医案精选

冉某，男，2岁2个月。住院病历。初次查房记录（2003年11月22日）

主诉：发热8小时。

现病史：患儿昨日晨起神疲喜抱，时诉腹痛，扪额觉发热，伴轻咳，流清涕，喷嚏，不欲食，自服“美林”无效，来我院急诊，查血常规：白细胞计数46.9×10 ⁹/L，中性粒细胞比率92.6%。

查体：肛温39.8℃，脉搏160次/分，呼吸60次/分。急性病容，神清神疲，自动体位，呼吸急促，无鼻煽唇干，咽充血，心率160次/分，律齐音可，未闻杂音，双肺呼吸音清，腹部平软。舌红，苔黄腻，指纹紫于风关。

于2003年11月21日由门诊以“发热查因”收入院。入院后查肺炎支原体抗体IgM示阳性。

欧老查房后意见如下：

该患儿具如下特征：①患儿，男，2岁2个月；②以发热8小时为主症，伴腹痛，轻咳，流涕，喷嚏；③查体见咽红；④血常规示白细胞总数及中性粒细胞比例异常升高，肺炎支原体抗体IgM阳性。⑤舌质红，苔黄腻，脉浮数。

中医诊断：感冒。

辨证：风热夹滞。

治法：疏风清热导滞。

主方：银翘散加减。

药用：金银花3g，连翘5g，薄荷3g，荆芥5g，牛蒡子5g，芦根6g，浙贝母5g，大腹皮6g，桔梗5g，白豆蔻5g，莱菔子5g，甘草3g。5剂，水煎服。

配合阿奇霉素抗肺炎支原体感染。

再次查房记录（2003年11月27日）：患儿热退，不咳嗽，未诉腹痛，偶流清涕，纳食可，大小便正常，舌质偏红，苔薄白稍腻，指纹淡紫于风关。复查血常规：白细胞计数10.6×10 ⁹/L，中性粒细胞比率72.5%。继以上方加减：金银花3g，连翘5g，薄荷3g，荆芥5g，牛蒡子5g，芦根6g，桔梗5g，大腹皮6g，白豆蔻5g，莱菔子5g，茯苓6g，甘草3g。5剂，水煎服。

按语：本病属中医“感冒”，患儿发热、轻咳、流涕、腹痛，舌红，苔黄腻，指纹紫于风关，系风热夹滞，肺卫失宣，气机不畅所致，以银翘散加减疏风清热导滞，加浙贝母、大腹皮、莱菔子清热化痰，理气开郁，白豆蔻化湿行气。风热清，气机畅则诸症减。再诊时去浙贝母，加茯苓健脾化湿。

临床观察支原体感染导致白细胞总数及中性粒细胞如此增高者极为少见，考虑为支原体感染所致类白血病反应。

尹某，女，5岁6个月。门诊病历。初诊（2003年12月8日）

主诉：咽痛、眼痛2天，发热半天。

现病史：患儿2天前始感咽痛，自服“美林”无效，伴左眼疼痛，今晨起发热，神疲纳减，大便偏干，小便偏黄。

查体：腋温37.8℃，脉搏140次/分，呼吸24次/分。急性热病容，左眼睑结膜及球结膜充血，咽充血，双侧扁桃体Ⅱ°肿大，后壁淋巴滤泡增生，心率140次/分，律齐音可，无杂音，双肺呼吸音清。舌质红，苔薄黄，脉浮数。

中医诊断：感冒。

辨证：风热感冒。

治法：疏风清热，解毒利咽。

主方：银翘散加减。

药用：金银花5g，连翘5g，竹叶6g，荆芥5g，牛蒡子6g，芦根10g，桔梗5g，蝉蜕3g，菊花5g，胖大海5g，紫花地丁10g，甘草3g。5剂，水煎服。

二诊（2003年12月13日）：热已退，稍感咽痛，眼痛已消，纳食尚可，大小便正常。查体：双眼睑结膜及球结膜无充血，咽红，双侧扁桃体Ⅰ°肿大，舌质偏红，苔薄黄，脉浮稍数。继以上方加减：金银花5g，连翘5g，竹叶6g，荆芥5g，牛蒡子6g，芦根10g，桔梗5g，蝉蜕3g，胖大海5g，紫花地丁10g，玄参5g，甘草3g。5剂，水煎服。

按语：本病属中医“感冒”范畴。患儿咽痛，眼痛，发热，大便干，小便黄，舌质红，苔薄黄，脉浮数，乃风热之邪侵袭肺卫，上攻眼部所致，以银翘散加减疏风清热，解毒利咽。加菊花、蝉蜕疏散风热，清肝明目；紫花地丁、胖大海解毒利咽，润肠通便。药后诸症改善，眼痛消失，稍感咽痛，故去菊花，加玄参加强清热解毒之功。风热散，热毒清，则病自愈。

李某，女，8岁。门诊病历。初诊（2004年9月15日）

主诉：鼻衄2次，发热半天。

现病史：患儿近2天无明显诱因鼻衄2次，每次量不多，今下午突起发热，伴头痛头晕。

查体：体温39.2 ^oC。急性病容，左膝可见一直径约1cm黯黑色瘀痕，咽红，咽后壁淋巴滤泡增生，双扁桃体Ⅰ ^o肿大，心率100次/分，律齐音可，未闻杂音，双肺呼吸音粗，腹平软，肝脾未及。舌质红，苔薄黄，脉浮数。

