余从事干燥综合征的理论研究和临床诊治30余年，早年曾襄助全国名老中医傅宗翰先生，在全国率先较完整地阐述了该病的中医理论框架和诊治体会，为中医认识和治疗该病奠定了一定的基础，此后，在此基础上不断实践总结，并有所开拓和发展，积累了一定的经验。

临床医学是一门经验科学，医疗实践的过程是一个从实践上升到理论，再由理论指导实践的螺旋上升过程。作为一个医者，认真研究前人从长期的临床实践中总结的理论精华，结合自己的经验及体会，用以规范和指导自己的医疗行为，这也正是目前循证医学所遵循的医疗模式，《医宗金鉴》有：“医者……理不明则识不清”的论述，明确指出只有明理才能识证，识证才能立法，立法才能遣方用药，因此，要深研理论，探讨疾病发生发展的规律，以便更好地认识和治疗它，我们对干燥综合征的认识和研究就是遵循这条路径走过来的。

我专攻中医结缔组织病，特别潜心研究诊治干燥综合征30余载，对其病名、病因、病机、分型规律和治则方药，进行了深入探讨和研究，在国内率先提出了该病较为完整的理论，突破了单纯滋阴生津的治法，为中医认识和治疗该病奠定了一定的基础，并总结出有较好疗效的系统治法和方药，积累了一定的经验。

本病的病因有先天禀赋异常和后天邪毒侵袭两个方面，乃因患者禀赋缺陷，素体肝肾阴虚，肺胃津液不足，复受燥毒之邪侵扰，重灼津液，壅滞经络，内不能濡润脏腑，外不能滋养皮毛所致。邪正互相影响，形成病理循环，以致促发本病。干燥综合征病人多表现为病情起伏不定，病期冗长，难于根治，经过适当治疗，临床症状虽有改善，但自身抗体长期不消失，或因某些因素常可导致病情反复，甚或进而内舍，造成脏腑损伤，这是燥毒伏藏于脏腑经络之间，演绎变化的结果，又颇符合伏邪学说的观点，可认为是燥毒伏藏于内，外因引动伏邪，是对伏邪致病的佐证和拓展。

津伤液燥是本病的重要病理基础，其燥之为病除阴津耗伤外，又常因于布津之途障碍，每应当责之虚损和瘀血。盖虚有气（阳）虚、阴（血）虚之分，气虚则血运受阻，阴虚则津液枯润。验之临床本病并非一派阴虚燥热之象，而常现气阴两虚之征，甚至脾肾亏损，出现阳（气）虚阴凝而燥的征象。此外，血瘀是造成布津之途障碍的另一重要因素，究其致瘀之由，或缘于淫邪之侵，或由于气病及血，或咎之于脏腑阴阳先伤。瘀血致燥，乃缘瘀血阻络，不能载津滋润之故，与唐容川《血证论》中所谓瘀血所致“血渴”相吻合，并与《金匮要略》大黄䗪虫丸证类似。

本病“毒、虚、瘀”交相为患，成为发病的关键所在。是以本病致燥之因虽有多种途径，但尤以“瘀血”和“虚损”为重要，进而拓展了“邪毒致燥论”、“瘀血致燥论”和“（阳）气虚致燥论”，补充与发展了中医学对本病的认识，为临床运用解毒治燥、活血治燥、益气（温阳）治燥奠定了理论基础。

应用辨证论治原则，是治疗干燥综合征的基础，但由于辨证论治原则在治疗该病方面存在的某些局限，加之西医对该病研究成果的进展，足以供我们参考和借鉴。所以采取辨病与辨证相结合，辨证论治与专方专药相结合，是我们需要遵循的一个原则，这种方法不仅可以提高治疗效果，而且可以避免和减少治疗上的误区，不落见燥治燥，单纯养阴生津之窠臼。

干燥综合征作为燥证中的异类，有其自身特点：病因复杂，起病隐袭，病程绵长，变化多端，易内舍脏腑，难以根治。燥之形成既非单纯外燥所导致，又与一般内燥有别，而另有蹊径，其中邪毒为害是本病的起始动因和致燥之源，津伤液燥是主要病理基础，津液不足存在于疾病的全过程，津液不足包括两个含义：一是津液耗损，一是津布受阻，两者造成“津供不全”，燥象乃生；“毒、虚、瘀”交相为患，内舍于脏腑，则变证丛生，病情重笃。

结合致燥之由和临床表现，将其分为五个证型。①燥毒型。本证型多见于干燥综合征的疾病初起或活动期，正气未衰，燥邪炽烈，邪正交争，症状表现剧烈重笃，病程多较短暂。②阴伤型。本证型是干燥综合征病程中最为常见的基本证型，可由燥盛化火，日久耗灼阴津发展演变而来，亦可多见于素体阴液亏虚者，证属虚象或虚中夹实之候，可见于本病的全过程，但以缓解期为多见。③气（阳）虚型。本证型多见于禀赋阳虚气弱素质患者，或由病程久旷，燥毒郁热损阴耗气，或由阴液亏虚，阴损及阳（气）转化而成，临床每见病程久延，体质羸弱，全身脏腑功能衰退的特征，从病情上看，远较单纯阴伤者为重，临床表现与一般阴伤内燥者迥异，自属特殊。④涩滞型。本证型难于定格，或以瘀为主症，或以痰为主症，多系“第二致病因子”在起主导作用。因此，其临床所见除均有燥证特征外，还可见到由瘀、痰者所派生出来的诸种证候表现。其症多为虚实夹杂，种种变证不一而足，出现时间亦常不定。⑤双虚型（气阴亏虚）。本证型亦为干燥综合征的常见证型，患者既有阴虚，同时又有气虚的表现，气虚阴亏并存，是阴虚型和气虚型的复合证型，证候表现邪少虚多，以虚证为主，其临床表现因阴虚或气虚的程度而各有侧重，远较单纯阴亏或气虚复杂且重，以缓解（静止）期多见，亦或合并内舍脏腑病变。

本病由有积渐而来，起病多呈隐袭状态，通过临床观察发现，患者从发病到就诊时间，短者有数月，长者达20余年之久。本病治疗过程漫长，在其疾病的发展过程中，活动期和缓解期常交替出现，给患者造成长期病痛。而有的患者脏腑组织及功能损害严重者，甚至会危及生命。

本病临床表现复杂多变，患者的就诊主诉具有多样性的特点（粗略统计的有近20种之多），且少特异性，多不为人所重视，亦极易造成误诊和漏诊，而且除唾液腺、泪腺等腺体受累而出现口干、眼干等相应症状外，还可累及全身多系统多脏器。不同患者有着不同系统和器官损害，其症状的轻重程度差异亦较大，因而在患者的诊治过程中，常因某些局部症状较为突出而被误诊，诊治上被诱入歧途，而长期得不到正确的治疗。如有患者以反复口腔溃疡为主要表现的，被当作普通的口腔黏膜病变来治疗；以反复腮腺肿痛为主要表现的，被当成一般病毒性腮腺炎来治疗；以关节炎症为主要表现的，而被误诊为类风湿关节炎；因眼干目涩而被误诊为病毒性角膜炎；因颈前结块肿大而被当作单纯淋巴结炎等等。此外，由于内舍于不同脏腑组织，每有相应的临床表现，必须做相关诊察，以及时明确诊断，以免贻误治疗时间而加重病情。

曾经接诊一位瞿姓女患者，一段时间常感疲乏并伴四肢关节肌肉酸痛，因其在某省级三甲医院工作之便，及时做了相关检查，发现血沉增高，抗SSA、SS-B抗体阳性，遂诊为干燥综合征，给用相应的中药治疗年余，始终稳定在亚临床状态。而另一位颜姓患者，疲惫伴经常不规则低热、关节痛，血沉快，当时未接受医生建议系统正规治疗，致两年后出现反复不规则高热，多次住院，确诊为“重叠综合征”（干燥综合征与系统性红斑狼疮），以致全身多脏器损害，濒临危象。患者追悔莫及，医者亦深以为憾。

因此，在充分认识本病特征的基础上，提高对本病的警惕性，中西合参，做到早期诊断，早期治疗，对缓解症状，防其传变，保护脏腑功能，改善预后具有重要的意义。通过多年的临床实践，有着深切的体会，略于呈述，谨供同道参酌。

传统治燥多从养阴生津着手，津充则润，津亏则燥，燥则耗阴，燥甚与阴虚二者有着密切的因果关系，阴伤失润，而津燥失敷是本病的主要病理基础。但燥之为病，除由阴津耗伤所致外，气虚阳弱亦为病机一端，属此证型者除见一派干燥证候外，多同时见气短心悸，懈惰乏力，面色浮 ，纳少便溏，肢端欠温，甚至畏寒凛冷，指胀胫肿，肢节困重酸楚，或指端肤色苍白黯红，舌苔薄滑质淡胖边有齿痕，脉濡而细等，其证候表现与一般燥证阴伤者迥异。

本证型多见于阳虚气弱素质患者，临床每见病程久延，体质羸弱，全身功能衰退的特征，从病情上看远较阴伤而燥者为重。盖气虚则津运缺少推动，阳弱则津液失于温化，寒盛则阴凝结燥，当升不升，当降不降，当灌不灌，当滋不滋，传输敷布受阻，抑且有失匀调，由于此等证候常由阴津亏虚转化而来，阴津亏损在先，气虚阳弱在后，或与阴津亏乏并存，是以机体阴阳之平衡，水火之互济有失常态，出现燥者自燥，湿者自湿，二者并存之矛盾现象。

气虚阳弱在本证中占有重要位置，因此在治疗上亦不能囿于“阴虚者必燥，燥甚者伤阴”的常理而一味滋润，是当另辟蹊径，从益气温阳润燥方面着眼，补脾以生气，养气以流津，温阳以解凝，一如自然界风助水行，日照冰融，冻土转湿，以冀达到气旺津充，周流灌溉的目的。方选七味白术散、四君子汤加附子、桂枝等温阳之品。药用潞党参、黄芪、白术、山药、炙甘草、葛根、苡仁、菟丝子、淫羊藿、鹿角片、巴戟天、芡实、煨肉果、炮姜、桂枝、熟附片等。对此辨证必须细微准确，对燥证而不伴见脾虚气弱阳微者，辛散温热之药不可妄投，需要注意的是，此型即使辨证不舛，选方用药亦应全面斟酌，如补脾宜免壅滞，益气需避刚燥，补阳宜乎温润，除寒当防过热，滋燥尤防阴腻，此为关乎疗效之机窍也。

治疗本病获效的关键在于早期诊断，精确辨证，同时抓住三个治疗重点，即重解毒润燥、重活血祛瘀、重益气温阳，而非仅养阴一途。解毒常用鬼箭羽、玄参、大黑豆、升麻、紫草、贯众等；活血祛瘀常用丹参、三七、红花、赤芍等；益气温阳常用黄芪、党参、山药、桂枝、淫羊藿、附子等；生津润燥常用玉竹、乌梅、荷叶、葛根、枫斗石斛等。其中鬼箭羽一味，为卫矛科植物，性甘辛寒，归肝脾经，主要功能有破血祛瘀，解毒消肿，杀虫，现代药理研究具有一定的免疫调节作用，应用于干燥综合征的原理主要针对疾病的主要病因（毒、瘀）及主要病机（络脉瘀滞），不论辨病或是辨证均与之合拍。运用鬼箭羽的临床指征在于“瘀”和“痹”，其主要表现有：①脉沉细或细涩，舌有瘀点瘀斑，质黯不鲜或紫；②常有不同程度的肌肉关节疼痛或肿胀；③常有不规则发热或低热；④病情常有时缓时剧的特点，病程多长（久病属瘀）；⑤常有斑疹或肌肤甲错，或黏膜损害；⑥顽疾缠绵，病情复杂，变化多端（所谓怪病属瘀）。此外相应的免疫学及微循环等检测指标可做参考。鬼箭羽治疗本病常需长期坚持服用，此药有小毒，剂量不宜过大，对久病体弱者尤需注意配伍运用，正邪兼顾，不失偏颇，方能获得良好效果。

作为一种疾病，必然有其内在的规律，病因病机有其特点，其治疗也必然有规律可循，因此在辨证论治的基础上，强调结合专病专方始能提高疗效。通过反复的临床实践，筛选药物，总结制订了有较为稳定疗效的专方——燥毒清，其药物组成主要有黄芪、玉竹、鬼箭羽、赤白芍、生甘草、紫丹参等九味组成，本方具有益气养阴、解毒祛瘀、生津润燥的作用，适用于干燥综合征燥毒滞络，气阴亏虚证，其临床指征多见口干唇燥、频喜漱水、目涩少泪、齿浮松脆或有腮肿、关节肌肉游窜疼痛、肌肤甲错、指端肤色苍白或暗红、形瘦疲乏、或有低热、舌红少苔或舌质淡胖边有齿痕脉细涩等。运用中抓住“毒、虚、瘀”的特征，结合病情加减运用，气虚甚者加党参、白术、黄精、茯苓、葛根、山药等；阴虚甚者加地黄、女贞子、天麦冬、玄参、龟板、花粉等；瘀血阻络甚者加大黄、丹皮、红花、水蛭、茺蔚子、䗪虫等；关节痛者加秦艽、防风、金刚刺、木瓜、鹿衔草等；腮腺肿大者加玄参、浙贝、牡蛎、山慈菇等；低热者加白薇、鳖甲、青蒿、银柴胡等；阳虚者加菟丝子、巴戟天、仙灵牌、仙茅、鹿角片等，少用附子、肉桂等大温大辛之品，以防助燥伤津。

中医古代文献无系统性红斑狼疮的病名，从临床特点看似属“阴阳毒”、“日晒疮”、“蝶疮流注”、“温病发斑”等范畴。《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治》：“阳毒之为病，面赤斑斑如锦纹，咽喉痛，吐脓血”；《诸病源候论·瘟病发斑候》：“表证未罢，毒气不散，故发斑疮……至夏遇热，温毒始发于肌肤，斑烂隐疹如锦纹也”，这些显然是系统性红斑狼疮的典型症状。本病的病因病机也可以从以上的文献中得到一些启示。本病的病机为体禀缺陷，毒热为患，瘀滞脉络，毒热是关键所在。毒热的产生可以源于先天禀赋，也可以是平素摄生不慎，冒受温热邪毒，或日光暴晒，热毒内侵，或饮食失节，过食辛辣，或药毒久蕴，或五志化火，诸邪留滞经络，伏而不去，蕴久热盛成毒。本病虽然在病程中多数阶段表现为毒热入营，但与温病的热入营血不同，本病是先由于素体血中伏热蕴毒，复因风热日晒，或恣食腥膻发物，或情志内伤，两阳相合，内不能疏泄，外不能发越，燔灼营血，充斥体肤，怫郁肌腠，发为本病。毒热入络，随经络流注变化，脉络受损，瘀滞不通。毒热熏灼血络，充斥肌肤，则见面颊部蝴蝶状赤红斑疹，迫血妄行则见便血、尿血，手掌足趾瘀点。毒热滞于关节肌肉，则关节肌肉酸痛，活动不利；毒热滞于心络则心悸胸闷气短，甚则昏谵烦乱、肢冷脉微；毒热滞于肝络，肝胆疏泄不利则胁痛目黄，引动肝风，可见手足抽搐；毒热滞于脾胃之络可见口舌生疮；毒热滞于肺络，肺失宣肃，咳嗽气喘；毒热滞于肾络，肾不制水，水邪泛溢肌肤为肿；热伤气阴则乏力、倦怠。

