第二节 心血管解剖
一、心血管的中医学认识
心的形态和位置，古代医家早有描述，指明心脏位于胸中。《类经图翼·经络》曰：“心居肺管之下，膈膜之上，附着脊之第五椎……心尖象圆，形如莲蕊……心外有赤黄裹脂，是为心包络。”中医认为心主神明，为君主之官，所以还包括了循环系统和神经系统的部分功能，“血肉之心”和“神明之心”即是此意。
心脏与人体各部分之间，有着密切的联系。手少阴心经就通过经络的循行，把心与体表、内部脏器沟通起来。心经起于心中，属心系，下膈，络小肠。有分支从心系分出，上挟食道，连于目系；有直行的经络从心系上肺，出腋下，沿上肢内侧后缘过肘，经掌后锐骨，至小指内侧端（少冲穴），交于手太阳小肠经。完成了心与小肠的表里联系。
心包又称为心包络，是心脏的护卫器官。虞抟《医学正传·医学或问》说：“其心包络，实乃裹心之膜，包于心外，故曰心包络，其系与三焦之系连属。”心包络，又称之为膻中。赵献可《医贯·玄元肤论·内经十二官论》说：“心之下有心包络，即膻中也，象如仰盂，心即居于其中。”
心包通过其所属的经络（手厥阴心包经）循行，起于胸中，属心包，下行，依次络于上、中、下三焦。有分支从胸中分出，横行至腋下3寸处（天池），又上抵腋下，沿上肢内侧中线入肘，过腕，至掌中（劳宫），循中指出其端（中冲）；尚有分支从掌中分出后，沿无名指出其尺侧端（关冲穴），交于手少阳三焦经，完成了心包经与三焦经的联系。
二、心血管的西医学认识
心脏一般稍大于本人的拳头，我国成人男性心脏重约284g±50g，女性258g±49g.正常心脏的重量约为体重的1/200。但其重量可因年龄、身高、体重、体力活动等因素而有个体差异，一般认为＞350g者为异常。心脏4个心腔的体积大致相等，安静时每个心腔为60～70ml。
心脏是连接动、静脉的心血管系统的“动力泵”。心脏分为左、右心房和左、右心室4个腔。正常情况下左右两心房间、心室间分别由房间隔和室间隔分隔而互不相通。在房室口和动脉口处均有瓣膜，起“阀门”作用，可顺流而开启，逆流而关闭，保证血液正常流动。
心脏是中空的肌性器官，形似前后略扁的倒置圆锥体。心尖指向左前下方，心底朝向右后上方。从外观上心脏为有1个尖、1个底、4个面及4条沟。
游离，圆钝，朝向左前下方，由左心室构成。在左侧第5肋间隙距锁骨中线内侧1～2cm处贴近胸壁，故可在此处扪及心尖搏动。心底：略呈方形，朝向右后上方；主要由左心房和小部分的右心房构成。
①胸肋面：隆凸，朝向前上方，主要由右心房、右心室和部分左心耳、左心室组成。②膈面：较平坦，朝向后下方，主要由左心室构成，位于膈肌上。③左面：朝向左后上方，主要由左心室钝缘构成，其小部分由左心房及其上方的心耳构成。④右面：为一圆形隆凸面，由右心房构成。
①冠状沟：又称房室沟，心的表面近心底处有分隔心房与心室的沟，前方被肺动脉干隔断。②前、后室间沟：在心室部的胸肋、膈面各有一条自冠状沟向下达心尖右侧的纵行沟，也称为前、后纵沟，它们是左、右心室在心表面的分界。前室间沟内有左冠状动脉的前室间支及心大静脉行走；后室间沟内有右冠状动脉的后室间支及心中静脉行走。③房间沟：为心底后面上、下腔静脉和右肺静脉之间的纵行浅沟，是左、右心房在后表面分界标志线。房间沟、后室间沟与冠状沟的相交处称房室交点，是心表面的重要标志，该临界区域有重要的血管和神经等结构。
心的内腔分为左半心和右半心，左半心又分为左心房和左心室，右半心分为右心房和右心室。两半心由房间隔和室间隔分开，互不相通，右半心内流动的是静脉血，左半心内流动的是动脉血。同侧半的心房和心室经房室口相通。
右心房壁薄腔大，近乎四边形。右心房可分为前后两部，前部称固有心房，后部称腔静脉窦，两部间以界沟为界，此沟在心外表面，为上腔静脉和下腔静脉入右心房处的纵行浅沟。心腔内面与之相对应纵行肌嵴，称为界嵴。