辅助检查：血常规：白细胞计数4.3×10 ⁹/L，淋巴细胞比率2 9.2%，中性粒细胞比率59%，血红蛋白97g/L，血小板计数59×10 ⁹/L。

中医诊断：感冒。

辨证：风热伤络。

治法：疏风清热，凉血止血。

主方：银翘散加减。

药用：金银花6g，连翘6g，竹叶6g，牛蒡子8g，荆芥5g，薄荷3g，芦根10g，仙鹤草6g，白茅根10g，白芷6g，紫花地丁10g，甘草3g。3剂，水煎服。

二诊（2004年9月18日）：热退，鼻衄止，未诉头晕头痛，纳食欠佳，皮肤瘀斑渐退，舌质红，苔薄黄，脉浮稍数。复查血常规：白细胞计数4.73×10 ⁹/L，中性粒细胞比率74.9%，淋巴细胞比率11.1%，血红蛋白104g/L，血小板计数93.6×10 ⁹/L。继以上方加减：金银花6g，连翘6g，竹叶6g，牛蒡子8g，荆芥5g，芦根10g，仙鹤草6g，白茅根10g，鸡内金5g，紫花地丁10g，甘草3g。3剂，水煎服。

按语：患儿所患“急性上呼吸道感染”、“血小板减少查因”，属中医“感冒”、“鼻衄”范畴。患儿发热，鼻衄，咽红，舌质红，苔薄黄，脉浮数，系因外感风热，侵及肺卫、鼻窍所致，以银翘散加减疏风清热，凉血止血，加紫花地丁、仙鹤草、白茅根清热凉血，白芷解表止痛。再诊时患儿热退痛消衄止，血小板上升，但纳食欠佳，去白芷加鸡内金健脾化食开胃。

欧阳某，男，3岁。门诊病历。初诊（2013年11月26日）

主诉：发热10天。

现病史：患儿近10天反复高热，口服退热药体温可降至正常，伴有咳嗽、流涕、鼻塞等不适，纳少，二便正常，曾于外院输液治疗，使用多种抗生素，治疗效果不佳，3天前发热加重，最高体温达40℃，发热前伴有寒战，患儿起病以来精神尚可，偶有轻咳，少痰，大便干结，小便可。

查体：急性热病容，唇红，颈部可触及多个黄豆大小肿大淋巴结，耳后可见少许红色小丘疹，双侧颊黏膜未见皮疹，咽充血，双肺呼吸音清晰，心音可，无杂音，腹软，肝脾未扪及，未触及包块，无压痛，肛周无脱皮。舌质红，苔黄，指纹紫滞于风关。

辅助检查：血常规：白细胞计数4.43×10 ⁹/L，中性粒细胞比率39%，淋巴细胞比率53%，血红蛋白134g/L，血小板计数188×10 ⁹/L。外周血细胞形态及寄生虫检查：未见异淋；C-反应蛋白2.96mg/L；血沉38mm/h；胸部正位片：正常。

中医诊断：感冒。

辨证：外感风寒，郁而化热。

治法：解肌清热。

主方：柴葛解肌汤合银翘散加减。

药用：柴胡6g，葛根5g，连翘10g，牛蒡子10g，薄荷6g，淡竹叶5g，板蓝根10g，蝉蜕5g，百部10g，青蒿10g，陈皮5g，白芍10g，甘草5g。5剂，水煎服。

自拟方3剂，煎水外洗退热，处方：

艾叶50g，苦参50g，荆芥50g，薄荷20g，路路通50g。

二诊（2013年12月2日）：患儿服药后热退，每日多汗，汗出如洗，口渴不多饮，纳差，大便稍稀。查体：全身未见皮疹，颈部淋巴结可触及，咽部正常无充血，双肺呼吸音清晰，无啰音，腹软，舌质淡红，苔白偏干，指纹淡紫于风关。七味白术散加减，处方：太子参10g，黄芪10g，茯苓5g，砂仁3g，鸡内金10g，山楂10g，谷精草10g，蝉蜕5g，金樱子10g，浮小麦15g，炒芡实5g，白芍5g，陈皮5g，炙甘草3g。7剂，水煎服。

按语：患儿所患为急性上呼吸道感染（病毒感染可能性大），患儿以发热为主症，伴有恶寒，中医属“外感发热”范畴。患儿发热时间超过1周，伴有流涕、轻咳、寒战等症，耳后皮疹，舌质红，苔黄，指纹紫滞于风关。本病病位在卫表，三阳经，性属标实，外感风寒，内有郁热为标，治以解肌清热之柴葛解肌汤（出自《伤寒六书》）加减，合用银翘散加板蓝根、蝉蜕、百部辛凉解表，清热利咽，患儿发热时久，恐邪热伏留阴分，故加青蒿功善辛香透散，使阴分伏热透达外散。另加用透邪外达之中药外洗，以助邪从表解，使邪去正安热解。患儿二诊，热退汗多疹消，纳食减少，大便稀溏，舌质淡红，苔白偏干，指纹淡紫于风关，表邪已解，但正气亏虚，肺脾气虚为本，故选用益气健脾之七味白术散（出自《小儿药证直诀》）加减治疗，谷精草聚五谷之精气藏之，与浮小麦、黄芪共奏益气敛汗之功，金樱子、芡实健脾渗湿，收敛止泻。缓则治本，欧老认为热病后期脾胃功能的顾护和调理对小儿尤为重要。