针对毒热为患，其治要在祛邪，因其毒热踞潜营血深僻之处，故应掌握清营凉血，解毒剔邪的原则。挫其嚣张之势，断其传变之源，始可控制病程发展，冀以减少脏腑正气之损伤，乃祛邪所以安正也。对于系统性红斑狼疮早期或活动期，一派阳热亢盛之象，主张清剿为先，前人所创之犀角地黄汤、清营汤有一定的代表性。其中犀角常以水牛角代之，入煎剂量须重，当在30～60g之间，此时常配大黄、鬼箭羽、贯众、蚤休、大青叶、白花蛇舌草、生甘草等襄助。其中大黄具有泄热解毒泻浊之功，常用为泻毒之要药，用之恰当，确能起到撤毒祛邪之效；鬼箭羽亦有解毒通络活血作用，与雷公藤、昆明山海棠等为同一科属，据文献报道有调整免疫功能的作用 ^［1］。而蚤休、贯众、大青叶、白花蛇舌草等均为清热解毒要药，合用有协同增效之作用。若症见气营两燔征象，则可酌加生石膏、知母、银花、连翘等。

毒热之客于络脉，与络中气血相搏结，则很容易阻碍气机成滞，熏蒸血液成瘀，影响络中气血的输布环流，导致络中气滞血瘀的状态。若毒热蕴久而不解，又势必伤阴耗气，气虚行血无力则血液瘀滞更甚。毒热之邪耗损肝肾之阴，阴液耗伤血液黏稠则络中血液浓浊更易凝滞。病久阴损及阳，阴寒内盛，寒凝亦会引起络中血瘀。终至毒瘀胶结不解，深入脏腑之络，使得系统性红斑狼疮病程漫长，久而不愈。临床所见反复发热（高热或持续低热）面颊及皮肤红斑赤缕，关节肌肉疼痛麻木，肌肤肿胀，指端苍白紫暗溃疡，毛发枯燥脱落，龈血鼻衄，月经量少或闭止，舌质黯紫或瘀斑瘀点，脉细涩不畅等，结合血中多种自身抗体之存在及血流变检测之异常，均提示瘀血阻络存在。由于毒瘀滞络贯穿于系统性红斑狼疮病程的全过程，所以祛瘀通络亦当贯彻治疗始终。具体而言，系统性红斑狼疮初期毒热亢盛，络中瘀滞，故首当清透络中毒热之邪，俾热去络宁，在清热解毒药物基础上，配以散瘀通络之品，药选赤芍、丹皮、丹参、紫草等。若病情由活动期进入缓解期，但毒瘀胶结久而不解，气阴耗伤，可以适当在原来治法的基础上配合益气养阴，气虚者补气通络，常选用的药物有：黄芪、太子参、白术、山药；阴虚者养阴通络，可酌选黄精、南沙参、麦冬、玉竹、石斛、龟板、女贞子等。病至后期，阴损及阳，络中寒凝，则以温补脾肾为主，常用药物有菟丝子、淫羊藿、鹿角片、鹿衔草、桂枝、熟附子等，且总宜适当配伍散瘀通络之品，如卫矛、丹参、红花、三七、桃仁、红藤、鸡血藤等。

肾为先天之本，内寓元阴元阳，张景岳云：“五脏之阴非此不能滋，五脏之阳非此不能发”。系统性红斑狼疮系毒热之邪为患，热灼津伤，肾阴必当受累。《景岳全书·虚损》云：“虚邪之至，害必归肾；五脏之伤，穷必归肾。”验于临床，这与系统性红斑狼疮患者容易发生肾损害相一致。毒热伤肾，包含了西医学中系统性红斑狼疮伴有狼疮性肾炎。系统性红斑狼疮患者25%～50%在临床早期就有肾脏功能的异常，而晚期患者可达60% ^［2］。系统性红斑狼疮起病后5年内几乎所有患者均有不同程度肾小球功能异常，导致狼疮性肾炎者高达40%～75% ^［3］。陈惠萍等 ^［4］回顾性分析南京军区南京总医院10594例因肾脏疾病行经皮肾活检者的病理资料，证实继发性肾脏病以狼疮性肾炎多见，比例高达60.2%～54.6%。

《灵枢》云：“上工刺其未生者”，“下工刺其方袭者”。最虚之处，便是容邪之地。肾阴不足既是本病之关键，滋阴护肾当是重要治疗原则。在疾病稳定期，多表现正虚邪恋或邪退正虚的虚象，此时应以扶助正气为主，更加强调滋肾固本。滋补肾阴，首推地黄，《本草经疏》曰：“地黄乃补肾之主药”，《本经逢源》曰“内专凉血滋润，外润皮肤荣泽，病人虚而有热者宜加用之。”故此几乎每例系统性红斑狼疮均投此药，临床上一般邪毒阳热甚者用生地黄，本虚肾亏为主者多用熟地黄。滋补肾阴除地黄外，常用药物尚有天冬、石斛、女贞子、枸杞子、龟板等。肾为水火之宅，阴阳互根，病程日久，阴损及阳，出现气阴两伤证候，表现为神疲乏力、心悸气短等症，重则可出现气虚阳微、阴阳两虚的证候。另外，大剂量或长期使用皮质类固醇和免疫抑制剂也可导致阳气虚衰。病情发展到阳虚气衰，治当益气补阳，药物常用党参、白术、黄芪、山药、黄精、菟丝子、桑寄生、鹿角片、巴戟天、淫羊藿等。

系统性红斑狼疮病情复杂，其证候缓解与恶化常常交替出现，有鉴于系统性红斑狼疮在发病学上的特点，结合长期临床观察积累，针对该病急性活动期毒热炽盛的证候特点，从常用方药中提炼出专方“抑狼饮”，其组成药物有水牛角、生地、丹皮、赤芍、鬼箭羽、玄参、生甘草等。其中水牛角为君药，清热解毒，凉血散瘀。生地清热凉血、养阴生津。动物实验证明，生地能对抗连续服用地塞米松后血浆皮质酮浓度下降，并能防止肾上腺皮质萎缩，促进肾上腺皮质激素合成同时，若与糖皮质激素合用，可减少激素引起的阴虚阳亢的副作用 ^［5］。玄参滋阴降火，清热解毒。赤芍、丹皮凉血散瘀。鬼箭羽味苦性寒，破血散瘀。多年来以此为基本方用于临床，具有较好的疗效。但在临证时，既强有针对性地辨病论治，又注意根据整体病情的不同表现辨证选药，灵活化裁。如发热明显者，常加生石膏、知母等；低热绵绵不退者，常加南沙北参、青蒿、鳖甲、银柴胡、地骨皮等，以增强滋阴清热之力；颜面部红斑皮疹者，加紫草、升麻、连翘、土茯苓；出血明显者加白茅根、墨旱莲、景天三七、侧柏叶；口干明显者，加石斛、玉竹；四肢关节疼痛明显者，加参三七、制没药、乌梢蛇、海风藤等；周身肌肉酸痛者，加鸡血藤、当归、木瓜、金刚刺等；腰部酸痛者，加川续断、炒杜仲、桑寄生、怀牛膝；疲乏无力者，加太子参、黑大豆、枸杞子；水肿明显者，加泽兰、玉米须、猪茯苓；闭经者，加当归、益母草、凌霄花；伴见肢凉怕冷等脾肾阳虚见症者，加黄芪、菟丝子、桑寄生、淫羊藿、鹿衔草；结合化验检查：若尿蛋白阳性者，加黄芪、玉米须、六月雪、石韦、覆盆子、金樱子；尿中有红细胞者，加大小蓟、藕节炭、仙鹤草、墨旱莲、白茅根；白细胞、血小板减少者加虎杖、鸡血藤、卷柏、黄芪、熟地黄；转氨酶升高者，加醋柴胡、五味子、赤白芍、郁金、平地木、糯稻根。

系统性红斑狼疮对激素敏感性高，但长期服用极易出现很多副作用。在长期的临床实践中发现在疾病急性活动期，激素配合中药治疗，不仅可以较快改地善症状，控制病情发展，还可以减少激素用量，减轻激素的副作用。在稳定期，配合中药治疗，能够巩固疗效，达到平稳撤减激素，减少病情反复的目的。

从临床应用后的反应来看，激素颇具“阳热”之性，有似中医大辛大热之药，“壮火食气”，久用必伤阴耗气，进而导致阳气耗散，据报道此与往造成长期或大量使用口服激素反馈性抑制下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴功能抑制造成肾上腺皮质储备能力下降有关。因此在疾病活动期，激素初治或冲击阶段，临床多表现有阴虚内热症状，此虽属假象，治疗上亦应注重清热泻火滋阴，以减少阳气的耗散，药用大青叶、黄柏、栀子、丹皮、白花蛇舌草、青蒿、鳖甲、龟板、生地、女贞子等；随着疾病转入稳定期，激素用量应逐步减少直至停用。为避免因激素减量导致病情反复，在激素撤减之前，应在方中参以益气温阳之法，常用药物有黄芪、党参、白术、制黄精、巴戟天、淫羊藿、补骨脂、杜仲、桂枝、菟丝子等，总宜温润平和，“微微少火，以生元气”，补阳而不劫阴，不悖本病治疗滋阴解毒之要旨，以利于激素撤减。激素撤减务必慎重，不可操之过急，撤减过程宜乎缓慢为要，需步步为营，边减边看。

总之，在撤减激素前，应对患者病情做细致观察和全面评估，既要重视激素的副作用，更要注意系统性红斑狼疮的发病特点和当前病情的稳定状况。对减量过程中可能出现的问题有冷静妥善处理的充分准备。另外，中药作用温和缓慢，需要经过一段时间才能显现出疗效，所以对于已长期应用激素治疗的患者，在刚接受中药治疗时不宜立即撤减激素，更不可立即停用激素，否则容易出现病情反复。

患者王某，女，21岁，2010年1月7日初诊。关节疼痛伴面部红斑1年。患者1年前无明显诱因出现双手关节肿痛，活动受限，面部红斑，全血细胞减少，住院予环磷酰胺、强的松、羟氯喹等治疗，出院诊断为“系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎”，7月后因抽搐、意识障碍考虑“狼疮性脑炎”再次住院治疗，目前患者服用强的松10mg/日，羟氯喹0.2/日，来氟米特20mg/日。颜面稍浮，晨起手指微胀，时有关节酸痛，不发热，无口腔溃疡，食纳尚可，二便调，夜寐安，月经如期而潮，量稍多。舌边尖稍红，苔薄，脉细滑稍数。血常规：白细胞4.5×10 ⁹/L，血小板123×10 ⁹/L；尿常规：蛋白（＋＋＋），隐血（＋）。血分蕴毒，肾气耗伤。治以凉血散瘀，解毒益肾。玄参10g，生地10g，丹皮10g，丹参10g，水牛角15g，猪茯苓 ^各12g，泽兰10g，山药12g，黑大豆10g，女贞子10g，墨旱莲10g，秦艽10g，三七3g，白茅根12g。二诊：关节痛缓，面浮指胀渐消，尿量不少，复查肾功正常，口唇微干，苔薄腻脉小弦。治用益肾解毒活血法。玄参10g，生熟地 ^各10g，丹皮10g，赤芍10g，水牛角20g，大黑豆15g，泽兰泻 ^各10g，土茯苓12g，猪苓12g，卫矛10g，鸡血藤10g，三七3g，女贞子12g，杜仲12g，生甘草3g。三诊：面浮指胀均缓，尿量如常，复查尿常规正常，有时脘腹痞胀，食欲如常，大便偏软，日解2次，关节肌肉不痛，苔薄黄，边质偏红，脉小弦。治用解毒活血护肾。太子参12g，玄参10g，干地黄10g，赤芍10g，丹皮10g，猪茯苓 ^各12g，生甘草3g，泽兰泻 ^各10g，女贞子12g，杜仲12g，卫矛10g，陈皮10g。四诊：目前症情稳定，尿常规正常，苔薄舌质偏红，治再原意出入。黄芪12g，生熟地 ^各10g，山药12g，山萸肉10g，丹皮10g，泽泻10g，猪茯苓 ^各12g，卫矛10g，丹参10g，三七3g，大黑豆15g，白花蛇舌草15g，菟丝子12g。

按语：SLE是一种自身免疫性疾病，病情复杂，病势沉重，疾病发展常呈现发作—缓解—复发—缓解的慢性迁延形式，单纯西医治疗很难达到理想控制病情，而在激素递减的过程中，病情常易发生反跳现象。经过多年的临床实践，认为通过积极的中医药治疗，能有效控制病情的发展，减轻疾病对脏腑的侵害，改善患者生存质量。

本例患者初诊时，毒热炽盛表现并不严重，但仍可见舌边尖红，脉细滑数等阳热表现，遵“先其所主，伏其所因”之旨，清营凉血，解毒剔邪，予犀角地黄汤加减，因邪毒内陷，肾气耗伤，出现面浮指胀，血尿、蛋白尿，故参以益肾清利，复诊时初见效机，邪毒未尽，继循原法，解毒活血益肾，至此疾病明显缓解，转而扶正固本为主，以六味地黄丸为主方，但不忘清剿毒热之邪，于健脾益肾中，参以玄参、大黑豆、白花蛇舌草等清热解毒。

［1］陈云华，龚慕辛，卢旭然，等.鬼箭羽及同属植物主要药理作用及有效成分研究进展［J］.2010，29（2）：143-147.

