第五节 破 伤 风
破伤风（tetanus）是破伤风杆菌侵入人体伤口、在厌氧环境下生长繁殖、产生嗜神经外毒素引起全身肌肉强制性痉挛为特征的一种急性特异性感染。
关键点
1.破伤风的致病菌及致病毒素。
2.破伤风杆菌的致病条件。
3.破伤风的临床表现。
4.破伤风的诊断。
5.破伤风的鉴别诊断。
6.破伤风的治疗原则。
7.破伤风的预防。
首次门诊病历摘要
男性，45岁。因“左足底被铁钉刺伤5天，牙关紧闭伴全身肌肉抽搐1小时”救护车送来我院急诊。患者五天前在工地劳动时左足底被生锈的铁钉刺伤，当时拔出铁钉时出血不止，顺手以泥土灰撒在伤口上并以布条扎紧，继续工作；次日觉得左足底疼痛，发现伤口周围红肿，自行以红药水涂擦；一天前患者觉得头晕、乏力、多汗，吃饭不便，自以为伤口发炎造成的，在家休息，口服头孢拉定治疗；1小时前患者自感呼吸困难、出现牙关紧闭伴全身肌肉抽搐，家人呼叫救护车送急诊。查体：BP 150/80mmHg，神志清楚，苦笑面容，大汗淋漓，呼吸急促、费力，面色发绀，头后仰，颈项强直，角弓反张，四肢肌肉阵发性抽搐。
【问题1】 该患者应做何紧急处理？
患者此时发生咽喉痉挛、呼吸肌痉挛，导致呼吸困难、发绀，有窒息风险，首要抢救措施是保持呼吸道的通畅：面罩吸纯氧，静脉推注非去极化肌松药如罗库溴铵0.8～1.0mg/kg，并给予咪达唑仑2mg静注，肌松满意后紧急气管插管，接呼吸机实行人工通气，患者面色及嘴唇颜色立即转为红润。此时不宜选用去极化肌松药如琥珀胆碱等，是由于抽搐的患者极易并发高钾血症，而去极化肌松药会加重高钾血症导致心律失常。
【问题2】 该患者可疑的诊断是什么？
根据患者的症状、体征，结合家属提供的五天前外伤及伤口未正规处理的病史，考虑破伤风感染的可能。
思路1：患者有外伤史，伤口未经正规处理。有牙关紧闭、颈项强直、角弓反张、阵发性全身肌肉痉挛，主要表现为运动神经系统的失抑制、自主神经的失调，应考虑破伤风可能。该患者入院时已发生咽喉肌及呼吸肌的痉挛，属重型破伤风，已作气管插管紧急处理，管理呼吸道。
知识点
破伤风典型的临床表现
破伤风的潜伏期平均为7日，亦有短于24～48小时或长达20～30日，甚至数月或数年，或仅在摘除存留体内多年的异物时发作。潜伏期愈短，预后愈差。
前驱症状：有乏力、头痛、兴奋和烦躁不安等非特征性症状，咬肌紧张酸胀、打哈欠、张口不便、吞咽困难和颈项部腹背部肌肉紧张或酸痛等非特异性症状。
发作期：主要表现在持续的肌紧张性收缩（肌强直、发硬）的基础上，阵发性强烈痉挛，肌肉痉挛的间歇期越短，预后越严重。通常最先受影响的肌群是咀嚼肌，随后顺序为面部表情肌、颈、背、腹、四肢肌，最后为肋间肌和膈肌。
患者开始感到咀嚼不便、张口困难，随后有牙关紧闭、蹙眉，面部表情肌群呈阵发性痉挛，使患者具有独特的“苦笑”表情。颈项肌痉挛时，出现颈项强直，头略向后仰，不能做点头动作；背腹肌同时收缩，但背肌力量较强，以致腰部前凸，头及足后屈，形成背弓，为“角弓反张”状；四肢肌收缩时，因屈肌较伸肌有力，肢体可出现屈膝、弯肘、半握拳等姿态；膈肌受影响后，发作时面唇青紫，通气困难，可出现呼吸暂停。
缓解期：发作平均约1周后缓解，病程一般持续3～4周，痊愈后肌紧张与反射亢进仍可持续一段时间；恢复期可有精神症状，如幻觉、言语、行动错乱等，但多能自行恢复。
