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（六）哮喘（病案4例）
病案1
何某，男，9岁8个月。门诊病历。初诊（2003年4月1日）
主诉：反复咳喘哮鸣一年半，再发5天。
现病史：患儿近一年半以来反复咳喘哮鸣，均在西医院输液或口服抗炎解痉止咳之药，咳喘缓解，但易复发。5天前受凉后诸症又作，现咳嗽频作，发热，喘促鼻煽，痰多色黄，喷嚏鼻痒，纳食一般，大小便可。
查体：咽部充血，双肺音粗糙，可闻及哮鸣音。舌质红，苔黄，脉数。
辅助检查：过敏原皮试：室内尘土（＋），棉絮（＋），多价羽毛（＋＋），多价霉菌（＋），夏秋花粉（＋），烟（＋），螨（＋），多价霉菌（＋＋），蚕丝（＋＋），春季花粉（＋＋＋）。
中医诊断：哮喘。
辨证：热哮。
治法：清热化痰、宣肺平喘。
主方：麻杏石甘汤加减。
药用：炙麻黄5g，杏仁6g，生石膏20g，黄芩6g，紫苏子10g，前胡10g，法半夏5g，矮地茶10g，紫草10g，蝉蜕6g，辛夷3g（布包），麦芽20g，甘草3g。5剂，水煎服。
配合酮替芬1mg，口服，2次/日；氨茶碱0.1g，口服，3次/日；色甘酸钠滴眼液，滴鼻，2次/日。
二诊（2003年4月6日）：服药5剂后，热退，喘促消，咳嗽减轻，仍痰多色黄，喷嚏鼻痒偶作，稍有口气，纳食欠佳，大小便正常。继以上方加减：款冬花10g，桑白皮6g，紫苏子10g，黄芩6g，前胡10g，白前10g，矮地茶10g，辛夷3g（布包），白豆蔻6g，竹茹6g，麦芽20g，神曲6g，甘草3g。5剂，水煎服。
三诊（2003年4月12日）：咳嗽已止，喉间有痰，喷嚏晨起偶作，纳食增加，口气已无，夜寐汗多，二便正常。人参五味子汤合玉屏风散加减，处方：太子参10g，白术6g，茯苓10g，麦冬6g，五味子5g，前胡10g，白前10g，白芍10g，浮小麦10g，辛夷3g（布包），防风10g，黄芪10g，鸡内金10g，甘草。7剂，水煎服。
上方加减调理3月，患儿反复咳喘次数逐渐减少，或虽有咳嗽，但未见喘息发作，夜寐汗出减少，纳食正常。
按语：患儿所患支气管哮喘，属中医“哮喘”病。其发热，喘促哮鸣，痰多色黄，舌质红，苔黄，脉数等症，乃因表邪化热，引动伏痰，痰热相结，阻于气道，壅遏于肺所致，属热哮证。麻杏石甘汤出自《伤寒论》，原治“汗出而喘，无大热者”，在此清肺涤痰，止咳平喘，则热退喘减。因痰热仍存，继以定喘汤加减。方中白豆蔻化湿行气，麦芽、神曲消食开胃。哮喘属常见的难治性疾病，重在缓解期的治疗，故咳喘平息后，以人参五味子汤（出自《幼幼集成》）合玉屏风散（出自《世医得效方》）益气健脾固表，肺气固，脾气旺，则外邪难以入侵，咳喘自难再作。正所谓“正气存内，邪不可干”。
病案2
王某，女，3岁6个月。门诊病历。初诊（2005年7月30日）
主诉：咳嗽3天，加重伴喘促1天。
现病史：患儿3天前受凉后轻咳，喷嚏流涕，自服消炎止咳药无效，咳嗽加重，喘促哮鸣，咳甚作呕，纳食减，夜寐不安，二便调。
查体：体温正常，精神不振，咽充血，双肺呼吸音粗，可闻大量哮鸣音及中细湿啰音，腹平软。舌质淡红，苔薄黄，指纹青紫于气关。