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顺应特性者，乃顺应胃府之固有特性也。胃为六腑之一，胃主受纳、熟腐水谷的生理功能即为“胃气”所主。饮食入胃，经胃的腐熟后，必须下行到小肠，进一步消化吸收。胃的生理特点有三：①胃主通降。胃以通为用，以降为和，胃的通降是降浊，降浊是受纳的前提条件，所以胃失和降，功能失调，主要是受纳障碍和腐熟水谷功能的异常，以及出现胃失和降，浊气上逆的病理表现。②胃与脾的关系。胃主受纳熟腐，脾主运化；胃主通降，脾主升清，胃的功能离不开脾气的资助和配合，脾气一虚，或为邪所困，必然会使胃的功能受累，只有脾和胃相互协调配合，才能完成胃的受纳熟腐水谷的功能和保持通降的特点。③胃喜润。胃为阳土，喜润恶燥，胃的生理功能离不开胃中阴液的濡润。故邪气犯胃，胃体受病，往往影响胃的生理功能，导致脾胃虚弱，胃阴受损，临床出现脘腹痞满，腹胀腹痛，恶心纳差，嗳气泛酸，或脘腹坠胀，疲乏无力，或胃痛隐隐，口干咽燥，舌红少津等表现。

慢性胃病是临床常见病和多发病，无论虚实寒热多以邪气犯胃，胃失和降，脾胃薄弱为其根本病机；本虚标实，虚实夹杂，经久不愈为其临床特点。五脏尤与肝脾相关，肝体阴而用阳，主疏理一身之气机，尤关脾胃之升降。肝失疏泄，肝气郁结，久则气滞，郁而化火，肝火犯胃，灼津耗气，煎熬津液则成痰；气滞日久，血行不畅，产生血瘀，痰瘀交结，久成癥积。在治疗上当根据病机特点，顺从胃的自然特性，采取相应治疗，如养益胃气、理气和胃、升清降浊、疏化湿热、化痰祛瘀、护膜止痛等。

慢性胃病，包括慢性浅表性胃炎、慢性萎缩性胃炎、胆汁反流性胃炎、消化性溃疡、胃下垂等，属中医“胃脘痛”、“痞满证”、“嘈杂”、“吐酸”等范畴，临床缺乏特异性的症状和体征，其共同症候群多以胃脘痞痛，胀满不适，嗳气泛酸，烧灼感，食欲不振，恶心呕吐为主要临床表现。慢性胃病的治疗应在辨证的基础上结合胃镜下胃黏膜的微观结构情况及病理检查结果，互相参照，灵活用药，做到辨证辨病相结合、宏观微观相结合。

浅表性胃炎的临床表现比较多样化，或胀、或痛、或伴有嗳气纳差、嘈杂不舒，时轻时重，时作时止，多在饮食不当、劳累受寒或情志恚郁时发作或加重。病机上多表现为肝胃失和，郁热气滞。在慢性浅表性胃炎急性活动期，镜下胃黏膜象以红象为主，提示胃内炎症明显，胃火、胃热较重，常酌用清泄胃热药如：丹皮、赤芍、黄芩、黄连、四季青、蒲公英等。

慢性萎缩性胃炎，传统观点认为“缺酸”，属胃阴亏虚，但过用滋养胃阴之药，结果患者往往症状不减，反而加重脘腹痞闷之感。这主要因为过去条件所限，患者诊断为萎缩性胃炎时，往往疾病已发展至后期严重阶段，腺体明显萎缩，证见消瘦、贫血、形容憔悴，口干纳少、胃痛隐隐、舌红少苔等，表现为“胃阴虚”的证候较多。随着医学的发展，胃镜的普及和人们健康意识的增强，现在患者多能及时就诊，发现萎缩性胃炎时，多处于早、中期阶段，临床特点与过去的已有所不同，缺酸不明显，患者就诊者多数仍以胀、痞、痛、嗳气、泛酸为常见，病机方面多在中虚的基础上，夹有气滞、痰湿、肝郁等表现，治疗上应分别予理气和胃、健脾化湿、疏肝解郁治疗。所以对于慢性萎缩性胃炎，不能仅根据胃镜报告一概认为“胃阴不足”，应重视辨证。临床上理气和胃常用苏梗、陈皮、橘叶、玫瑰花、枳壳、砂仁、蔻仁、木香等；健脾化湿常选用陈皮、半夏、太子参、白术、茯苓、苡仁等；疏肝解郁常选用柴胡、枳壳、香附、绿梅花、佛手等。

胆汁反流性胃炎，是由于胆汁及十二指肠液反流入胃及食道，引起胃或食道黏膜损伤的疾病，临床多见胃脘或食道灼痛，嘈杂似饥，有烧心感，口苦泛酸，嗳气纳差等表现，中医多属胆气犯胃，胃失和降，痰热内蕴，胃膜受损。治疗上当予降逆和胃，清热豁痰，护膜缓痛。方选青蒲饮、旋覆代赭汤、温胆汤加减，药用：四季青、蒲公英、陈皮、半夏、枳壳、竹茹、代赭石、乌贼骨、枇杷叶等。

胃及十二指肠溃疡，临床特点多表现胃脘疼痛，常有一定节律，或胀或不胀，或空腹痛甚，得食痛减，中医辨证多属中虚膜络受损，治疗上当建中补虚，护膜止痛，可选小建中汤、黄芪建中汤、当归芍药散、金铃子散、失笑散加减，疼痛较甚者可用芍药甘草汤或重用饴糖、蜂蜜甘缓止痛。

胃下垂，常见于素体瘦弱之人，患者脘腹坠胀，食后明显，久立更甚，常需食后躺卧片刻方觉舒适。传统认为胃下垂患者属中气不足，气虚下陷，无力升举，常予补益中气、升阳举陷治疗，但一味补益升提，往往胃气愈加壅滞，导致胀痛、痞满等症状加重；若一味消导疏通，又令加重气虚下陷之症，故治疗中应注意通补兼施，升降并调。治疗上先以降气和胃之品改善其消化功能，促进胃蠕动，增强胃张力，“以通为补，以降促升”，达到“降逆和胃以助运，吸收精微励升提”，再以益气升阳之品建中固本，使得升与降相辅相成。总之均宜遵守“胃宜降则和”之病机。临床通过调畅气机、和胃通降、升降并举治疗，常能获得满意疗效，临床常选用补中益气汤或香砂六君汤、枳术丸加减，药用炙黄芪、炙升麻、炒柴胡、当归、陈皮、半夏、枳壳（实）、槟榔、白术、太子参、砂仁、茯苓、鸡内金、神曲、山楂、谷芽等。

西医学认为幽门螺杆菌感染是慢性胃炎的主要发病原因，长期的幽门螺杆菌感染，可发生胃黏膜萎缩，肠上皮化生。临床HP感染的阳性率较高，症状表现不一，症情或轻或重，从中医理论角度来看，认为这是“邪气”所致。邪气滞留胃腑是疾病发生的重要条件，在一定条件下甚至能起主导作用。发病有虚实两端，实证有气滞、痰湿、食滞、郁热、瘀血等；虚证有阳（气）虚、阴（血）虚，无论虚实均为邪滞胃腑，阻碍脾胃之运化，使胃失和降。治疗上当以降逆和胃，应用苦辛通降之药物，以祛滞留胃腑之邪，使邪去正安。据实验研究黄连、黄芩、大黄、蒲公英、白花蛇舌草、青木香、赤芍、甘草、槟榔等药物具有杀灭幽门螺杆菌的作用，临床可酌情选用。在临床治疗中尚需注意两点：①不要一味追求杀灭HP的效果，当注重增强患者的体质，改善患者的症情。HP感染只是发病的一个条件，并不能代表胃病全部，HP转阴也不代表胃病的痊愈；且抗HP中药多性味苦寒，鮨伐正气，过用易损伤胃气，加重患者的不适症状。②HP感染易复发。临床会发现，经过治疗后HP常可转阴，但一段时间后易再次转为阳性，灭而不亡，这和脾胃气弱有关，中医认为“正气存内，邪不可干”，治疗上当注意益养胃气，扶正祛邪。

肠化和异型增生被认为是癌前病变，和幽门螺杆菌感染具有相关性，西医认为由于长期的幽门螺杆菌的慢性感染，导致腺体萎缩，出现肠化和异型增生。这是由于邪气（幽门螺杆菌）留滞胃腑，湿热久蕴，气滞血瘀，湿、热、瘀、滞交互为患，导致胃膜受损。胃膜脉络失养，兼受邪滞腐灼损害，导致胃功能和微观结构异常。初则气滞而痛，受纳失常，胃失和降，出现排空障碍、胃潴留、胆汁反流，继则气血失调，胃络瘀阻，痰瘀互结，日渐成积，形成久病入络，久病必瘀，出现腺体萎缩、肠上皮化生或异型增生、甚至恶变。治疗应在原有行气化湿，和胃护膜的基础上，加入解毒散结，化痰祛瘀之品，如白花蛇舌草、三棱、莪术，生薏苡仁、丹参、赤芍、黄连、大黄、三七等，可起到清除胃黏膜炎症，杀灭病原体，抑制肠化和异型增生，防止癌变的作用，这也是贯彻“治未病”的思想，起到既病防变的作用。临床需注意：①解毒破瘀之品大多味苦性寒力猛，不可因一味追求病理学上的效果，而过量使用，以免戕伤正气，影响脾胃升降功能。②注重辨证论治，整体治疗，处处以养胃气为先，培固后天之本。

书云：“胃主磨谷”，胃在磨谷中极易受到内外因素的影响，如饮食不当、药物损伤或情志失调均可导致胃膜受损。西医学也认为胃膜受损是由于胃黏膜攻击因子和防御因子平衡被打破所致。由于防御因子减弱，黏膜屏障功能降低，上皮细胞再生失调，胃黏膜血液循环障碍等，再加上HP感染或胆汁反流，便可产生水肿、糜烂和溃疡等一系列炎症反应，从而出现胃胀、胃痛、嗳气、泛酸等症状。胃膜受损是胃气虚弱，受纳熟腐水谷功能障碍的病理基础，故在治疗胃病时，要重视对护膜药的应用。常用护膜药有凤凰衣、乌贼骨、白及、鸡内金、刺猬皮、四季青等。凤凰衣养阴润肺、补虚宽中，用于慢性萎缩性胃炎能起到护膜生新的作用；乌贼骨长于收敛固涩、制酸止痛；白及富含黏液质，能收敛止血、消肿生肌，对胃黏膜的损伤具有较好的保护作用，和乌贼骨合用，可用于消化道溃疡出血，促进溃疡的愈合；鸡内金能消食和胃，是一味作用较强的消食药，尚具有祛腐生肌，护膜敛疮的作用；刺猬皮含有胶原和角质蛋白，其味苦泄，性善收敛，具有收敛止血、护膜止痛、和胃降逆的作用；四季青长于清热解毒、凉血敛疮，常用于水火烫伤，将其移用于慢性胃炎、胃溃疡患者，能起到护膜止痛，促进胃黏膜修复之效。临床治疗每每在辨证的基础上选其一二，常能获得良效。这类药物一方面能制酸、敛疮，加速上皮细胞再生，调节血液循环，修复损伤的胃黏膜；另一方面促进黏膜防御因子的功能，增强屏障作用，保护正常的胃黏膜免遭侵蚀，改善机体的内环境，增强抗病能力。

胃肠通过一定节律的蠕动推动着饮食物在胃肠道中运行，消化吸收，这种单一方向的运动犹如路面交通的单行线，此即“胃主通降”，“胃以降则和”的寓意。如果胃的蠕动能力减弱，动力下降，则会出现胃脘胀满，纳差嗳气，恶心呕吐，这时则需要使用胃动力药。中药中也有许多“胃动力药”，大多数理气药都具有促进胃肠蠕动的作用，如青皮、陈皮、枳实、木香、槟榔、乌药、厚朴、砂仁、佛手、香橼、玫瑰花等。促进胃降，不独“理气”，其他如补脾益气，养益胃津，活血和络之类药物也具有直接或间接类似促进胃动力的作用，如太子参、黄芪、麦冬、沙参、白芍、赤芍、郁金、当归等。理气药大多辛香走窜，过用易耗散气阴，不可久用，临床可根据辨证适当配伍补气、养阴、活血之品。临床具有促胃肠动力作用的常用方剂也很多，如二陈汤、枳术丸、香砂六君汤、四磨汤、旋覆代赭汤、枳实导滞丸、木香槟榔丸等，当根据临床辨证，酌情加减选用。中医的所谓胃肠动力药，不同于西药的胃肠动力药，从药理上来看，大多具有双向调节的作用，一方面能使抑制状态的平滑肌兴奋性提高，活动频率增加，促进胃肠道的蠕动，从而达到消除或缓解胃肠胀满的症状；另一方面对兴奋的胃肠平滑肌具有抑制作用，降低胃肠平滑肌的张力，使其活动节律减慢。中医的促胃肠动力药不仅具有行气除满的作用，而且还能和胃止痛，消食助运，因而较西药具有更宽的适用范围。

脾和胃一脏一腑互为表里，其功能相辅相成，胃的“磨谷”功能的正常，依赖于脾气的健运，脾的运化水湿的功能有助于小肠的泌别清浊，并能减少痰湿等病理产物在胃中的积聚，故诸多慢性胃疾的治疗，亦当重视健脾助运。脾运失健临床可见面色萎 无华，脘痞纳差，食少便溏，舌淡苔白，舌边可见齿痕，脉濡等，治疗常以七味白术散加减，药用太子参、茯苓、白术、炙甘草、山药、白扁豆、葛根、陈皮、砂仁、鸡内金等。气虚明显者可加炙黄芪、红枣等；若痞胀较甚，加青皮、枳壳、莱菔子；腹痛加延胡索、佛手、沉香等。

湿热蕴结中焦，症见脘腹胀痛，口苦纳差，舌苔黄腻，心下按之疼痛，当用辛开苦降法，方选连苏饮、黄连温胆汤、青蒲饮加减，药用黄连、吴茱萸、苏梗、陈皮、半夏、枳壳、竹茹、蒲公英、青木香等。方中黄连、蒲公英苦寒通泄，清热化湿，苏梗、半夏、青木香辛散温通，理气除满，辛开苦降，如此则湿热得清，胀满可除。配合陈皮、枳壳、竹茹理气化痰，降逆止呕，起佐助作用。

对于慢性胃病表现为气机郁滞，肝胃不和者，临床症见脘腹痞满，食后尤甚，纳少，或两肋作胀，嗳气频作，舌淡苔薄，脉弦等症，所谓木郁土壅者，其病在胃，而因在肝，常用疏肝和胃法，可用柴胡疏肝散、香苏散、枳术丸、枳实消痞丸加碱，药用柴胡、郁金、苏梗、橘皮、橘叶、枳壳、绿萼梅、玫瑰花、佛手、娑罗子、麦芽等。如胃脘隐痛加白芍、当归、延胡、川楝子等。

