脉学是中医学的重要组成部分，早在《内经》中就有21种脉象的记载。张仲景对脉学有极深刻的研究，巨著《伤寒杂病论》中就述及了25种病脉，其独特之处在于把多种脉象与他的卓有成效的六经辨证结合起来，使其成为辨证施治的有机组成部分，值得深入探掘。本文拟就仲景在《伤寒杂病论》中述及的大脉之含义、脉形特征、形成机制及其临床运用进行初步探讨，限于水平，不免挂一漏万，难窥仲师学术之真谛，谬误之处，敬请指正。

大脉为二十八脉之一，始载于《内经》，仲景在《伤寒杂病论》中对于大脉有较多的论述，粗略统计，记载大脉的条文有二十三条之多，即《伤寒论》凡七条，《金匮要略》凡十六条。综观二十三条之大脉含义，试归纳如下：

在辨证上，大脉一般多主阳热亢奋、气血充盛，以其脉大有力、无力之不同，而有邪盛、正衰之各异。

邪盛之脉大，有病邪在表与里热炽盛之分，如“服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤，如前法，若形似症，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤”（《伤寒论·辨太阳病脉证并治上》第25条，赵本。下同）、“湿家病，身疼发热。面黄而喘，头痛鼻塞而烦，其脉大，自能饮食，腹中和无病，病在头中寒湿，故鼻塞，内药鼻中则愈”（《金匮要略》第二篇第19条）。此处表证均见大脉，乃示初病未久，气血未衰，邪气盈实之象也，《内经》云“邪气盛则实”，盖指此等证言。然表证当见浮脉，而浮脉主表，乃气血充旺有驱邪外出之势，详参证候应属实证征兆，故此处之言脉大，示驱邪之力强，与脉浮义同而名异耳。

外邪不解，必致里传，邪势焰张，正气未衰，奋而敌邪，交争炽烈，是以出现一派阳热亢极之象，可见于多种急性传染病的症状明显期（极期），如伤寒阳明证或温病的气分炽热证，如“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤”（《伤寒论·辨太阳病脉证并治上》第6条），“伤寒三日，阳明脉大”（《伤寒论·辨阳明病脉证并治》第186条）以及《金匮要略》第七篇第13条饮热郁肺的越婢加半夏汤证、第十篇第21条宿食在下的大承气汤证，均见大脉，都为邪盛正实之象。此处脉大，多大而满指，是病势剧重之征。乃《内经》“大则病进”之意。

经云：“精气夺则虚”，大脉亦见于正气弱损之怯证，如“夫男子平人，脉大为劳，极虚亦为劳（《金匮要略》第六篇第3条）、“人年五六十，其病脉大者，痹侠背行，若肠鸣，马刀侠瘿者，皆为劳得之”（《金匮要略》第六篇第10条）、“劳之为病，其脉浮大，手足烦，春夏剧，秋冬瘥，阴寒精自出，酸削不能行”（《金匮要略》第六篇第6条）、“脉弦而大，弦则为减，大则为芤……。此名为革，妇人则半产漏下，男子则亡血失精”（《金匮要略》第六篇第12条）。此数条原文，均为正气虚损之证而见大脉者，究其病机或是阳（气）虚失敛而浮于外，或是阴（血）虚阳浮而扰于内，故李彪曰：“盖大者，劳脉之暴外者也”。虽言虚损可见大脉，然必虚大无力，不任重按，是其待征，当为辨识之要点。

仲师论述大脉，貌似着眼辨证，实则亦在指导治疗宜忌，提高治疗的针对性，如“疟脉自弦，弦数者多热。弦迟者多寒……浮大者可吐之”以（《金匮要略》第四篇第1条）。按疟病不离少阳，常见弦脉，但又多有兼脉出现，故又以其兼脉而判表里寒热之不同，从而决定在治疗上以温以清以汗以下之各异。本条脉转浮大，故知邪实而病位在上，有向上之机。经云“其高者因而越之”，从浮大之脉象而定引吐之治则，乃因势利导之法也。又如“结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死，（《伤寒论·辨太阳病脉证并治上》第132条）。按结胸证有关条文，立方大陷胸汤（丸）均主攻下，而此条反言不可下，此乃因脉浮大之提示。盖浮大之脉，虽为阳脉，但此处却有表邪实与正气虚之不同，前者治主驱邪，后者治主扶正，均在禁下之列。犯此禁者，其后果或为邪陷更甚，或为正气益伤，故死。由此可见，仲师于此处示大脉，乃告诫后人见此等证尤当辨证参脉，庶免虚虚实实之戒乃举脉示例耳。