中医诊断：哮喘。
辨证：热哮。
治法：清热化痰定喘。
主方：桑菊二陈汤合苏葶丸加减。
药用：桑叶6g，菊花6g，陈皮3g，法半夏3g，茯苓6g，紫苏子6g，葶苈子6g（布包），紫菀8g，桑白皮5g，杏仁5g，蝉蜕3g，防风6g，甘草3g。5剂，水煎服。
二诊（2005年8月4日）：服药5剂后，喘鸣已止，咳嗽减轻，痰多，纳食不香，夜寐尚安，汗出较多，二便尚可。查体：精神好转，咽稍充血，双肺呼吸音粗，可闻湿啰音，未闻哮鸣音，舌质淡红，苔白腻，指纹红紫于气关。麻杏二陈汤加味，处方：炙麻黄4g，杏仁5g，陈皮3g，法半夏3g，茯苓8g，紫苏子6g，莱菔子6g，紫菀8g，桑白皮6g，，蝉蜕3g，防风6g，白芥子5g，甘草3g。5剂，水煎服。
三诊（2005年8月9日）：偶咳有痰，无喘促哮鸣，纳食增，夜寐安，二便调。查体：咽稍红，双肺呼吸音粗，未闻干湿啰音，舌质淡红，苔薄白腻，指纹淡紫于气关。六君子汤加味，处方：太子参10g，白术6g，茯苓8g，陈皮3g，法半夏3g，五味子3g，浮小麦10g，川贝母3g，甘草3g。7剂，水煎服。
按语：患儿所患支气管哮喘，属中医“哮喘”。患儿首诊时正处于哮喘发作期，其咳嗽重，咳甚作呕，舌淡红，苔薄黄，指纹青紫于气关，辨证为热哮夹痰，方用桑菊二陈汤加减。5剂后喘鸣已止，咳嗽减轻，但痰仍多，继以麻杏二陈汤加味，药后痰减咳止，属于哮喘缓解期，故用六君子汤加味健脾补肺。二陈汤出自《太平惠民和剂局方》，主治痰湿证，通过加减化裁，可用于多种痰证。六君子汤出自《世医得效方》，其为二陈汤加人参、白术而成，能健脾补气，和中化痰。
病案3
黄某，女，4岁。门诊病历。初诊（2013年10月8日）
主诉：反复咳喘哮鸣两年余，再发8天。
现病史：患儿近两年来反复咳喘哮鸣，在西医院诊断为支气管哮喘，予以丙酸氟替卡松喷入治疗已1年，咳喘易复发。8天前受凉后诸症又作，予服阿莫西林克拉维酸钾疗效不显，现咳嗽频作，喉中喘鸣，痰多色白，喷嚏鼻痒，纳食少，大便稀溏，小便清长。
查体：咽部稍充血，双肺音粗糙，可闻及哮鸣音。舌质淡红，苔白，脉缓。
中医诊断：哮喘。
辨证：风痰内蕴。
治法：祛风化痰。
主方：二陈汤加减。
药用：陈皮5g，法半夏3g，茯苓5g，甘草5g，荆芥5g，桑叶5g，百部10g，薄荷5g，前胡5g，川贝母3g，白前5g，矮地茶10g，葶苈子5g（布包）。7剂，水煎服。
二诊（2013年11月5日）咳喘明显好转，晨起及夜间稍作，程度轻，纳食差，大便溏薄，面色白，活动及夜寐汗多，小便正常。以人参五味子汤加减：黄芪10g，太子参10g，茯苓5g，南沙参5g，百合10g，玉竹10g，麦冬10g，天冬10g，五味子10g，桔梗3g，射干3g，蝉蜕5g，陈皮5g，炙甘草5g。15剂，水煎服。
三诊（2013年11月19日）咳喘已止，喉间有痰，喷嚏晨起偶作，纳食少，大便溏薄，面色白，活动及夜寐仍汗多，小便正常，平素易感冒。继用人参五味子汤加减：南沙参5g，麦冬5g，茯苓5g，法半夏3g，鸡内金10g，山楂10g，五味子10g，太子参10g，黄芪10g，桔梗3g，刺五加10g，巴戟天10g，玉竹10g，陈皮5g，炙甘草3g。15剂，水煎服。