右心室位于右心房的左前下方，前壁在胸骨左缘第4、5肋软骨后方。此壁较薄，供应血管相对较少，通常是右心室手术的切口部位。右心室腔被室上嵴分为后下方的流入道（窦部）和前上方的流出道（漏斗部）两部分。室上嵴是一宽厚的弓形肌隆起。
左心房构成了心底的大部分，位于心腔的最后方。由于它被前方的升主动脉、肺动脉及其他心腔遮挡，故正常的后前位X线片不能显示出左心房。食管和胸主动脉与左心房后面紧邻，故左心房增大时可压迫其后方的食管，右前斜位或左侧位X线钡餐造影时在食管上显示有压迹，从而提示左心房扩大。左心房分为前部的左心耳和后部的左心房窦。
其中左心耳较右心耳狭长，壁厚，边缘有几个深陷的切迹。凸向左前方，覆盖于肺动脉干根部左侧及左冠状沟前部，因与二尖瓣邻近，为心外科常用手术入路之一。左心耳腔面结构与右心耳相似。梳状肌没有右心耳发达且分布不均。由于左心耳腔面凹凸不平，当心功能障碍时，血流缓慢，亦易导致血栓形成。因此，采用左心耳手术入路时，应防止血栓脱落进入体循环。
左心室位于右心室的左后方，左心房的左前方，是4个心腔中居最左侧的一个，构成心左缘、心尖和心膈面的大部分。左心室壁的厚度约为右心室的3倍。左心室腔呈圆锥形，心尖处的心壁肌最薄，此处是室壁瘤容易发生的部位。左心室腔以二尖瓣前瓣为界分为位于左后方的流入道和位于右前方的流出道。
流入道起自左房室口，该部室壁有肉柱，有二尖瓣复合体的装置，包括左房室口上的二尖瓣环、二尖瓣、腱索和乳头肌等结构。
左心房室口较右心房室口小，面积约4～6cm2，其周缘有二尖瓣。前瓣位于右前方（即前内侧），呈椭圆形或半圆形或近似长方形，也有呈三角形。它介于左心房室口与主动脉口之间，并与主动脉壁直接延续。前瓣的基底部有左心房前壁肌附着，自此向上以致密结缔组织板（纤维延续）与主动脉左瓣和后瓣环之间的瓣间隔相连续，这样二尖瓣前瓣、纤维延续、瓣间隔、主动脉左和后瓣及瓣环，加上左、右纤维三角等从结构上和功能上即构成一个整体，在心脏力学上起重要作用。后瓣位于左后方（即后外侧），大致呈半月形，其游离缘常有裂隙，被两个裂口分为3个大小不等的小瓣叶，中间的一片较大，临床上二尖瓣脱垂以后瓣脱垂多见。当二尖瓣开闭时，前瓣易于活动，后瓣则活动度较小，似前瓣主动向后瓣贴近。前瓣与后瓣的主瓣间有两个较深的裂凹，此二处两瓣分隔并不完全，在裂凹顶部的膜性组织即为前外侧连合和后内侧连合，瓣膜的粘连或关闭不全多发生在连合处。
流出道室壁光滑无肉柱。流出道的前壁是室间隔，后壁为二尖瓣的前瓣，其出口为主动脉口。主动脉口位于左心室的右（前）上方，口上附有3个半月形的主动脉瓣，与之相对应的升主动脉根部的管壁向外膨出，在主动脉瓣游离缘以下的升主动脉壁与主动脉瓣之间的内腔称为主动脉窦。根据有无冠状动脉开口，将主动脉瓣和主动脉窦称为左、右冠状动脉瓣和无冠状动脉瓣。当心舒张时，半月瓣关闭，可阻止血流向左心室内逆流。
心脏是中空的肌性器官，心壁可分为三层，即心内膜、心肌层和心外膜。
心内膜是心脏最里面的一层，由内皮和结缔组织构成，表面光滑，内皮下的结缔组织内有神经和血管，其中含有成束的心脏传导纤维。
心肌层是心脏最厚的一层。心室肌比心房肌厚。
心房与心室的肌纤维都不连续，由心固有的支架分离开。这支架是纤维结缔组织构成的两个环状结构，叫纤维环，在冠状沟内。但在房室之间心脏传导系统不受纤维环的隔断，由心房直达于心室，这种纤维叫房室束。
心外膜即心包的脏层，由单层鳞状上皮（间皮）及下方的结缔组织和脂肪细胞组成。冠状血管行于心外膜内。
血管系统由动脉、静脉、毛细血管组成。血管不论其为动脉或静脉，口径大或小，其管壁大致都可分为三层：内膜、中膜、外膜。