胃为阳土，喜润恶燥，胃病日久，气郁化火，湿郁生热，常易耗伤胃液，导致胃阴不足，营阴涩滞，若过用辛燥香窜之品，更易却伤胃中津液，症见胃脘隐痛不适，嘈杂纳少，口干乏力，舌红苔少，临床治疗当宜濡养胃阴为主，用药忌过于辛燥，方选沙参麦冬汤、当归芍药散、芍药甘草汤合一贯煎加减。药如：当归、芍药、甘草、丹参、沙参、石斛、麦冬、玉竹、凤凰衣、生谷芽等，疼痛明显加元胡，脘痞加绿梅花、佛手。

胃腑受纳熟腐水谷的功能，依赖脾胃阳气的推动作用才能得以进行，“阳气”是脾胃运化的动力，盖寒主收引，治疗中若过用久用苦寒之品，不独损伤阳气，影响脾胃运化功能，而且阳气易被阴寒所遏，致气滞阴凝，常使胃痛增剧，口淡多涎，纳减 胀，苔薄脉弦，用药当力求平和，避免过度使用苦寒峻猛之品，处处以顾脾胃阳气为要。

慢性胃病属慢性疾病，其特征缠绵反复，难以根治，在治法上当注意变守相宜，治养结合。在临床辨证治疗中当根据疾病的不同阶段，不同的证候，应使治法随之有所变化，方药有所改变，这是“变”，不能一方到底，一成不变；但在获得一定疗效时则需守方治疗一段时间，不宜频繁更动，以保证药效的持续性。“守”有“守法”和“守方”的不同，既已获效，当守方巩固，但在临床常发现同一方药使用一段时间后，疗效会有所下降，这是由于机体对药物产生了耐受性的缘故，此时当在治法不变的情况下，对所用方药进行适当调整，常能使疗效得到持续发挥。在后期证情稳定的情况下，为了避免患者长期服药产生厌恶情绪，亦可改服中成药，可随证选用胃复春片、胃乐宁、维酶素、山海丹、左金丸、枳术丸、香砂六君丸等善后，巩固已获之疗效。

慢性胃病在药物治疗的同时，尚需注意生活调理，如在胃病缓解期应注意起居有致，饮食清淡，饥饱适宜。在胃病发作期，更应嘱咐患者细嚼慢咽，少食多餐，温和食谱，搭配合理，尽量减少胃的负担与发挥唾液的功能；忌食辛辣，戒烟、茶、酒、咖啡之品，除去对胃黏膜产生不良刺激的因素，创造胃黏膜修复条件；多给生物利用价值高的蛋白质和含维生素丰富的食物，保持食物的酸碱平衡。此外胃病在饮食调补中当注意“胃以喜为补”的原则，选择适合自己的食物，切不可乱投补品，有害无益，此举对胃病的恢复起着至关重要的作用。

慢性胃病常迁延难愈，部分患者因对萎缩性胃炎、肠化、异型增生等心生恐惧，因病致郁，或到处求医，或心生悲观，闷闷不乐，对这类患者当配合心理疏导，消除恐惧，去除心理负担，方能有利于胃病的康复。另一部分患者，常走向另一极端，轻忽病情，不认真治疗，不定期复查，最终导致病情恶化，对这类患者当告知疾病的一般演变规律，树立对疾病的正确认识，重视正规治疗，配合饮食起居的调养，才有可能使疾病早日恢复。

眩晕既是病名，也是症状，可见于内、外、妇、儿、神经、五官、骨伤等各科，以患者自觉头晕目眩，或视物旋转，如坐舟船，常伴有恶心、呕吐、出汗等症状，西医学亦有将其纳入运动病者。根据多年临床经验，认识到眩晕的发生，与人体“升降失衡”密切攸关，提出了“平衡升降”治疗眩晕的理论，现简要阐述以广交流。

《黄帝内经》早就对眩晕的病因病机就有了较深刻的认识，《素问·至真要大论》提出：“诸风掉眩，皆属于肝”，《素问·六元正纪大论》云“木郁之发……甚则耳鸣旋转”，《灵枢》中提出：“髓海不足，则脑转耳鸣”（《灵枢·海论》），“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩”（《灵枢·口问》），指出了眩晕的发生不仅和“肝”有关，肝气郁滞、肝风内动能导致眩晕的发生，而且和“虚”有关，“髓海不足”，“上气不足”亦能致眩。

《金匮要略》中则以“痰饮”立论，在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中有：“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之”，“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”，“假令瘦人，脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之”三条条文，其中的冒眩、目眩、癫眩即眩晕，提出了水饮留滞，阻遏清阳，浊阴上逆导致眩晕发生的机理。

金人刘完素则在《素问》所论之眩晕的基础上，提出“风火”论的观点：“风火皆属阳，阳多为兼化，阳主乎动，两动相搏，则为之旋转”。元代朱丹溪则以“痰”立论，提出“无痰则不作眩”的主张，强调“治痰为先”。明代张景岳则以“虚”立论，强调“无虚不能作眩”的观点，并在《景岳全书·眩运》中指出：“眩晕一证，虚者居其八九，而兼火兼痰者，不过十中一二耳”，提出“当以治虚为主，而酌兼其标”。

总之，历代医家对眩晕的认识总以虚实为纲，其病理致病因素不外有风、火、痰、饮、虚，关乎肝、脾、肾等多个脏腑。

眩晕的病变部位在头（脑），脑由髓汇聚而成，为元神之府，主宰人体的生命活动。脑居颅内，位于人体的最上部，易受邪扰 ^［1］，风火痰饮诸邪上扰清空，或气血阴精亏虚，清阳不升，脑失所养，则会产生眩晕的症状。

人的苗窍位于头部，与脑相通。脑为元神之府，与人的五官功能活动及肢体的功能均密切相关。脑的功能失常，会产生视听言动及肢体功能异常，如出现头晕、目眩、耳鸣、肢体无力等症状；反之五官的病变也能影响到脑产生眩晕，如《灵枢·大惑论》曰：“邪中于项，因逢其身之虚，其入深则随眼系以入于脑，入于脑则脑转，脑转则引目系急，目系急则目眩以转矣”。

脑的功能与五脏也密切相关，中医将脑的功能归于心而分属于五脏。五脏功能正常，气血和调，肾精充足，脑得所养；五脏功能失常，邪气内聚，清阳不升，浊阴上逆，脑失所养，则脑转耳鸣。

脑位于颅内，位置最高，脑藏精气而不泄，喜盈恶亏。脑为髓之海，以精气为物质基础，并赖后天之水谷精微的不断充养，才能发挥其正常的生理功能。

脑为中精之府，清灵之脏，至清至纯，不能容邪，不受浊气冲激；又为纯阳之脏，手足三阳经及督脉皆通于头，赖阳气以通达，才能发挥其正常功能。

脑喜静恶扰。脑喜清静和谐，如人的气血调畅和谐，升降出入因循有序，脑才能发挥其主神明的功能；如气机升降失常，浊邪上扰清空，清阳不能上达，则导致脑病的发生，出现感觉、运动、神识方面的异常。

人体是一个统一的有机整体，在人体内部，只有气血阴阳、五脏六腑的功能维持着动态平衡，人体才能保持健康的状态。如果气血失调、阴阳失衡、脏腑升降无序，则会导致疾病的发生而产生眩晕。

气是人体生命活动的动力，升降出入是气化运动的基本形式，脏腑气化功能升降正常，出入有序，方能维持“清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六腑”的正常生理活动。血是构成生命活动的物质基础，流于脉内，循行全身，营养全身的脏腑组织，也为元神之府正常功能提供营养物质。气为血之帅，血为气之母，气血相互依存，相互影响，气血发生病变，升降失常，则会产生气血郁滞、气逆上冲、气血亏虚等病理变化。气血郁滞，阻遏清阳；气逆向上，扰乱神明；气血亏虚，清阳不升，神明失养，都会导致眩晕的发生。如情志过激之人，因受外界刺激，导致肝气上逆，气火上冲而出现眩晕；久病虚损、术后、产后、失血、肿瘤放化疗等患者，常因气血亏虚而出现眩晕。

在人体内，阴和阳相互对立、相互依存、相互转化，维持着动态平衡。阳主动，阴主静；阳主升，阴主降，人体阴阳的矛盾运动过程，也是阴阳的升降出入过程。阴阳的升降出入正常，则生命活动正常，反之，生命活动便异常。在人的生命活动过程中，如出现阳偏亢或阴虚不能制阳导致阴虚阳亢，阳化风动，上扰清空，则会导致眩晕的发生。例如更年期患者常出现头昏头晕，五心烦热，动则出汗，失眠多梦等表现，多为阴阳失调，阴虚不能制阳，阳气亢逆升腾所致。

气的升降出入运动，是通过脏腑经络的生理活动才能体现出来，一般来讲，五脏藏精气，宜升；六腑传化物，宜降。心肺在上宜降，肝肾在下宜升；肝主升发，肺主肃降：肾藏元阴元阳，肾中阴阳又维护着全身阴阳的协调平衡；脾居中州，为气机升降之枢纽，脾胃又为后天之本，气血生化之源，脾主升清，胃主降浊，人体脏腑之间升降运动在相互制约、相互为用中保持着动态平衡。如果脏腑的升降运动失去平衡，则会出现疾病状态。眩晕的发生主要和肝脾肾三脏有关。肝体阴用阳，以血为本，以气为用，肝气升发太过，气火上逆，则出现头痛、头晕、胸闷、恶心等症状；素体阴虚，水不涵木，肝阳上亢，或情志过激，化火伤阴，阴虚阳亢，则出现头昏、头晕、耳鸣、腰膝酸软、五心烦热等症状。脾主运化而升清，统摄血液运行，营养全身；脾气不足，功能减退，升清降浊失司，清气不升，脑失所养；脾气虚损，运化失常，气血生化乏源，不能濡养脑髓，则出现头晕目眩、倦怠乏力、面色无华、食少便溏等症状。肾为先天之本，脏腑阴阳之根，肾藏精生髓，脑为髓之海，肾精不足，脑失所养，则会出现眩晕耳鸣；肾的阴阳失调，肾阴不足，阴不制阳，虚阳上扰神明，则会出现眩晕、潮热、盗汗、失眠等症状。如临床常见高血压急症患者，常因情志刺激出现头痛头晕，面赤恶心，肢麻乏力，多由气火上逆，肝阳上亢所致。某些心律失常患者如心动过缓、病窦综合征、频发早搏等常表现为心脾两虚、气血不足而出现眩晕。

痰饮、瘀血是机体代谢障碍所形成的病理产物，也是导致眩晕的重要原因。痰饮的形成主要和肺脾肾三脏有关，肺主气，通调水道，脾主运化水湿，肾藏元阴元阳，主司水液代谢。肺脾肾三脏功能障碍，则水液停聚，变生痰饮。痰随气行，无处不到，流窜经络，则阻碍气血运行；痰浊内扰，蒙蔽神明，清阳不展，可致眩晕，故有丹溪的“无痰不作眩”之说。如有些脑动脉硬化、脑梗死、高脂血症、倾倒综合征患者所出现的眩晕症状，亦常与此有关。水饮内停，阻遏气机，气机升降失衡，清气不升，浊阴上逆，则产生“冒眩、目眩、癫眩”之证。瘀血常为多种慢性疾病的致病因素，在疾病过程中，脏腑功能失调，导致气血运行障碍，故有“久病多瘀”之说。另外跌仆损伤，头颅外伤，瘀血停着，阻滞经络，气血不能上荣头目；或瘀阻胸中，迷阻心窍，心神不定；或妇人产时感寒，恶露不下，血瘀气逆并走于上，扰乱心神，干扰清窍，皆可发生眩晕 ^［3］。如脑外伤或脑震荡后遗症，妇人产后血晕，心源性眩晕，皆与瘀血内阻有关。而浊脂偏盛，胶着于经脉之中，久而形成瘀垢，致使脉道循行滞缓，也为眩晕之由。凡此瘀血停滞，血停气阻，脉络不通，气血运行不能畅达，脑窍失养，则会产生眩晕。

平衡升降主要包括升法、降法和消法三个方面。凡是不足下陷的，使之充沛上升，亢逆有余的使之平抑下降，壅滞不通的使之调畅通达，如此则气机调畅，络脉通顺，阴阳平衡，升降有序，机体自然康复，眩晕自然好转。升法包括补气升阳、益气养血、补肾填精；降法包括清肝泻火、平肝潜阳、泻浊化饮；消法包括疏肝理气、化痰祛浊、祛瘀通络等。

升阳即升发脾胃清阳之气，脾主升清，脾气健运，气血充沛，清阳得升，脑得所养。本法适用于脾阳不振，脾气不足的患者，症见头晕目眩，倦怠乏力，脘痞纳差，便溏，舌淡苔薄，脉濡等，方选补中益气汤加减，常用太子参、黄芪、白术、茯苓、葛根、荷叶、升麻、柴胡、陈皮、蔓荆子、川芎、桑寄生、潼白蒺藜等药。

本法适用于气血亏虚的患者。多见于素体脾虚，气血生化乏源或久病气血耗伤，或失血病人，症见面色萎黄少华，心慌气短，倦怠乏力，舌淡苔白脉细，方选归脾汤加减，药用黄芪、党参、白术、炙甘草、当归、熟地、川芎、阿胶、陈皮、茯苓、首乌等。

适用于肾精不足，髓海空虚的患者。症见头目眩晕，腰膝酸软，神疲乏力，失眠健忘，耳鸣耳聋，舌淡苔薄，脉沉细，方选左归丸加减，药用熟地、山药、山萸肉、菟丝子、枸杞子、龟板胶、鹿角胶、黄精、女贞子等。

适用于肝火上炎的患者。多见于情志过激之人，气郁化火，肝火上逆所致，症见头晕目眩，头昏胀痛，面红目赤，口苦易怒，舌红苔黄脉弦，方选龙胆泻肝汤化裁，药用龙胆草、夏枯草、黄芩、龙骨、牡蛎、珍珠母、菊花，干地黄、决明子、丹皮等。

适用于肝肾不足，肝阳上亢的患者。肝肾阴亏于下，阴不制阳，导致肝阳亢逆于上，症见眩晕耳鸣，失眠多梦，潮热盗汗，腰膝酸软，舌红苔少，脉弦细，方选天麻钩藤饮加减，药用天麻、钩藤、石决明、龙骨、白蒺藜、枸杞、女贞子、牛膝、熟地、白芍、穞豆衣等。