上方加减调理3月，患儿反复咳喘次数逐渐减少，或虽有咳嗽，但未见喘息发作，夜寐汗出减少，纳食正常。
按语：患儿所患支气管哮喘，属中医“哮喘”病。其咳嗽频作，喉中喘鸣，痰多色白，喷嚏鼻痒，纳食少，大便稀溏，小便清长等症乃因素体肺脾不足，感受风寒湿邪，引动伏痰，痰气交阻于气道，相互搏击，气机升降失调，发为哮喘。“已发攻邪为主”，故治以祛风化痰，方用二陈汤加减。方中陈皮、半夏燥湿化痰；茯苓、甘草益气健脾；荆芥、桑叶解表祛风；前胡、白前宣肺化痰平喘；矮地茶、葶苈子泻肺平喘；百部、川贝母润肺止咳。哮喘属反复发作性疾病，重在缓解期的治疗，所谓“未发则以扶正为要”，故咳喘平息后，以人参五味子汤加减益气健脾固表，肺气固，脾气旺，则外邪难以入侵，咳喘自难再作。正所谓“正气存内，邪不可干”。
病案4
张某，男，4岁6个月。门诊病历。初诊（2005年12月15日）
主诉：反复咳喘哮鸣近2年，再发3天。
现病史：患儿于去年2月受凉后出现咳嗽、喘促，就诊于省儿童医院，予抗炎平喘及雾化吸入治疗，病情好转，后每遇受凉后则咳喘哮鸣复现，均在省儿童医院治疗好转。3天前患儿受凉后咳嗽又起，入夜喘促甚，现咳嗽，喘促哮鸣，清涕喷嚏，夜寐不安，纳食欠佳。平素常打喷嚏，喜揉眼鼻。
查体：体温36.5 oC，脉搏105次/分，呼吸38次/分。咽稍红，双扁桃体不肿大。心率105次/分，律齐音可，未闻杂音。双肺呼吸音粗，可闻哮鸣音，腹平软，肝脾未及，双下肢无水肿。舌质淡红，苔薄白，脉浮数。
中医诊断：哮喘。
辨证：寒哮。
治法：温肺化饮，止咳平喘。
主方：射干麻黄汤加减。
药用：射干5g，炙麻黄3g，细辛3g，五味子3g，款冬花8g，法半夏3g，紫菀8g，生姜3片，大枣3枚，苏叶5g，神曲5g，甘草3g。5剂，水煎服。
配合氨茶碱75mg，口服，3次/日。
二诊（2005年12月20日）：咳嗽减轻，有痰，稍有喘促，时有喷嚏，纳食增进，舌质淡红，苔薄白，脉浮缓。继以上方加减：射干5g，细辛3g，五味子3g，款冬花8g，法半夏3g，紫菀8g，前胡6g，白前6g，神曲5g，甘草3g。5剂，水煎服。
三诊（2005年12月25日）：无咳嗽，活动甚则喘促，易汗出，纳食尚可，夜寐安稳，大小便正常。舌质淡红，苔薄白，脉细缓。以人参五味子汤加减，处方：太子参6g，白术5g，茯苓6g，麦冬5g，五味子3g，补骨脂6g，核桃仁10g，浮小麦10g，煅牡蛎15g，鸡内金5g，甘草3g。7剂，水煎服。
按语：患儿所患支气管哮喘，即中医“哮喘”，患儿以反复咳喘哮鸣为主症，此次发病伴清涕流涕，咽不红，舌质淡红，苔薄白，脉浮数，乃外感风寒，触动伏痰所致，以射干麻黄汤加减温肺化饮，止咳平喘，加苏叶发汗解表，宣肺止咳。二诊时患儿诸症减轻，轻咳有痰，去炙麻黄、生姜、大枣，加前胡、白前化痰止咳。三诊时患儿虽无咳嗽，但动甚则喘促，汗多，乃病久体虚，肺肾不足，卫外不固，肾不纳气之象，以人参五味子汤加减补益肺气，加补骨脂、核桃仁补肾纳气，润肺敛肺。浮小麦、煅牡蛎益气敛汗。肺气足，肾气充，则外邪难入。