仲师在预测疾病转归和推测预后方面，以大脉来判别，往往也是举足轻重的，如“上气面浮肿，肩息，其脉浮大，不治”（《金匮要略》第七篇第3条）。按患者之证，乃肾失摄纳，升多降少，元气离根之象，已属虚羸危候，此时又见浮大之脉，乃系无根之脉，些微之阳气又有上越之势，时有气脱之虞，去死不远，故曰不治。又如“久咳数岁，其脉弱者可治；实大数者，死”（《金匮要略》第十二篇第34条）。病者久咳，肺气必虚，虚人当见弱脉，脉症既应，虽病可治，脉反实大而数，乃虚人见实脉，正衰而邪盛无制，故属预后不良。从以上两种类型，可见以大脉出现来推断疾病预后的关键，在于辨察邪与正的消长情况，医者洞悉其详，始可成竹在胸，在处理上自能左右逢源，得心应手。

由此可见，病理性大脉，不仅在理论上，而且在临床实践上有其重要的实际价值，仲景论述大脉颇精颇细，每一条原文就是一个精辟的病案，足可供后世学者玩味、借镜和发掘。

《濒湖脉学》指出：“脉不自行，随气而至，气动脉应”。中医学认为，气是血脉流通运行的无形动力，血是充盈并循行于脉管中的有形物质。因此，气血之盈虚、五胜之盛衰，必然要影响到脉之波形，形成各种不同的脉象。

按大脉，为阳脉，其形亦类似“来盛去衰”，古代医家常与洪脉并称。然洪脉以其脉势言，大脉以其脉体论，两者不尽相同。《医师秘籍》曰：“满指宽大，则名曰大”。显指动脉粗大满盛，可于年富力强，气血充沛，脉道丰盈，鼓动有力之平人见之，亦可于夏季盛暑（《内经》论四季平脉谓之“夏洪”），劳力之后（劳则气张）见之。在病理上，常可在邪热充斥、脉管施张之患者所按得，因其邪亢正盛，两强相遇，邪欲并服其正，正则聚歼其邪，表现在脉搏上则有干弋鼎沸之势，或久病重病体虚形羸，气乏血弱，外不足以御邪，内不足以营生，于是脏腑功能竭力代偿，或作背水之计，或呈回光之象，以应病理需要的情况下出现。故大脉既有平、病之分，更有虚实之异，其所不同者全在脉之力强力弱，有根无根，而不单纯在辨脉形之大小。详而察之，庶不致有毫厘之误。

王叔和论切脉曾说“在心易了，指下难明”。我们曾利用脉诊仪对大脉的形态作了初步的探求和剖析，从其脉形特征推论，实与古人对洪大脉之描述“来盛去衰”有通假之处，犹言“腾上满指”（滑伯仁），而《脉经》又曾言及洪脉乃“浮而大”，可谓切中大脉之实质矣。

仲景论述大脉至为精辟，熔大脉于理法方药辨证论治之中，开创了脉学研究的新路，贡献卓越，所以晋唐以后沿用不衰，如《类证治裁》载“某，脉浮大右数，有汗热炽，渴眩谵烦，温邪夹风热，将陷营分，用薄荷、牛蒡、羚羊角、栀皮、丹皮、连翘、嫩桑叶。日再服，夜半汗透身凉。”《清代名医医案精华》亦载：“金泽镇某生，忽发狂疾，昏妄言，手舞足蹈，中夜不得合眠……六脉弦大无度，人迎尤旺”。何其伟曰：“此邪火乱性，厥阴心包之病也。”以牛黄、黄连、羚羊角、天竺黄、元参、灯心等味治之，服两剂，其疾若失。”验之临床，实证而现大脉者固多，然大脉见于虚证者亦远非罕见，兹举二例以资佐证：