适用于饮邪上逆所致眩晕的患者。水饮停聚于内，清阳不升，浊阴不降，阻隔于中，出现眩晕耳鸣、胸闷呕恶、倦怠乏力，舌淡苔白脉滑，方选泽泻汤合苓桂术甘汤加减，药用泽泻、白术、桂枝、茯苓、葛根、荷叶、法半夏、枳壳、山楂等。

适用于肝气郁结的患者。多因情志不遂，疏泄无权，气机郁滞，清阳失展所致，症见头晕头胀，胸闷叹息，胁肋胀痛，脘痞纳差，舌苔薄白脉弦，方选逍遥散加减，药用炒柴胡、炒枳壳、白芍、当归、白术、茯苓、合欢皮、绿萼梅、白蒺藜、珍珠母等。

适用于痰浊中阻的患者。脾为生痰之源，脾运失健，痰浊内生，蒙蔽清窍则见头目晕眩，头昏头重，胸闷纳差，形体肥胖，舌苔厚腻脉滑，方选半夏白术天麻汤加减，药用制半夏、白术、天麻、橘皮、茯苓、瓜蒌、枳壳、竹茹、白蒺藜、葛根、炙远志、山楂、荷叶等。

适用于脉络瘀阻，脑窍失养的患者。常见于高血压、糖尿病、动脉硬化症等慢性疾患，或头颅外伤患者，日久致脑络瘀阻，血行不畅，脑失所养，症见头晕头痛，步履不稳，失眠健忘，肢体麻木，舌质紫黯脉弦，方选血府逐瘀汤、桃红四物汤化裁，药用丹参、卫矛、三七、当归、红花、地龙、天麻、鸡血藤、生槐米、生山楂等。

历代医家对眩晕病因病机认识见仁见智，多以虚实立论，实则责之于肝风上扰、肝火上炎、痰浊内蒙，虚证又涉及气血亏虚、肾精不足、阴虚阳亢等诸证，以此作为临床辨证施治的依据。以升降失衡立论，不仅可以涵盖虚实立论的病因病机，而且可以更加切合中医观察疾病重视“病势”，惯于逆势而治的特点，发挥中药升降浮沉的特色，利于升降的平衡，从而提高对眩晕病理论认识，提高治疗效果。

刘某，女，58岁，2004年11月1日初诊。因头昏头晕1个月入院。近1个月来头昏头晕，活动后明显，伴视物旋转，恶心，脘痞纳逊，夜寐不实，无耳鸣，血压不高，舌红苔薄脉濡细，治用益气升清和血法。药用黄芪15g，葛根10g，天麻10g，川芎10g，当归10g，蔓荆子10g，陈皮10g，枸杞10g，丹参10g，荷叶10g，潼白蒺藜 ^各10g，谷芽12g，7剂。二诊，眩晕减缓，睡眠渐好，纳少，治用原法，原方加枳壳10g，神曲10g，7剂。三诊，眩晕明显缓解，精神爽朗，夜寐尚可，纳食渐有好转，脉象偏细，应患者要求，按益气升清、养血补肾法调制膏方，以善其后。

王某，女，62岁，2008年4月7日初诊。主诉头晕头痛1周。患者既往有高血压史，已服降压药治疗，有脂肪肝病史。近1周来感头晕头痛，时有胸闷，神疲思睡，但夜寐多梦，疲乏无力，肢体活动自如，无耳鸣，舌红苔黄略粗，脉小弦。查头颅CT未见异常。证属痰瘀阻络，治以化痰祛瘀通络，药用太子参12g，潼白蒺藜 ^各10g，郁金10g，炙远志5g，茯苓12g，石菖蒲6g，景天三七12g，丹参10g，合欢皮10g，枳壳10g，陈皮10g，法夏10g，生山楂10g，7剂。二诊，头晕减缓，仍感疲累思睡，有时胸闷，无心悸，胃纳好，二便调，舌红苔薄黄，脉弦小，前方加葛根10g，降香5g，红花5g，桑寄生12g，7剂。三诊，头晕明显减轻，神疲思睡也有改善，精神尚好，苔薄黄脉小弦，治用原法，前方去枳壳、生山楂，加天麻10g，女贞子12g，再7剂而愈。

案1根据患者头昏头晕恶心，活动后明显，脘痞纳逊，苔薄脉濡，辨证为气血不足，清阳不升，脑窍失养，治以补气升清和血，方中以黄芪补气，葛根、荷叶、蔓荆子升清，当归、川芎、丹参和血，陈皮、谷芽、枳壳理气和胃，方中加用天麻、潼白蒺藜平肝息风定眩，诸药配伍，升中有降，利于升降平衡。

案2患者有高血压、脂肪肝病史，以头晕头痛、胸闷、思睡、乏力，苔粗黄脉小弦为主症，辨证为痰瘀阻络，肝阳偏亢，给予化痰祛瘀通络，兼以补肾平肝治疗，方中以陈皮、法夏、茯苓、远志、石菖蒲、生山楂化痰降浊，景天三七、丹参、郁金祛瘀通络；用合欢皮、枳壳疏肝理气，起加强化痰祛瘀药的作用；辅以太子参补气升清，潼白蒺藜补肾平肝息风。二诊、三诊时患者症状减轻，加红花、降香加强活血通络的作用，加桑寄生、女贞子补肾固本，天麻平肝息风，葛根升清。如是则痰瘀得消，经络得通，浮阳得降，清气得升，气血阴阳升降恢复平衡，头晕头痛得止。

［1］张思超，王涛.从脑的位置探析脑病病因病机及其证治特点［J］.中医药学，2004，（2）：305.

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［3］张登本.中医神经精神病学［M］.北京：中国医药科技出版社，2002：116.

失眠，是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证。主要表现为睡眠时间或深度的不足，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重者彻夜不寐。中医学多称不寐、不得卧、不得眠。不寐之名最早见于《难经·四十六难》，《黄帝内经》中将不寐称为“不得卧”、“目不瞑”。

人的正常睡眠是阴阳之气运动转化的结果，如《灵枢·口问》云：“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽，而阳气盛，则寤矣。”心藏神，对睡眠起主导作用，故失眠一症，人多责之于心。然究其失眠之因亦非仅此一端也，“随神往来者谓之魂”，魂发于心而受于肝，以肝血为依托，《血证论》云：“肝藏魂，人寤则魂游于目，寐则返于肝”，强调了肝对人的睡眠的调控作用。如肝的生理功能失调，则容易导致人的睡眠障碍而失眠。《普济本事方》云：“平人肝不受邪，故卧则魂归于肝，神静而寐。今肝有邪，魂不得归，是以卧则魂扬又离体也。”

随着社会发展生活节奏加快，工作压力增大，学习负担加重，竞争日益加剧，人际关系复杂，使人们更容易受到来自社会、心理等诸多因素的影响，由此而引发的失眠更为常见，资料显示失眠患者因精神方面因素而诱发的占所有诱发因素的51.7% ^［1］。情志因素作用于脏腑，首先影响脏腑气机，使其气机升降出入失常，所谓：“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，惊则气乱……思则气结”是也。

肝主疏泄，调畅气机，肝的疏泄功能正常，则气机调畅，气血和顺，脏腑器官的功能活动也就正常。如果肝的疏泄功能异常，则可出现气机不畅，气血紊乱，使阳不潜于阴，阴阳失交而不寐。气滞日久，郁而化火，火性炎上，扰乱神明则不得卧。郁火或灼液为痰，痰热内扰；或横逆犯脾，脾运不健，聚湿凝痰，痰浊内扰，皆可导致失眠。气滞则血瘀，瘀血扰动神明而不寐。七情不畅，肝失疏泄产生气、火、痰、瘀等病理产物，扰乱神明以致失眠发病。失眠日久不愈或抑郁或烦躁，反过来又加重肝气郁滞。两者互为因果，是失眠发病难愈的主要原因。对于失眠患者，除入寐维艰之外，常伴有寐短易醒，梦多纷扰，胸闷胁胀，头昏耳鸣，情绪不稳，或郁或躁，频喜太息，脉弦或细等肝郁神伤的见证。

经云“必伏其所主，而先其所因”，本乎此，对所述肝郁神伤失眠者，首宗“木郁达之”之旨，遂立疏肝达郁，活血安神之法，经过多年反复临床验证，拟定“欢天达郁安神汤”，全方由合欢皮、景天三七、丹参、郁金、酸枣仁、炙远志、牡蛎、甘草组成。合欢皮，味甘性平，归心、脾、肺经，具有解郁安神、活血消肿的作用，现代药理研究证实中、低浓度合欢皮水煎液可协同戊巴比妥钠缩短睡眠潜伏期及延长睡眠时间 ^［2］。景天三七，又名费菜、养心草，作为地方药物被江苏省中药材标准所收载 ^［3］，味甘微酸，性平，归心、肝经，有散瘀止血、宁心安神、解毒等功效 ^［4］。药理研究证实其提取液有镇静作用 ^［5］。二者共为主药。丹参既可祛瘀活血，又可养血安神；郁金行气解郁，化瘀清心；炙远志宁心定志，祛痰安神；三药共为辅药。以咸寒之牡蛎为佐，震摄浮越之虚阳。使以甘草，调和诸药。兼口苦目赤、溲黄便结、脉象弦数等肝郁化火，上扰心神者加黄芩、黑山栀、丹皮；兼口干津少、耳鸣健忘、五心烦热等阴虚阳亢，心神失养者加生地、石斛、玉竹、知母、女贞子、龟板；兼心烦不宁、心悸不安等心火上炎，心阳浮动者加百合、莲子心、黄连、龙骨、龟板、磁石。

中医学认为人与自然是统一的整体，人的生理功能、病理变化不但受四时气候的影响，而且和自然界的昼夜晨昏、阴阳变化具有相应的节律。《素问·金匮真言论》指出：“平旦至日中，天之阳，阳中之阳也；日中至黄昏，天之阳，阳中之阴也；合夜至鸡鸣，天之阴，阴中之阴也；鸡鸣至平旦，天之阴，阴中之阳也。故人亦应之。”说明人体的气血升降、阴阳转化亦随着昼夜的更替而变化。《中藏经》一书则更明确指出时辰变化规律：“阳始于子前，末于午后；阴始于午后，末于子前。”正因为人体存在着与自然气候及昼夜晨昏变化相适应的生物节律，因此中医学许多治疗原则及方法，都把时间因素考虑在内。如《素问·脏气法时论》中就提出了“合人形以法四时五行而治”的观点，《灵枢·卫气行》中也提出要“因天时而调血气”，清代著名医家徐灵胎则明确指出：“早暮不合其时，不惟无益，反能有害”，强调了给药方法的重要性。根据药物治疗作用，结合病理表现、生理节律，选择最佳服药时辰。通过择时服药，以顺应人体变化节律，充分发挥人体潜力，激发人体不同生理功能的活动高潮，使之与药物的效能协调同步。提高药物疗效。

宋·许叔微用辰砂远志丸、珍珠母丸提出“夜卧前服”，余遂师法古人，强调安神的中药应有别于普通内服汤药，每天一剂，每日二次，早晚分服的服法，而应分别于午后和睡前服用。因为午后阳尽阴生，阴气逐渐隆盛，阳气自动而静，逐渐潜藏，此时服用安神之品，顺应天时，因势利导，魂神各安其舍，失眠可愈。

失眠患者常伴有心情抑郁、烦躁易怒、悲伤欲哭等精神情志方面的变化。因此治疗失眠不仅要靠药物，还要配合心理治疗，给以耐心开导，引导患者慢慢放松情绪，逐渐树立信心，缓缓进入自主睡眠状态。《类证制裁·不寐论治》：“阳气自动而之静则寐，阴气自静而之动则寤。”说明人的睡眠机制是由阴阳之气动静有规律转化的结果，这种规律如被破坏，也就成为产生失眠的根由《景岳全书·不寐》又说：“心为事扰则神动，神动则不静，是以不寐也。”因此，必须告诉患者，睡前务必要做到身心放松才行，切勿扰动阴阳动静变化的固有规律，嘱其睡前不要进行剧烈运动，使身体保持平静状态，不要看情节紧张的影视书籍以及长时间的上网聊天或娱乐活动，不要喝浓茶、咖啡等兴奋性饮料，使得能够神安心定，促使自然进入睡眠状态，以应前人“先睡心，后睡眼”之劝戒。

李某，男性，32岁。2008年4月7日初诊，失眠6年加重半月。患者自大学期间即经常夜艰于寐，时轻时重，近半月来因工作压力大，失眠加重，入睡困难，甚者彻夜难寐，需借酒石酸唑吡坦方可睡眠3～4小时，晨起周身困倦疲乏，有时自汗，偶或胸闷、胁下隐痛，二便自调，苔薄白脉弦。证属肝郁失达，气滞痰郁，心神受扰。从疏肝达郁，豁痰安神施治：穞豆衣12g、白蒺藜10g、枳壳10g、竹茹10g、茯神12g、龙牡 ^各15g、合欢皮10g、景天三七12g、丹参10g、郁金10g、甘草3g，7剂，日一剂，午后、睡前两次分服，忌辛辣浓茶，调摄精神，白天适当活动。二诊：入睡困难有改善，白天仍犯困，脉证同前，循原法：前方加炙远志5g、珍珠母15g，7剂，将息如前。三诊：夜寐渐谧，已停服思诺思，白天犯困已明显改善，余无不适，苔薄白脉弦，治用原法：前方去穞豆衣，7剂。失眠告愈。

随着社会生活节奏的加快和社会竞争的激烈，失眠已经成为了多发病、常见病。心藏神，故不寐之症多着手于心，然其起病之由又多与郁怒、悲哀、思虑、忧愁等七情所伤有关。故认为不寐者，其证在心，而其因在肝，观今之抑郁证所致不寐多属于此。对于此类不寐，当疏肝达郁，先流其气，而后脏腑条畅，阴阳顺接，心神乃安。服药宜顺乎阴阳，定时辰服药。失眠既属身心疾病，心理疗法对疾病治疗与康复有着重要关系。在治疗上主张身心并治，整体调理，在药物治疗的同时，重视精神调摄，心理疏导和讲究睡眠卫生，指导患者合理饮食，适度参加锻炼，拓展兴趣范围，以丰富精神生活，从而促进失眠症的康复。

［1］许红.失眠症1018例相关因素调查分析——附553例疗效观察［J］.辽宁中医杂志，2005，32（2）：114-115.