思路2：破伤风诊断主要依靠受伤病史及临床表现，并非依赖病原学检查或实验室检验，对不典型者需与下列疾病鉴别。
知识点
破伤风易与下列疾病混淆
1.狂犬病有狗、猫咬伤史，以吞咽肌抽搐为主。大量流涎、吞咽困难，少见牙关紧闭。
2.化脓性脑膜炎虽有“角弓反张”、颈项强直等体征，但无阵发性肌痉挛和外伤史。有剧烈头痛、高热、喷射性呕吐等，神志有时不清。脑脊液检查有特殊性改变。
3.低钙搐搦手足强直性痉挛，但间歇期无全身肌张力增高，血钙降低，钙剂注射有效。
思路3：该患者诊断为破伤风，如何判断出病情的严重程度。
知识点
根据病情可把破伤风分为轻、中、重三型
轻型：潜伏期10天以上，病情于4～7日内逐渐加重，每日肌痉挛发作不超过3次。牙关紧闭及颈肌强直均较轻，无吞咽困难。
中型：潜伏期7～10天，病情于3～6日内较快地发展到高峰，有明显的牙关紧闭、吞咽困难和全身肌肉强制性痉挛，痉挛次数频繁（> 3次/日）而激烈。
重型：潜伏期短于7天，症状于3日内即发展至高峰，本型与中型的主要在于有无呼吸困难，此外重型可有窒息、高热及交感神经功能亢进的表现如多汗、肢端发冷、血压升高、心动过速、阵发性期前收缩等，肌痉挛发作频繁，数分钟发作一次或呈持续状态，痉挛于发病24～48小时内即可发作。
思路4：破伤风是由厌氧性破伤风梭状芽孢杆菌经皮肤或黏膜伤口侵入组织内引起的。该患者被生锈的铁钉扎伤足底，有可能将破伤风杆菌携带加入伤口内；伤口内残留铁锈、以泥土灰撒在伤口上止血也是将破伤风杆菌带入伤口内的主要原因。
思路5：破伤风杆菌侵入伤口需要在缺氧的环境内才能繁殖及产生毒素。该患者受伤后并未接受伤口清创，加上以布条勒紧伤口止血，客观上造成了缺血的环境；其后的伤口感染会消耗完创腔内氧，有利于破伤风杆菌生长繁殖。
知识点
破伤风的致病条件
伤口被破伤风杆菌及芽孢污染并不一定导致发病，创伤伤口的破伤风杆菌污染率很高，但破伤风发病率一般只占污染者的1%～2%，是由于破伤风杆菌及芽孢的生长繁殖必须依赖伤口内的无氧环境。
深部创伤发生后，如果伤口外口过早愈合、伤口内存留的异物或坏死组织、局部包扎过度紧密、创伤组织血供差等，就易导致适宜的缺氧环境形成；如果同时混合存在需氧菌感染，后者将耗尽伤口内的氧气，更易促成本病发生。
伤口未及时清创或处理不当是本病的主要诱因。
【问题3】 患者接受了气管插管，呼吸困难已解除，应用了肌松药，也暂时性停止了抽搐，在保证了呼吸道通畅后，下一步该如何治疗？
思路1：采用镇静治疗：以控制并解除肌肉痉挛，这是整个综合治疗的中心环节。过浅会引起患者再次抽搐，过深会引起抑制呼吸、加重肺部并发症的危险。该患者静注咪达唑仑后再以1～2mg/h剂量维持。
知识点
破伤风的镇静治疗
选择适应的镇痛剂、镇静剂和肌肉松弛剂。
适量使用可待因、哌替啶或吗啡等镇痛剂，可解除肌肉痉挛所致的剧痛，且不引起呼吸抑制。
病情较轻者，可用地西泮10mg静脉注射，每天3～4次，也可用巴比妥钠0.1～0.2g肌内注射，或10%水合氯醛15ml口服或20～40ml直肠灌注，每天3次。
病情较重者，氯丙嗪50～100mg，加入5%葡萄糖溶液250ml，静脉缓慢滴注，每日4次。
抽搐严重者，可用硫喷妥钠0.5g做肌内注射（需警惕喉头痉挛，用于气管切开患者比较安全），或肌肉松弛剂包括非去极化肌松药及去极化肌松药。去极化肌松药需在血钾正常的情况才能使用。上述药物在气管切开及控制呼吸的条件下使用较为安全。