但动脉和静脉，管径粗的和管径细的，在结构上又互有差异。一般来讲，动脉管壁厚，富于弹性，平滑肌较多。自心脏发出的大动脉，弹性纤维最多，富有伸缩性，所以在心脏收缩时能缓冲心脏血液的冲击，当心脏舒张时又能维持血流速度的均衡性。动脉分支愈细，弹性纤维减少，而平滑肌纤维相对增多。平滑肌的收缩和舒张，可以改变血管口径，从而起到调节各器官组织血液的供给作用。
静脉是输送血液返回心脏的管道。静脉较动脉壁薄，口径大，数量多，弹性纤维及平滑肌均少。静脉壁上有静脉瓣，尤其下肢静脉中较多而发达，它能防止血液倒流，使血液向心脏流动。但腹腔内的大静脉，如门静脉、上下腔静脉无静脉瓣，可因腹内压高低影响向心静脉血回流。
毛细血管，管径最小，分布最广。毛细血管构造简单，仅一层内皮，外有少量疏松结缔组织，因而具有通透性，其通透性可因生理和病理情况而改变。
心肌由冠状动脉供血，然后由冠状静脉回流至右心房。
冠状动脉起自升主动脉，位于主动脉瓣环上约7mm，相当于主动脉瓣游离缘水平发出。冠状动脉开口可呈圆形、卵圆形或狭小裂缝。左冠状动脉开口直径约5～7mm，右冠状动脉开口约1.5～3mm。有时左冠状动脉前降支和回旋支可分别开口于主动脉，右冠状动脉开口可能阙如，或开口于左冠窦内。
左冠状动脉起自主动脉的左冠状动脉窦，主干甚短，长约5～20mm，表面有少量脂肪组织覆盖，走行于主肺动脉后方和左心耳之间，不易显露。主干到达主肺动脉左侧时分成两个主支：沿室间沟向下者称前降支；沿左房室沟到达左室后壁者称回旋支。
前降支为左冠状动脉的直接延续，沿前室间沟下行至心尖部，多数经心尖切迹绕至膈面，达后室间沟下1/3。沿途发出多条主要分支。对角支：可为1支或数支。在前降支和回旋支的分叉部（或主干远端）常发出1个较大的分支，称第1对角支，占42.3%，可认为是左冠状动脉的主要分支之一。右室前支：分布到右心室前壁。左室前支：分布到左心室前壁。前室间隔支：前室间隔支血液供应室间隔前部，包括右束支和一部分左束支。
前降支供血范围包括室间沟两旁的右心室前壁、左心室前壁、心尖部、膈面下1/3，以及室间隔的前2/3区、右心室的前乳头肌和希氏束。前降支有些段落可埋藏入心肌内。回旋支：回旋支起自左主干，开始沿左心耳内侧，然后沿左房室沟向左，绕至心脏后面的左室隔面。约10%的成人回旋支到达后室间沟形成后降支，称为“左优势型”冠状动脉分布。回旋支被心大静脉所覆盖，回旋支的主要分支有：a.窦房结支：约45%的回旋支发出窦房结支，走行于左心房顶，绕至上腔静脉的右侧供应窦房结。b.左心房支：供应左心房。c.左心室前支：分布于左心室前壁的心底部分。d.钝缘支：可有数支，分布于左心室侧缘。e.左心室后支：分布于左心室后壁近侧缘。
右冠状动脉起自主动脉右冠状动脉窦，起始段常被右心耳遮盖，走行于右房室沟内，其前半段位于右心室前方，手术便于显露，其后端绕至心脏右后方达后室间沟，在心脏十字交叉处成90°转向下，形成后降支并发出室间隔后动脉，供应室间隔后部血运。右冠状动脉主要分支有窦房结支、右心室圆锥支、右房支、右心室支、边缘支、房室结支等。其中窦房结支供应窦房结；右圆锥支分布于右室漏斗部，并常与来自前降支的分支互相吻合成环，称为Vieussen环；右心房支分布到右心房；左心房支分布到左心房后部；右心室前支分布到右心室前部；锐缘支分布于右心室侧缘；右心室后支分布于右心室后部；左心室后支分布于左心室后部；后降支分布于室间隔后部；房室结支从十字交叉处发出，供应房室结、希氏束血运。
根据冠状动脉后降支的来源，可分为3种冠状动脉类型。来源于右冠状动脉者称为“右优势型”，中国人中约占65.7%。来源于回旋支者称为“左优势型”，中国人中约占5.6%。左、右冠状动脉均有后降支者称为“中间型”或“均衡型”，中国人中约占28.7%。