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阳痿病证首见于《内经》，《灵枢·邪气藏府病形》称“阴痿”，《素问·痿论》又称“宗筋弛纵”和“筋痿”，究其病由与“气大衰而不起不用”和“热则筋弛纵不收，阴痿不用”有关，此后隋唐诸家多从劳伤、肾虚立论。《诸病源候论·虚劳阴痿候》指出：“肾开窍于阴，若劳伤于肾，肾虚不能荣于阴器，故痿弱也”，强调肾虚可以致痿。至明以降，各家多有发挥。《明医杂著》说：“男子阴痿不起，古方多云命门火衰，精气虚冷，固有之矣。然亦有郁火甚而致痿者。”《景岳全书》指出“多由命门火衰，精气虚冷，或七情劳倦，损伤生阳之气……亦有湿热炽盛，以致宗筋弛纵”、“若以忧思太过抑损心脾，则病及阳明冲脉……气血亏而阳道斯不振矣”、“凡惊恐不释者，亦致阳痿”。《杂病源流犀烛·前阴后阴源流》曰：“有失志之人，抑郁伤肝，肝失条达，肝木不能疏达，亦致阴痿不起。”明确指出了情志不遂、肝郁气滞是阳痿的一大成因。

随着生活水平明显提高，体质不断增强，以及婚姻制度的改革，劳伤所致阳痿日少。肝郁气滞已成为阳痿病机的关键。长期的精神紧张，情怀不畅，引起肝气郁结，疏泄不利，气血不能充养宗筋，导致阳痿不举，或举而不坚。即所谓“因郁而痿”。因郁而致痿者，多因恚怒、惊恐、悲忧、思虑等情志变化而致。至于其他原因引起的阳痿，既病之后也常常存在肝郁气滞的病机。如房劳过度、频繁手淫可导致精气虚损、命门火衰的同时，常伴有瘀血败精内著，气机郁滞不畅。或久病劳伤损及脾胃，或思虑太过损伤心脾，使气血化源不足而导致气血亏虚，气虚则无力推动血行，可留滞成瘀。饮食不节，聚湿生热，湿热下注肝肾，或湿热外侵，蕴结下焦，湿阻气机，气不行血，终成气郁湿阻血瘀之证。再者，肝郁日久，常可导致血随气滞而为瘀；肝郁化火，暗耗元阴，肝肾同源，而致肝肾精血亏虚；肝郁克脾，脾失健运，一则气血生化乏源，再者又可酿湿生痰化热，湿热下注，宗筋弛纵而痿。因此，肝郁除了导致肝的疏泄不及、肝血不能荣阴茎而成阳痿外，郁久还可影响其他脏腑功能失调而导致和加重阳痿的发生。可见，肝郁气滞存在于阳痿的各种证型之中，实为阳痿病机的关键所在。此外由于经济的发展，男女平等思想的普及，男女双方对性生活质量的要求不断提高，性能力的低下甚至丧失，使患者悲观失望，对生活、工作失去了信心，总处于一种忧郁、悲观、自卑、焦虑的状态之中。阳痿患者因性功能出现障碍而羞于启齿，盲目求医，延误治疗，而又增加精神压力，常常郁闷不乐，即所谓“因痿而郁”。抑郁情绪一方面可引起阳痿，另一方面阳痿又可加重抑郁情绪。“因郁而痿”、“因痿而郁”二者互相影响，形成恶性循环，使病机更加复杂，治疗更加困难。

通过临床观察体会到，阳痿多为虚实夹杂，肾虚肝郁，肾虚为本、肝郁为标，本虚标实。针对多数阳痿患者肾虚肝郁的特点，应用补肾兴阳、疏肝达郁进行治疗。在整个病程中，无论阳痿的病机如何转变，都有肝郁气滞存在，达郁兴阳应贯穿治疗始终。疏肝达郁常用柴胡、白芍、当归、郁金、陈皮、合欢皮、景天三七等。柴胡、白芍、当归、郁金、陈皮从四逆散、逍遥丸而出，可疏肝达郁，且白芍、当归兼可养肝柔濡宗筋。合欢皮、景天三七尚可活血安神，为治疗肝郁血瘀之要药。补肾兴阳，习用九香虫、淫羊藿、巴戟天、肉苁蓉、菟丝子、山萸肉等，以上诸药均具有温阳益肾填精之功效，且温润不燥，故无劫夺阴精之弊，暗合“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷。”之理。其中九香虫为虫类之品，具有蠕动之性，温而微咸，气味清香，善入肝肾之经，功善理气化滞、温中助阳，其性走窜，疏通力强，对脏腑经络内外、气血凝结之处皆能开之。诸药合用，共奏疏肝达郁、兴阳振痿之功。此外，方中常配伍龙骨、牡蛎之属，安神镇静收涩，兼治遗精早泄。如兼肝郁化火者，酌加丹皮、栀子、黄芩等；如兼心神受扰者，可加莲子心、酸枣仁、茯神、远志等；如伴有前列腺炎、前列腺增生而见湿热之象时，则配伍生苡仁、黄柏、炮山甲以清热利湿、化瘀散结。若兼厥阴肝寒而见少腹时痛、肢寒怕冷、小便清长者，酌加乌药、小茴香、吴茱萸等温肝散寒。如肾元不足明显者，则又当增加补肾益精助阳之品。

阳痿虽有虚实之分，阳痿患者大多为青壮年，此时肾气天癸最为充盛，单纯肾虚并不多见，温肾助阳自非所宜。大量临床资料亦显示情志因素是阳痿的重要发病因素。有鉴于此，在长期实践的基础上，筛选有效方药，自拟九香疏肝汤一方，方由九香虫、醋柴胡、郁金、白芍、当归、龙骨、牡蛎、甘草组成。九香虫味咸性温，归肝脾肾之经，散郁滞，兴阳道；醋柴胡、郁金、当归、白芍，疏肝解郁，调畅肝经气血，兼能补肝柔肝，滋养宗筋；佐以龙骨、牡蛎，重镇安神，补阴涩精；使以甘草，调和诸药，更与白芍配伍酸甘化阴，柔肝体助肝用。全方共奏疏肝解郁、兴阳振痿之功。临床治疗要强调辨证，反对执一法一方而愈百病。然大多阳痿患者，除阳事不举以外，并无其他脏腑形证可辨，运用达郁兴阳之九香疏肝汤治疗阳痿，应正确掌握其临床适应证。适应本法的患者多具有如下特点：①患者多为中青年人，病程长短不一，时好时坏，经常寐中阳举精遗；②心理素质较差，多有忧思恼怒、失意郁愤、多疑猜嫉、精神压力过重、同房不利、心理恐惧等诱因；③体检及理化检查结果，生殖系统无器质性病变。④同时需排除冠心病、糖尿病等全身性疾病以及药物所致的阳痿。

由于精神因素是主要病因，因此在临床上除了对证治疗外，还注意对肝郁的病因进行治疗。根据不同病人所处的环境、经历、文化程度、心理状态及性格特点不同，开导患者，增强信心，告诉患者注意日常生活中的精神调养和饮食宜忌，增加体育锻炼，取得患者及其配偶的理解和配合，对阳痿的治疗起到事半功倍的效果。

魏某某，33岁，阳事不举或举而不坚3年，外院查生殖系统无器质性病变。病起于工作失意，夫妻口角之后，时轻时重，行房早泄，夜寐梦多不实。自服多种保健品，无外温肾壮阳之剂，未见寸效，夫妻关系紧张，意志消沉，几不欲生，曾有手淫史，舌淡红，苔薄白，脉细弦，证属肝郁不达，气血失于流畅，宗筋弛纵，治从疏肝达郁，稍佐温肾之品以兴阳振痿。柴胡5g，白芍10g，香附10g，橘皮叶 ^各6g，郁金10g，茯神10g，九香虫5g，淫羊藿10g，景天三七12g。7剂，适量水煎服，日一剂。善言慰之，暂远房帷。二诊，晨阳事易举，寐仍多梦，舌脉同前，已见效机，治循原法，前方加菟丝子10g，合欢皮10g。7剂。三诊，精神较前振奋，房事顺利，有时早泄，加煅牡蛎15g，连藤首乌15g，龟板10g，嘱其节制房事。原法巩固1个月后，诸症悉除，隐疾告愈。

便秘是临床常见病症，是指大便秘结不通，排便周期延长，或周期不长，大便艰涩不畅，排出困难为特征的一种病症。通过长期的临床观察，认为便秘的产生和“气”、“燥”、“瘀”三者相关，现从“治气”、“治燥”、“治血”等方面谈谈治疗便秘的经验体会。

大便在肠腑中运行，依赖于“气”的推动作用，凡是各种原因导致肠腑气机失调，失于通顺，或肠腑元气亏虚，动力不足，蠕动减慢，则会导致大便秘结。大便秘结在与“气”相关病机方面有“气机失调”和“气虚不足”两个方面。

肠腑“气机失调”和胃、肺、肝的功能有关。胃主通降，饮食物在胃肠中传运，消化吸收，最后形成糟粕排出体外，和“胃主通降”的功能有关，胃的通降功能正常，饮食物才能正常地传化吸收，大便才能正常排出体外，如胃失通降，肠腑气滞不通，则会出现腹胀、便秘，临床治疗当应通腑行气，常用药物有青皮、陈皮、枳实、槟榔、木香、厚朴等；肺与大肠相表里，肺的宣发肃降功能是否正常，会影响到大肠的传导功能，肺气郁滞不宣，可致大肠传导失司，大便秘结不通，此时在治疗中加用宣肺利气之品，往往能起到提壶揭盖，宣上通下的作用，常用药物如桔梗、杏仁、紫菀、瓜蒌等；肝主疏泄，肝通过疏泄功能对全身的气机起着调节的作用，肝疏泄功能正常，则人体气机舒畅调和，各器官的功能才能保持正常。如果肝的疏泄功能异常，太过或不及都会对其他器官的功能才生影响，导致气机失调。肝的疏泄是否正常对大便的通降起着重要的调节作用，肝疏失常易致大便排泄障碍，出现腹胀腹痛，大便艰涩不畅，治疗上当应调肝理气，常用药物有柴胡、枳壳、白芍、合欢皮、绿萼梅、郁金、郁李仁等。

临床常见的顽固性便秘有“盆底失弛缓综合征”，其临床特征是排便时盆腔底部肌群不能松弛，肛管不能正常开放，排便时的阻力增加，粪便不能正常排出的一种病症。该型便秘在顽固性便秘中占有相当高的比例，西医常采用生物反馈疗法。从中医角度看，此类患者发病机制是肠腑的气机失调所致，病位在大肠，和胃的通降、肺的宣降、肝的疏泄等功能失调密切相关，多因肠腑气机失调，传导失司，气机郁滞，导致大便闭塞不通。

气虚不足多因元气亏虚，胃肠的传导功能减弱，无力行舟，而致大便停留，或排而不畅，常见于久病或年老体弱之人，临床可见面色欠华，疲乏无力，脘痞纳少，舌淡苔白边有齿印等。气不足多和脾有关，脾为后天之本，气血生化之源，故治疗上当补气助运为主，常用药物如党参、白术、黄芪、茯苓、山药等。气虚往往多伴有气滞，因“虚”而“滞”，故在治疗气虚便秘时常常酌加一些行气药如青皮、陈皮、枳壳等，以促进气机调畅。脾主升清胃主降浊，清气的上升有利于浊阴沉降，如果清气不升反而下陷，浊阴不能沉降，也可引发便秘，如“直肠黏膜脱垂”所致的便秘，这是由于直肠黏膜松弛下垂所致，中医认为和中气下陷有关，临床可见头昏头晕，脘痞纳少，大便秘结不通，治疗上应补气升提为主，常用白术、升麻、葛根、黄芪等益气升清之品，以升促降，常能取得疗效。

大便干结，硬如羊屎，往往和“燥”有关。大便燥结，艰涩不下，无水舟停，是便秘的另一重要原因。形成“肠燥”的常见原因有内热、阴虚、血虚等。外感热病，或湿热内生，或肝火偏旺，常消灼津液，而致肠燥便秘，临床可见阵阵燥热出汗，面红口干，大便干结不下。其次年老津血亏虚，或久病暗耗阴血，或产后血虚津亏，均可导致津枯血亏，大便燥结。津液亏损肠道失润，阴血不足肠腑不荣，以致大便坚如羊屎，便下困难，临床常伴有潮热盗汗、心慌失眠、舌红苔少脉细或面色少华、头昏乏力、舌淡苔薄脉涩等表现。“治燥”主要体现在清热、滋阴、养血、润肠等方面，热象明显的，当清热泻火，临床常用黄芩、山栀、丹皮、桑叶、玄参、决明子等，其中对于大便坚硬不下，腹胀腹痛较甚，正气不虚的阳明腑实证者，可短时予承气类攻下通腑急下存阴；养阴生津常用玄参、生地、麦冬、沙参、石斛等增水行舟；养血润燥常用当归、熟地、白芍、首乌、黑芝麻等；润燥通便常用火麻仁、郁李仁、柏子仁、蜂蜜、松子仁等。另外阳虚寒凝也可致燥，人之阳气具有温通行散的作用，若阳气不足，津液因寒而凝，失于流通，则会出现肠燥便秘，临床可见四肢不温，畏寒乏力，腰膝酸软，小便清长等症状，治疗可加肉苁蓉、巴戟天、干姜等温阳润燥之品。

顽固性便秘多和“瘀”有关，中医有久病成瘀之说，从瘀的形成来说，瘀和“气”、“燥”有关。气有推动血液在脉管中流动的作用，气虚，则气的推动乏力，血停为瘀；气机郁滞，停而不行，气停血也停，形成气滞血瘀。津血同源，热病伤津或津液耗伤，可致血液浓聚，滞而为瘀；血虚津亏行而不畅，涩而为瘀；阳虚津凝，停而为瘀。脉络是气血运行的通路，瘀血阻滞脉络又可影响气和津液的运行，导致气、津运行受阻，如“津”布失常，则肠腑失于濡润，大便燥结不下；“气”机郁滞，则肠腑传导失司，大便不通。另外对伴有器质性损伤的患者所致便秘，也多和瘀有关，如脊柱压缩性骨折、肠黏连、不完全性肠套叠、产后便秘等。故对于常规治疗不效的顽固性便秘患者，从“瘀”着手治疗，常能获效，通过活血祛瘀，使得瘀去络通，经脉通畅，津液流通，肠腑得润，大便通畅。活血通便常用药物有桃仁、红花、当归、赤芍、穿山甲、川牛膝等。常用方剂通幽汤，其主要组成有生地、熟地、桃仁、红花、当归、升麻等，常以通幽汤加减治疗瘀血所致便秘，能获得满意的疗效，通幽汤是一首治疗瘀血所致便秘的有效方剂。

