第二节 甲状腺腺瘤
甲状腺腺瘤起源于甲状腺滤泡组织，是最常见的甲状腺良性肿瘤。形态学上可分为滤泡状和乳头状囊性腺瘤。滤泡状瘤最为多见，周围有完整的包膜，可分为巨滤泡状（或胶质性）、胎儿性、胚胎性及单纯性腺瘤。乳头状囊性腺瘤少见，常不易与乳头状腺癌区分，诊断时要注意。本病多见于40岁以下的妇女。
关键点
1.甲状腺腺瘤临床表现及诊断要点。
2.甲状腺腺瘤手术方式。
首次门诊病历摘要
女性，39岁。主因“发现右颈部肿物3月余”就诊。患者3月前发现右颈部出现一无痛性肿块，约花生米大小。无吞咽不适，无发热、多汗，无声嘶、饮水呛咳等症状。既往体健，无手术史。无家族性遗传性疾病。查体：颈部对称，右侧颈部可触及单发肿块，约3.0cm × 2.0cm，质韧，边界清，表面光滑，可随吞咽上下活动。血检TSH、T 3、T 4、TPOAb、TGAb和TG均正常。甲状腺超声：甲状腺右叶体积增大，腺体内可见4.3cm × 2.5cm × 3.0cm囊实性包块，边界清，囊性为主。周边可见少量血流信号。双侧颈部：皮下组织层次清晰，未见明显异常肿大淋巴结。
【问题1】 该患者可能的诊断是什么？
中年女性、颈部单发肿块及超声回报，应高度怀疑甲状腺腺瘤可能。
思路1：甲状腺腺瘤临床多表现为局限于一侧甲状腺体内的单发肿块，呈圆形或卵圆形，表面光滑，边界清楚，无压痛，生长缓慢。
知识点
甲状腺腺瘤的临床表现
多见于40岁以下女性。
甲状腺无痛性肿块，早期无症状，个别有吞咽不适或压迫感。
甲状腺内可触及单个圆形或椭圆形结节，个别为多发。表面光滑，界限清楚，与皮肤无粘连，随吞咽上下移动。质地不一，实性者软，囊性者则硬。
部分患者因肿瘤出血而突然增大，出现局部胀痛和压痛，肿瘤增大后可引起邻近器官组织压迫症状。
部分病例为自主高功能性腺瘤，可出现甲亢症状。
少数病例可发生腺瘤恶变。肿瘤质硬、固定或出现颈部淋巴结肿大。
思路2：甲状腺腺瘤超声图像特点：肿块边缘低回声晕环、周边血流信号高。
【问题2】 进一步应做哪些检查？
思路1：甲状腺腺瘤有引起甲亢（发生率约为20%）和恶变（发生率约为10%）的可能，不同疾病类型的治疗原则并不相同。术前明确诊断，对于决定治疗方案至关重要。
思路2：甲状腺腺瘤与结节性甲状腺肿的单发结节在临床上较难鉴别。以下几点可供鉴别时参考：①甲状腺腺瘤没有地域性；②甲状腺腺瘤经过数年仍保持单发；结节性甲状腺肿的单发结节经过一段时间后，多演变为多发结节；③组织学上腺瘤有完整的包膜，与周围正常组织分界明显；结节性甲状腺肿的单发结节包膜常不完整。
【问题3】 该患者下一步应选择何种治疗方式？
临床上甲状腺腺瘤有癌变和引起甲亢的可能，原则上应早期手术，可行腺瘤切除术。但切除腺瘤时应将腺瘤连同其包膜周围1cm范围的正常甲状腺组织整块切除，必要时应腺叶大部分切除或腺叶次全切除，也可将腺叶全切除。切除标本应即送冰冻切片检查以判定有无恶变，已恶变者则需按甲状腺癌处理。
手术治疗情况
患者在全麻下行右侧甲状腺腺瘤切除术。手术记录如下：患者平卧位，肩部垫高，常规消毒铺巾。在胸骨切迹上约两横指处顺皮纹方向作弧形切口。依次切开皮肤、皮下组织和颈阔肌。用组织钳牵开颈阔肌，分离皮瓣。切开颈白线直达甲状腺固有被膜。甲状腺右叶体积肿大，5cm × 6cm × 6cm，可触及明显结节，直径约3cm，质韧，有包膜，且肿块主要局限于甲状腺下极。峡部及左侧甲状腺正常。分离右叶甲状腺下极，结扎甲状腺下动脉。分离、切断并结扎左甲状腺中静脉。扩大范围游离肿块，切除包括同包膜在内的完整肿块及周围部分正常下极甲状腺腺体。术中冰冻切片示右侧甲状腺腺瘤囊性变。创腔内彻底止血，残腔放置引流一枚。清点纱布器械无误后，逐层缝合。表面皮肤以皮内缝合法缝合。
【问题4】 甲状腺腺瘤的手术原则？
临床上对于单纯性甲状腺腺瘤的手术原则多以切除腺瘤为主。对于腺瘤同时伴有其他疾病的治疗方式应综合考虑。
知识点
特殊类型甲状腺腺瘤的手术原则
高功能腺瘤：本病的特点是无须在TSH刺激下即可自主分泌T 3或T 4，并抑制垂体分泌TSH，使周围正常甲状腺功能受到不同程度的抑制，甚至腺体萎缩。外科手术是治疗高功能腺瘤的首选方法。目前可采用的手术方式主要有：①单纯腺瘤切除；②患侧腺叶次全切除术。手术以单纯腺瘤切除为主，应尽量保留正常甲状腺组织，以避免术后发生甲减。部分高功能腺瘤患者除主要结节外，还存在小的自主功能性结节，若仅行大结节切除，遗留的小结节可再产生甲亢症状。此种情况下建议行患侧腺叶次全切除术，尽可能切除病变结节。
【问题5】 该患者下一步如何治疗？
甲状腺腺瘤术后处理原则应根据疾病的具体类型决定。单纯甲状腺腺瘤，可参照结节性甲状腺肿术后进行随访，并给予药物替代治疗。甲状腺腺瘤合并甲亢者，需按甲亢处理流程进行术后治疗。腺瘤合并甲状腺癌者，视情况选择性放疗和（或）药物抑制治疗。
