重症肺炎常引起严重呼吸衰竭，需应用机械通气辅助治疗，包括无创机械通气、有创机械通气。无创机械通气的应用可改善通气和氧合功能，一定程度上避免气管插管、有创机械通气。但一般认为仅适用于病情稍轻、合并COPD基础病的患者。合并严重呼吸衰竭或发展至急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的重症肺炎，应建立人工气道进行有创机械通气。目前推荐的是保护性肺通气策略，也就是肺复张与开放策略，通气方式采用低潮气量（6ml/kg）和高水平呼气末正压通气（PEEP），必要时可允许一定程度的高碳酸血症。
重症肺炎导致的休克多属于感染性休克，存在明显的有效血容量不足，治疗上首先进行充分的液体疗法。在补充血容量后若血压仍未纠正，应使用血管活性药物。但因老年患者多存在心脏基础病，严重感染情况下可能合并脓毒症性心肌损伤，甚至出现心源性休克，应注意心肌酶学、肌钙蛋白、心电图的动态变化，在临床情况复杂的情况下，可考虑行PiCCO或漂浮导管检查，进一步明确血流动力学情况，指导临床治疗。
［中医切入点］
肺炎多属于中医学的“风温”、“风温肺热病”之范畴。风温肺热病是风温病与肺热病的合称，是感受风热病毒引起的四时皆有，而以冬春两季多发的急性外感热病；以发热、咳嗽、咯痰、胸痛、舌红苔白或黄、脉数为主症。陈平伯在《外感温病篇》中说：“风温为病，春月与冬季居多，或恶风或不恶风，必身热咳嗽烦渴，此风温证之提纲也。”包括西医的急性肺炎、支气管周围炎和急性支气管炎等急性肺部感染疾病。多数医家认为，本病的致病因素有内外两因，内因为肺虚卫外不固，外因为风热病邪袭肺。其病变部位在肺，病理机制为痰热瘀毒互阻，致肺脏功能失常。其传变多遵循卫气营血，但也可逆传心包，扰乱心神。
发病初起，发热重恶寒轻，咳嗽，咯白痰，口微渴，头痛、鼻塞，舌边尖红，苔薄白或微黄，脉浮数。
高热烦渴，咳喘胸痛，咯黄痰或带血，舌红苔黄或腻，脉滑数。
灼热夜甚，神昏谵语，咳喘气促，痰声辘辘，舌蹇肢厥，舌红绛，脉细滑数。
高热骤降，大汗肢冷，颜面苍白，呼吸急迫，痰涎壅盛，唇甲青紫，神志恍惚，脉微欲绝，舌红少津。
余热不尽，低热夜甚，干咳少痰，口燥咽干，五心烦热，神倦纳差，舌红少苔，脉细数。
朱丹溪曾言：“世人徒知肺主皮毛，外感风寒为寒，殊不知传里郁久变为热也，况肺为华盖，而五脏六腑火自内起，熏蒸焚灼，作咳者，亦良多矣。”患者平素正气亏虚，易于感邪，邪气入里易于化热成痰成毒，年老体虚无力抗邪外出，导致痰热、热毒交结为患，故病势难愈，因此清热解毒为其初起的治疗大法，故初起时当选用金银花、蒲公英、青天葵等药。但除了注意火热毒邪的情况，尚需考虑瘀血的因素。《寿世新编》言：“肺主一身之气，肺气和，则血脉利；肺气病，则血脉瘀；血脉瘀，则肺病益甚，故肺病多夹瘀血。”患者肺部感染致肺气壅塞，宗气受损，不能助心以贯脉行血。心脉运行不畅，脉络瘀阻，出现血瘀之征，故患者初时起病，除有火热邪毒外，尚要兼顾血瘀方面，可选用桃仁、丹参、当归等药。
《黄帝内经》曰：“正气存内，邪不可干”；“年四十而阴气自半也，起居衰矣”。中医认为，人超过50岁以后，五脏相继皆衰，因此正气亏虚是老年人肺炎发病的根本，虚损是老年人最根本的生理病理特点，而根据患者舌脉，存在肺脾气虚，使人体抵抗力降低，易感外邪。故治疗上还需要兼顾本虚的一面，以期收扶正祛邪之功。患者发病的病理机制在于痰。患者长期痰浊阻肺，肺气虚损，宣降失调，一旦感受外邪，则肺失宣降，肺窍阻塞，肺气不利，表现为发热、咳嗽、咯痰等症状。因“脾为生痰之源，肺为储痰之器”，故要解决痰浊阻肺，首先需截断生痰之源，故治疗上不单要清肺化痰，更要健脾化痰，只有这样才能从根本上解决痰浊阻肺的问题。
［黄春林教授点评］
肺炎为脓毒症的最常见病因，其发病率和病死率高的原因与社会人口老龄化、吸烟、伴有基础疾病及免疫力低下有关，也与病原体变迁、病原学诊断困难等因素相关。对于老年肺炎患者，一定要及时评估其病情严重程度，选用合理、个体化的治疗方案，其中，抗生素的合理选择、保持气道通畅、改善全身状态、防治并发症等环节尤为重要。中医诊断虽为“肺热病”，但临证注意并非均为痰热之邪，也可风寒为患；选择温病辨证还是伤寒的六经辨证需结合患者的具体病情而定，并需注意老年人的本虚体质，在祛邪的同时注意调补脏腑。
参考文献
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