气、燥、瘀三者相互影响、相互作用是形成便秘的主要原因，我通过长期的临床实践，归纳出治疗便秘的基本方药，组成有生白术、生首乌、防风、当归、生山楂、红花、桔梗、枳壳、槟榔等组成，对顽固性便秘，在此基础上进行加减治疗，有明显的疗效。方中白术，能运化脾阳而行津液润肠道，《医学启源》：“其用有九：……能除胃热……强脾胃……生津液也”，生首乌能养血润肠，配伍白术补气养血润肠，对于久秘患者伴有气血不足的尤为适宜；防风、当归性温味辛，具有辛通、辛润的特点，对于久秘患者能促进气血流通，有利于大便通降；生山楂行气消食，活血散瘀，红花活血通经，二者合用能消散瘀血，活血流津，润燥通便；桔梗宣通肺气，枳壳、槟榔行气导滞，三者合用能起到宣通气机，行气通便的作用。

孙某某，男，58岁。主诉：排便困难5年。患者5年来，大便困难，专科检查诊断为“盆底失弛缓综合征”，曾行生物反馈治疗，疗效不著。目前症状：虽便意频频，却排便困难，艰涩不畅，常在使用开塞露后，方解少量大便，粪质不硬，肛门作坠，腹无所苦，纳可，小便正常，苔薄脉涩。证属中气不足，气血郁滞，肠腑传导失司。生白术15g，生首乌15g，槟榔10g，枳壳10g，青皮6g，陈皮6g，火麻仁10g，太子参10g，赤芍10g，白芍10g，当归10g，紫丹参10g，全瓜蒌10g，7剂。二诊：药后大便逐日可解，腹无所苦，夜尿略频，脉细弦苔薄，治用原法。前方加：穿山甲6g，生薏仁12g，干生地10g，7剂。三诊：大便爽畅，逐日可解，但粪质偏细，前方原量继服巩固。

“盆底失弛缓综合征”是顽固性便秘的常见原因，其特征为患者排便时盆底肌不能松弛反而收缩，因而肛管不能开放，造成排便困难。该患者病历5年，其临床特点：虽有便意但艰涩不畅，肛门作坠，粪质不硬，脉涩，故中医辨证为中气不足，气血郁滞，肠腑传导失司。“气”是推动粪便在肠腑中运行的动力，气虚，则推力不足，因虚而滞，导致气血郁滞，补气可助行气之力，故方中以白术、太子参补脾助运，槟榔、枳壳、青皮、陈皮行气，生首乌、瓜蒌、火麻仁、生地润肠通便，当归、赤芍、白芍、丹参、穿山甲活血，全方补气润肠，流通气血，而复大肠传导之职。

引起便秘的原因很多，对慢性便秘，多责之气血不足，因气虚而大肠传导无力；或血虚津亏，不能下润大肠，肠导传输失职；治疗一般以通为原则，但因慢性虚证便秘患者病变往往以虚为本。临床多表现为虚实夹杂，故治疗时应注意通补兼施，避免孟浪攻下，致暂通复秘或徒伤正气，通而不下。

对慢性泄泻的诊治，在李中梓治泄九法的基础上稍有拓展，现总结介绍如下。

泄泻有暴泄、久泄之分。暴泄之成多由感受外邪所致，在邪侵肺卫的同时，脾胃亦受其累，致肠腑传化失司，清浊混淆，以致肠鸣泄泻，畏风形寒，治当重视疏解表邪，即喻嘉言所谓“逆流挽舟”之法。腹痛肠鸣，泻下稀水泡沫，舌苔白腻，脉象弦细或濡细，多为风寒夹湿之证，治疗多宗荆防败毒散、羌活胜湿汤加减化裁以疏风渗湿止泻，药选荆芥、防风、苏叶、羌活、白芷等。腹痛即泄，便色黄褐，黏滞不爽，其味腥臭，肛门灼热疼痛，舌苔黄腻浊厚，脉象滑数或濡数，多属湿热致泻，治当疏解表邪，清热化湿止泻，多宗藿香正气散、葛根芩连汤加减化裁，在黄芩、黄连苦寒燥湿清热的基础上，参用藿香、佩兰、蔻仁、葛根等风药，宣畅气机，使湿热易于透达。

久泄多与湿盛和脾胃失调有关。《难经》说：“湿多成五泄”。《景岳全书》说“泄泻之本，无不由于脾胃”。虽然久泄病机尚有肝旺乘侮、肾阳不振等，但仍以脾虚湿盛最为常见，而且往往是久泄的基本病机。既是湿邪为患，治当祛湿。而祛湿之法，多在淡渗利湿、运脾化湿等法之中，常伍用祛风之品，乃因风药多燥，燥可胜湿，李士材喻之为“地上淖泽，风之即干”。盖风药其味多辛，辛善散邪通阳。对于脾虚湿困之泄泻、腹胀、肠鸣，口淡不渴，苔薄腻，脉濡细，每在运脾祛湿方中加防风、羌活以助鼓舞脾阳，祛风胜湿之用。或配伍藳本、葛根以散风升阳除湿；肝气乘脾之腹痛肠鸣，痛则欲泄，泄后痛减，情怀不畅，苔薄，脉弦，治当抑肝扶脾，多以痛泻要方化裁，方中防风既可祛风除湿，又可疏肝解郁，条达肝气；肾阳虚衰之畏寒胫冷，晨泄完谷不化，苔薄白，脉沉细，每于四神丸中参以防风、煨葛根鼓舞脾肾阳气上腾。

此外，按照中药的药性规律“酸咸无升，辛甘无降”，风药多升是其药性的另一特点，因其具有升阳的作用，并有引药上行之能，正好可抑制湿邪下趋的病势，从而可以达到升降平衡止泻的目的，因此，临床上对于此等久泄，脾气虚馁，清阳下陷之证，善仿升阳益胃汤法，取参芪术草伍以柴升羌防，即为“补中升也”（《本草纲目·升降浮沉》）。

淡药即性味甘淡的药物，具有淡渗利湿的功效，淡渗利湿是治疗泄泻常用而有效的一种治法。《内经》上说：“湿胜则濡泄”。脾运不健，小肠泌别失职，水液不能渗入膀胱而偏渗于大肠，水反为湿，而成泄泻。湿邪不祛，泄泻难止，而祛湿之法，除健脾以治其本外，还可利用人体的自然生理通道，通过应用利小便药物，使水液下渗于膀胱的量增加，而下注大肠的量减少，从而达到“利小便实大便”的目的。《伤寒论》云：“复利不止者，当利小便。”明确提出“利小便”法治“复利不止”。《景岳全书·泄泻》提到：“治泻不利小水，非其治也”。李士材在《医宗必读》中提出治泻九法，把淡渗法列为九法之首。常用的药物有茯苓、猪苓、泽泻、薏苡仁、车前子等，其中茯苓、车前子多所习用，且剂量偏大。茯苓甘淡，既能渗湿又能健脾，利水而不伤气，《药品化义》认为：“茯苓为利水除湿要药”。车前子甘寒，渗湿利尿，分别清浊。《石室秘录》中记载的治疗水泻的效方“分水神丹”即由车前子和白术两味药组成。淡渗虽为治泄要法，但太过每有“津枯阳亡”之弊，临床需予正视。

甘药性缓入脾，而脾性和缓，用甘药则有助其和缓之性。《灵枢·邪气脏腑病形》载：“阴阳形气俱不足……调以甘药”，泄泻易于伤阴劫液，迁延日久则现气阴交虚的证候，症见大便溏泄，纳谷不馨，食后脘痞，口干思饮，头昏神倦，形体日瘦，舌红苔少，脉细弦，治当以甘药顾护中气，使气旺则津生，即所谓“甘守津还”，方宗七味白术散、异功散化裁，常用药物有太子参、白术、茯苓、山药、扁豆、莲子肉、炒谷芽、甘草、红枣等，甘平不燥不腻之品，参以陈皮、煨葛根，清轻灵动，悦脾健胃，补而不滞，动而不伤。而对于久泄不愈，时而加重，便次增多，伴有腹痛等窘迫症状，用他法治疗乏效者，重用白芍、炙甘草，每能收到较好的治疗效果。究其理，与《素问·藏气法时论》所载：“脾欲缓，急食甘以缓之”之旨不谋而合。另外，对于久泄，脾胃津气耗伤而见口干舌红者，另可于甘药之中伍以乌梅、白芍等酸味之品，以取“化阴”之效。不过应用甘药时，亦应掌握尺度，因其过用则易满中碍运，滋生湿邪，免犯“太甘则生湿”之戒（李中梓《证治汇补·泄泻》）。

中药制炭用于治疗泄泻由来已久。《本草从新》有“炒黑性涩”的说法。中药“炒炭存性”后能够增强药物的温热燥湿性质，减低风药等辛散走窜之性。如干姜炒炭后温热之性增强，辛散之性降低，功专温中止泻，温经止血；黄芩炒炭后苦寒之性减弱，功擅厚肠坚阴。临床实践证实具有止泻作用的中药制炭能增强强其止泻的作用。临床常用的有防风炭、黄芩炭、黄连炭、炮姜炭、神曲炭、山楂炭、石榴皮炭、乌梅炭等。近代名医施今墨先生认为炭药一则促进吸收水分，解毒防腐；一则药物的分子颗粒易于吸附肠壁黏膜之上，促进炎症的吸收，溃疡的愈合。现代药理研究证明，炭药中的炭素具吸附收敛作用，可吸附胃肠中有害物质（气体、细菌毒素等），减轻对肠壁的过度刺激，使肠蠕动减慢，并能够收缩血管，降低通透性，使分泌减少，而产生止泻作用。这是中药止泻作用的另一特色。

原发性血小板减少症（ITP），是一种自身免疫性出血综合征，为临床常见血液病。由于血小板减少常常引起各种出血，故而归属于中医血证——“紫癜”、“肌衄”、“葡萄疫”范畴，其发病原因从西医学角度看，多与自身免疫异常导致外周血小板破坏过多，血小板寿命缩短有密切关系。而究其病机，中医学认为，有血热妄行，气不摄血，肾虚络瘀等多端。对于该病的治疗，古代医家论述较多，其中最有代表性的是清·唐容川《血证论》所说：治血症当取“止血”、“消瘀”、“宁血”、“补血”四法。原发性血小板减少症临床上治疗较为困难，缺乏疗效满意的西药和治疗方法，是临床常见的疑难杂症，通过实践探索，积累了一些体会。

人之一身五脏六腑四肢百骸无不赖血以养，故缪仲醇谓“以血为百病之胎”，当血小板减少引起严重的全身性出血时，轻则紫癜、鼻衄、齿衄、肌衄，重则吐血、便血，甚则络损而血溢于脑，出现有似“中风”危证。或见出血过多而有亡血，脱气之变，亟需医者高度重视。对于出血的治疗，有凉血止血，祛瘀止血，收敛止血，温经止血，固摄止血的不同，但当患者出现急骤或大量出血时，当遵循“急则治其标”的原则，急予止血为务，尤其是重度血小板减少患者（血小板计数小于20×10 ⁹/L），更要警惕。《血证论》所说：“存得一分血，便保得一分命”就是针对这种情况提出的。此时，我常采用的药物有：仙鹤草、三七、白及、蒲黄炭、阿胶、羊蹄根、仙桃草、侧柏叶、地榆、小蓟、白茅根等，其中羊蹄根，又名土大黄，味苦性寒，有清热解毒，凉血止血的功效，其提取物对实验动物能明显缩短凝血时间，增强毛细血管抵抗力，促进骨髓制造血小板的功能。另外仙桃草，亦名水苦荬，味苦性凉，具有清热解毒，活血止血的功效，善治跌打损伤及多种出血症。可急服云南白药，并适当配用炭剂以加强敛血止血的作用，如十灰散，还可以在此基础上，根据患者的不同情况，有针对性地辨证用药。而当有的患者出血量大，气随血脱，表现为形寒音低，面色苍白，肢冷脉伏，血压下降等阳气暴脱之象时，此时急予温阳固脱，益气摄血之法，如独参汤、参附汤等以挽颓势。有时也会发现重度血小板减少（少数患者血小板计数小于10×10 ⁹/L），脉络出血暂止，或暂时稳定尚无出血症状，此时仍不可掉以轻心，仍需方中使用一定量的止血之药，并叮嘱患者及其家属日常生活的注意事项，避免碰撞及剧烈活动，以杜出血之机，防患予未然，虽属小节，实关大体。

《景岳全书·血证》云：“凡治血证，须知其要，而血动之由，惟火惟气耳。故察火者，但察其有火无火”，出血者热邪动血确为一大要因。盖血得热则行，邪热内壅，迫血妄行，致使脉络受损，而血溢脉外。此时可见血色鲜红，量多而涌，口渴便结面面红，舌红苔黄脉数者，邪热与血相结，此时及时使用清热凉血药物，有截除邪热，使热无所附，而达到止血目的。此时清热即是止血，亦即“釜底抽薪”之治，处方常运用：知母、黑山栀、黄连、黄芩、黄柏、紫草、连翘、青黛、生甘草等。而对于热入营血，络伤血溢者，表现为血色鲜艳，紫斑密布，多处衄血，舌红绛脉数者首选犀角地黄汤化裁，当今一般用水牛角代替犀角，治疗ITP初期用量宜大在30～60g，先煎一小时，并可取银花、大青叶、卷柏、羊蹄根、景天三七等配用，其中卷柏，性平味甘，功效有凉血止血，清热利湿，利尿消肿的功效，据研究报道，该药具有免疫调节作用进而治疗免疫性疾病如原发性血小板减少性紫癜的药理活性。另外笔者经验经验，在凉血止血方中，尽可多选生鲜药物如鲜生地、鲜茅根、生侧柏叶等能加强清热作用，提高止血效果，如四生丸，当邪热熏迫，灼伤血络，亦必同时耗伤营阴，从而出现阴虚生热，虚火邪热叠加，必然加重病情，因此临床上还会出现口干唇燥，皮下青斑紫癜隐隐，肌衄殷红黏稠，大便燥结，小便短黄，疲乏无力，面容憔悴，苔光舌红露底或有碎裂，脉细数等症，此时除清热外还应增加养阴生津凉血之品，如：地骨皮、白薇、白芍、石解、玉竹、生地、知母、二至丸、天花粉、玄参等，方如六味地黄汤、增液汤、两地汤等，凉血可以清火，火降则血宁也，而滋阴有助凉血，盖水可制火也。