思路2：中和游离毒素：应尽早使用，因为破伤风毒素一旦与神经组织结合，应用抗毒血清已无中和效能。首选人体破伤风免疫球蛋白（TIG），剂量500～3000U分3等分注入三个不同部位。一般认为加大剂量并不能提高疗效，鞘内或脑池内给药的疗效并不肯定。TIG具有过敏反应低、效价高、半衰期长（3～4周）的优点。若没有TIG，可用TAT 2万～5万U加入5%葡萄糖溶液500～1000ml中缓慢静滴。
思路3：应用抗生素：水溶性青霉素G 1000万～1200万U静脉滴注，加用甲硝唑2g/d疗效更佳，疗程7天。
思路4：伤口处理：在应用镇静剂和抗生素1～2小时后，在急诊室进行伤口清创，彻底清除坏死组织、异物及脓液，敞开伤口以3%过氧化氢湿敷，在清创前伤口周围浸润注射TIG 1000U（或TAT 1000～3000U），以中和伤口周围的游离毒素，以免清创时释放入血。伤口已愈合者一般不需要清创。该患者左足底创口感染伴积脓，伤口予以敞开引流、清除坏死组织，并以3%过氧化氢冲洗湿敷。
思路5：气管切开：预期患者疗程4～6周，因此在气管插管的保护下，行气管切开术。
【问题4】 患者在急诊室经过上述处理后病情趋于稳定，生命体征平稳，拟转入ICU病房治疗，下一步该注意哪些问题？
思路1：需安排患者住隔离单间暗室，避免光、声刺激，任何轻微刺激，如光、声、震动、打针、接触或饮水可触发患者发作抽搐。
该患者在从急诊室转运到ICU病房的过程中，由于路途颠簸加上搬动的刺激，在ICU病床上即发作强烈的抽搐，立即加大咪达唑仑的剂量，患者停止了抽动。在用约束带固定四肢时，发现右前臂淤血肿胀，有畸形，X线摄片提示右桡骨骨折，有移位，予以夹板临时固定，择期行复位内固定术。
思路2：患者应加强护理，监测生命体征，心电监护注意有无心律失常；加强口腔卫生，防止舌咬伤；勤吸痰，清理呼吸道分泌物，防止胃反流及误吸，防止肺部感染、肺不张；有高热者给予降温措施；保持营养与水、电解质平衡，进食困难者予鼻饲或静脉高营养，能自行进食者予高碳水化合物、高蛋白、高热量、高营养饮食。
该患者入ICU病房后，常规检查发现膀胱位于脐下两指，诊断为尿潴留，予以留置导尿管，分次放出尿液；记24小时出入液量，保持患者水、电解质及酸碱平衡。8周后患者痊愈出院。
【问题5】 如何预防破伤风的发生，防患于未然？
破伤风的预防主要有：①正确的伤口处理：凡污染严重、创伤深在的伤口均予彻底清创，务必做到清除异物、切除坏死组织、敞开死腔，创面用3%过氧化氢反复冲洗或湿敷。消除破伤风杆菌生长需要的厌氧环境，这是预防的关键；②主动免疫：注射破伤风类毒素；③被动免疫：人破伤风免疫球蛋白（TIG）250U肌内注射，可维持保护期3～4周，该生物制剂无血清过敏反应；亦可注射破伤风抗毒血清（TAT），肌注1500IU，免疫力一般维持5～7日，故伤口污染严重者可于注射后一周追加注射一次；对抗毒血清过敏者，可予脱敏注射。
知识点
破伤风的主动免疫
儿童期注射破伤风类毒素基础免疫：首次皮下注射0.5ml，间隔4～6周后再注射0.5ml，第二针后6～12个月再注射0.5ml；以后每隔十年强化注射一次；如果有开放性外伤，肌注类毒素0.5ml，一般于注射后3～7日即可产生足够免疫力，主动免疫副作用小。
（黄广建）