张某，76岁，慢性粒细胞白血病患者（周围血象：白细胞19.2×10 ⁹/L，幼稚细胞占27.5%，骨髓象符合“慢粒”）。临床症见面部及下肢浮肿年余，渐次加重，面色白，手指甲床及眼结膜苍白，周身懈惰无力，纳不甘味，形体渐趋羸弱，动则气短，小溲清长，病程中反复出现“感冒”。脾大肋下15cm，质硬Ⅱ度，血红蛋白70g/L，红细胞2.57×10 ⁹/L，血压150/60mmHg，脉形虚弦数大。前医以其脉大、脾肿大、白细胞增多、病程呈进行性发展而主以清热解毒活血消癥之剂。但细辨脉症，患者呈现一派虚怯征象，且脉形之大而不任重按，符合“脉大为劳”之旨。由此归属“虚损”范畴，病机在肾，盖肾藏精气而不泻，主蛰乃封藏之本，藏精主骨生髓。今患者骨髓和周围血象均见白细胞增生无制，且见多量幼稚细胞，显系肾精失藏，精华泄越外露之象，表现在脉象上则为肾阳虚馁气浮不敛而呈脉形虚弦数大，故以补肾填精温养阳气之法，并断续小量配用马利兰，调治数月，诸症相继消失，唯周围血象白细胞维持在20×10 ⁹/L左右，病情缓解稳定。随访年余如前。

尚某，男，84岁。胃脘疼痛一年，近年又增脘胀，食后明显，纳少不吐，但呕黏痰，形体消瘦，面色少华，上消化道钡餐造影确诊为“胃底贲门癌，胃小弯广泛侵犯”，苔少舌光红如镜，舌下静脉瘀紫，脉虚弦而大。按此例高年膈证患者，正气亏损难耐邪扰，犹枯木根朽，岂堪虫蚀？是以苔少舌光，阴血既损而化源不继。脉虚弦而大，当是无根之大，实是阴不恋阳，残存微弱真阳时有冒脱之虞，预后凶险，已在脉中。

古人虽将大脉列为二十八脉之一，但从临床实际观察，大脉常与他脉并见者多。就《伤寒杂病论》而言，所列二十三条原文中，与大脉并见者有浮、沉、迟、数、滑、涩、洪、弦、紧、坚等十种脉象。原文中仅有五条为大脉独见者，如“伤寒三日，阳明脉大”、“湿家病，身疼发热，面黄而喘，头痛鼻塞而烦，其脉大，自能饮食，腹中和无病，病在头中寒湿，故鼻塞，内药鼻中则愈”、“夫男子平人，脉大为劳，极虚亦为劳”、“人年五六十，其病脉大者，痹侠背行，若肠鸣，马刀侠瘿者，皆为劳得之”、“下利，脉沉弦者下重，脉大者为未止”（《金匮要略》第十七篇第25条）。但前四条脉大虽无兼脉并见，但在原文中或详叙了证候，或点明了病位，或阐明了病之所由生，从而明确地标示了证候属性，这是古人叙述的简笔之法，故已能较容易地将条文中的大脉进行归类，从而认识其含意；后一条则是以脉大来判明预后，有助临床辨证。

综合分析大脉的有关条文可以看出，大脉之所以在临床实际运用上有如此重要的意义，在很大程度上和相当范围内与其并见的脉象（兼脉）密切相关。因为单纯大脉在临床辨证上仅可表明病证的属性—虚实，即邪正的相互关系，而不能阐明病的所在部位—在表在里或所属脏腑，犹如“气虚”并不能说明抑系心气虚、肺气虚，还是肝气虚、肾气虚，必须视随大脉并见的兼脉和证候参合判断方为全面。

综览仲景所论大脉及后世有关记载可以概括看出，大脉除多见于多种急性热病的初中期阶段邪势焰张正气未衰之际，还见于多种内伤杂病，如风心病尤其是二尖瓣及主动脉瓣关闭不全者、高血压（阴虚肝旺型）、急性失血症以及虚损、内伤劳倦等慢性消耗性疾病，也见于老年病而正气明显耗损者。

可见大脉分布的病种是极其广泛的。在临证之际，虽说当脉舌并重、四诊合参，但在某种情况下，尤其是在证候表现复杂和疾病的危重阶段，由于患者体质或病情本身的变化，临床上往往显露很多假象，如寒热真假、虚实莫辨，因而在治疗法则的取舍上有疑似之际，此时常常易于出现大脉。这时一脉所现，往往令人豁然开朗，能在判别证候属性、决定治则（用补用泻、取寒取热）上起决定性的作用，这在临床上是屡见不鲜的，也是大脉的实际价值所在的一个重要方面。