叶天士《温热论》曰：“邪热入血，就恐耗血动血，直需凉血散血”，此虽指温邪传及营血分阶段出现动血而言，但ITP初期阶段常有因血小板减少引起的各种急性出血表现与其类似，所以对其治疗“凉血”为一般医家常用的治法，而“散血”之法却往往易被忽视，或惮其引致出血而不涉。当血受火热煎熬或溢失脉外，必使阴血损耗且易黏稠胶着壅滞，行循不畅，或瘀滞络中，或溢于脉外，均为瘀血，此又能成为新的出血因素。因此，临床会出现相应的络脉瘀滞证候。为此，我从临床实践中体会，将温病“散血”理论用之于ITP有三层作用：一曰疏散血液而畅通脉道，如赤芍、丹参、桃仁等；二曰兼可清除营络中之热邪，以杜血溢，清瘀之源，如丹皮、羊蹄、景天三七等；三曰护阴生津以使火消络宁津复，则浓稠迟滞的血液得以稀释，络中瘀滞得以疏散。如制大黄、生地、茜草、白茅根、藕节等。据现代实验研究中发现，活血化瘀药有一定的抗变态反应作用，能抑制抗体形成，对于免疫异常的调整有一定疗效，从而促使血小板的提升。对此中西两种医学理论和临床实践有着异曲同工之妙。

对于ITP初时出血量多而涌，来势急迫，或经久不愈的反复出血，以及气虚体质不能摄血的患者，往往易于导致气随血耗，甚至最终出现气随血脱。杨士赢《直指方》曾说：“血之为患，其妄行则吐衄，其衰涸则虚劳”。可见血液妄行而溢，如不及时控制势必致虚其脉，而酿成气脱虚劳等变端。正所谓“有形之血不能速生，无形之气所当急固”。《内经》曰：“血脱者，色白，夭然不泽，其脉空虚，此其候也。”临床上每见出血之候，伴有头晕乏力，面色苍白，肢凉脉细等症，固气摄血就成为治疗的中心了，可以归脾汤、当归养血汤、参附汤化裁，药用人参、黄芪、生白术、炙甘草、当归、龙眼肉，肾气亏虚，气损及阳者，又可再加山药、巴戟天、菟丝子、熟附子等。对于ITP在出血稳定阶段，仅表现为血小板减少并伴一定的虚证时，则宜温补脾肾为主，以培其生血（小板）之源，如用山萸肉、枸杞子、淫羊藿、鹿角片、补骨脂、鸡血藤等，此时宜嘱病人坚持治疗。从西医角度看，此法对于血小板减少而伴有一定的骨髓抑制或肿瘤放化疗后患者更为适宜。并可在此基础上酌加穿山甲、路路通、红花、桂枝等通阳化瘀、疏通经络以促其骨髓细胞的增殖和血小板的新生。

宣发与肃降是肺气运动的基本形式，表现在呼吸方面，就是呼出浊气与吸入清气。肺气失宣与肺气失肃均能出现咳嗽、气喘等症状，二者常同时存在，常被合称为“肺失宣肃”。咳嗽病因复杂，暴咳多属外感，久咳多为内伤。咳嗽是机体驱邪抗病的一种反应，是肺失宣降的临床表现，外感风邪证见咳嗽，咽痒，少痰或无痰，舌淡红，苔白，脉浮，治宜疏风宣肺，根据寒热不同，方选杏苏散或桑杏汤化裁。外感咳嗽治疗早期不宜敛肺止咳，否则外邪不能被咳嗽驱宣而出，郁遏于内，导致久咳不愈，变生他证。临床常见一些患者，咳嗽经月不愈，多起于外感之后，虽反复应用抗感染、镇咳及化痰等西药治疗，收效甚微，症见呛咳频作，咽痒燥痒，因痒而咳，痰少黏白或夹黄，咯吐不爽，甚则面红，涕泪俱下，恶呕，胸闷音哑，部分患者可见咽部慢性充血，后壁淋巴滤泡增生，此即为过用寒凉，风邪遏伏所致，治疗上要重视以风药宣开肺气，引邪而出，常用药物有桑叶、苏叶、前胡、桔梗、牛蒡子、蝉衣、僵蚕等，重者则仿三拗汤，以蜜炙麻黄配杏仁宣利肺气。咽痒较甚可加木蝴蝶、荆芥、苏叶；若痰黏不易咯出加炙远志、冬瓜子、浙贝母；胸闷者加郁金、陈皮。

“肺开窍于鼻”，部分哮喘或咳嗽变异性哮喘患者发病前多有鼻痒、鼻塞、喷嚏、流涕等外感症状，随即出现剧烈咳嗽，其咳嗽、气喘具有阵发性、突发性的特点，常迁延难愈。中医认为“痒则为风”、“风盛则挛急”、“伤于风者上先受之”，鼻窍不通，影响肺气宣通，单纯治肺，犹显不及，应重视与其外窍同治，在宣肺止咳的基础上参以辛夷、防风、蝉衣、苍耳子等祛风宣窍之品，现代药理研究也证实此类药物具有抗过敏、解痉、降低气道高反应性的作用。此时不宜因见其咳嗽喉鸣痰哮胸闷气急而过用肃降之品，以致加重肺气升降失调，不利邪气的清除。曾治俞姓女患者，COPD病史近30年，反复发作，急性加重期虽以胸闷喘促，少咳喘鸣，痰稠难咯为苦，但因感触外因诱发，且见咽喉痒痛，音嗄不扬等肺卫不宣之象，遂不以降气平喘为重，而以宣利肺气为先，药取苏叶、防风、桑叶、桔梗、牛蒡子、蝉衣、前胡等疏宣肺气，配以苏子、冬瓜子、浙贝母、炙远志、郁金等豁痰利肺，黄芩、鱼腥草、金荞麦根、山海螺、南沙参等以清泄郁热。从而肺利痰豁，肺气升降得宜，喘息自渐平服。

痰是呼吸系统疾病发病过程中常见的病理产物，又是肺气上逆，导致咳嗽气喘的致病因素，同时也是导致疾病发展，日久不愈反复发作的隐患。由于痰液留滞气道，感觉胸闷如堵，或咽喉有痰滞不爽，需咳嗽才能排出，往往随着痰液的咯出，咳嗽气喘得以缓解，因此，祛痰也成为治疗呼吸系统疾病的重要环节。随证候的寒热虚实，病因及病位，以及痰液的特性，配伍相应药物，如寒痰加淡干姜、细辛；热痰加金荞麦、鱼腥草、冬瓜子、山海螺、白毛夏枯草；湿痰加陈皮、半夏、茯苓、薏苡仁；老痰加海浮石、海蛤壳；风痰加僵蚕、蝉衣。又朱丹溪曰：“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液，亦随气而顺”。老师在化痰祛痰时注意治气，常以桔梗伍杏仁，前胡伍枇杷叶，一为宣通，一为降逆，通过宣通肺气，以恢复其肃降功能，肃降正常，则津液自能正常输布，已成之痰，亦能畅利排出。但是，痰虽系肺系疾病的重要病理产物，但若见痰治痰，殊不可取，且易陷于被动。临床上常见慢性支气管炎患者，终年咳嗽痰多壅盛，咯之不尽，生生不已，肺部听诊湿啰音不绝；或哮喘病人屡缓屡发，发则喉鸣喘急，其因亦为痰饮夙根所致。于此单纯用祛痰药虽能短暂取效一时，而终不能控制其发作。必须寻其生痰之源。对此前贤早有论述，如张介宾《景岳全书·痰饮》：“脾主湿，湿动则为痰……故痰之化无不在脾”。李中梓也尝谓：“脾为生痰之源，治痰不理脾胃，非其治也”，均突出脾湿是成痰的基础，运脾化湿以杜生痰之源是治痰的关键。每在方中配以苡仁、茯苓、白术、车前子、泽泻等，对清除久不消失的细湿啰音常能应手取效。

《内外伤辨惑论·论阴证阳证》中言：“心主荣，肺主卫”。肺主气，肺的一切生理功能均以“主气”为其主导。卫气是气的一种，卫气的防御功能体现在两个方面：其一，护卫肌表，犹如藩篱，抗御外邪入侵。其二，驱邪外出，促进疾病早愈。卫气功能的发挥，依赖于肺的宣发作用，肺气宣发，使卫气透达体表而发挥卫外屏障。王绮石《理虚元鉴·劳嗽证论》云：“肺主皮毛，外行卫气，气薄而无以卫外，则六气所感，怯弱难御，动则受损”。若肺气虚导致肺脏功能失调，则应补其肺气之不足。“损者益之”，补肺者，当甘温益其肺气，东垣云：“肺气受邪，为热所伤，必须用黄芪最多……”黄芪之甘温，以益肺气而固腠理。

《类证治裁·喘证》云：“肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气”，说明肺的呼吸要保持一定的深度，有赖于肾的纳气作用，支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等肺系疾病均具有反复发作，迁延难愈的特点，咳喘日久，耗伤肺气，虚久及肾，导致肾虚摄纳无权，吸入之气不能下纳于肾，就会出现喘促，呼多吸少，气不得续，动辄尤甚的虚喘证候。肾气亏虚与肾不纳气密切相关。正如景岳所云：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之，故五液皆归乎精，五精皆统乎肾……精藏于此，精即阴中之水也，气化于此，气即阴中之火也。”精散为气，气聚成精，因此通过补肾填精使得肾气充沛，进而纳气有权，老师多以蛤蚧、紫河车、坎炁、冬虫夏草、五味子、煨诃子、菟丝子、枸杞子、银杏肉、紫石英等品以益肾填精纳气，其中蛤蚧、紫河车、坎炁、冬虫夏草为血肉有情之品，入肺肾二经，上补肺气，下益肾精，于肺肾两虚的喘证尤为合拍。

“咳证虽多，无非肺病”，中医对咳嗽与哮喘的治疗，历来着重于从肺来进行辨治。然《素问·咳论》曰：“五藏六府皆令人咳，非独肺也”，所以对肺系病症又不必拘于肺脏本身进行治疗，必须着眼于整体，从脏腑之间病理上的密切相关着眼。盖肺为脏腑之华盖，功主肃降，肝在下焦为刚脏，主藏血，职司疏泄，其气主升，与肺上下匹对，所谓“肝主左升，肺主右降”。临床上肝木病变殃及肺金而致咳嗽者，殊不少见。

肝气久郁，以致肺气不得宣展，气郁痰阻，宣肃无权，即发生咳嗽。表现为咳嗽常因心情不快而发，伴见心情抑郁，胸膺闷窒，胁肋胀痛，甚则呼吸不利，舌苔薄白，脉弦。《素问·六元正纪大论》曰：“木郁达之”，其咳本于肝郁，故应以疏肝解郁为主法，佐以宣肺止咳。多以苏梗、苏子、桔梗、枳壳、郁金、丝瓜络、木蝴蝶等药组方。肝为刚脏，内寓风火，每易激动升腾，上干肺脏。肝郁化火，肺受火刑，咳呛频作，痰少色黄黏稠，或干咳无痰，甚则痰中带血，咳甚面红目赤，烦躁易怒，舌红苔黄，脉弦数。治以清肝泄火降气为先，兼以清润。多以南沙参、桑白皮、丹皮、地骨皮、黄芩、栀子、枇杷叶、黛蛤散、石决明等药物组方。

此外乙癸同源，肾阴不足，肺失濡润，虚火上炎，肺络受损，以呛咳无痰，或痰少见血，形体羸瘦，咳则易汗，潮热盗汗、颧红口干、五心烦热，舌红少苔，脉细数为其特点。此为虚火，诸如久嗽痨瘵之疾，治宜滋肾水，清虚热，润肺宁络，可仿月华丸、百合固金汤化裁，多选用北沙参、玄参、天冬、麦冬、生地、熟地、淮山药、丹皮、女贞子、制黄精、川贝母、阿胶、三七、百合、黄芩、白茅根等药物组方。

泌尿系结石，是指泌尿系统各个部位结石的统称，中医称之为“石淋”、“砂淋”。其因多由湿热久蕴、凝聚下焦，煎熬尿液，熏蒸日久无形湿热变化成有形砂石，阻塞尿路所致。如汤甄久煎，底生白碱使然。因之，湿热之邪既为病本，清利湿热乃治疗本病不移之基本大法，前人亦谓：“湿热甚而不宣者，须彻其泉源”。淡渗利湿，增加尿量，便可促使无形湿热随尿液排出，亦为有形结石下移创造顺畅的通路，推其前行，犹如增水行舟，使其顺势而行排出体外，古人治此创八正散、石韦散、二神散等名方，均蕴含此意。我从临床实践积累了一些体会，自拟“双金排石汤”，其主要组成药物有：金钱草、海金沙、冬葵子、滑石、地龙、穿山甲等，取金钱草、海金沙、滑石清热利湿、利水通淋，金钱草为排石要药，滑石、冬葵子淡渗利尿、滑利孔窍，其中冬葵子善通二阴、滑利尿路，可助结石移行。穿山甲、地龙性善走窜，前者削积祛风、通络攻坚，后者解痉通闭，善治热淋癃闭。以之为基本方，随证加味治之多能取效。然而，在清热利尿、通淋排石的过程中，往往会损津耗气，用之不当，反可滞结，虚其正气，有碍结石排出，不利身体康复。因之，渗湿利尿切忌“竭泽而渔”，应适当控制损津耗气类药物的使用剂量、持续时间并注意方剂配伍，前人创猪苓汤、春泽汤亦有示范之意，必须在临证中遵而循之，宜乎充分注意攻补兼施、顾及整体，免贻排石损人之害。

结石从尿路排出体外的移动过程，必然会出现疼痛和血尿两大症状，而这又是结石向下移动的表现，也可能是出现疗效的必然现象。患者不必为此恐惧紧张。提前告知患者，给予恰当解释，消除患者心理上的负担和误解，争得患者的密切配合，以免中断或退出治疗，从而提高和强化依从性，确保治疗过程圆满完成，这是关系治疗成败的一个重要环节。

绞痛是泌尿系结石的常见临床症状，乃由结石梗阻尿路，造成气机阻滞，尿液不能正常通畅下行产生的，古云：“不通则痛”，据此，应予利气散结、解痉止痛之法，常用四逆散加味治之，痛势剧烈者或用芍药甘草汤缓急止痛。亦可选取行气活血之剂，如血府逐瘀汤加减，或酌加止痛之味，如玄胡、制没药、五灵脂等，然而对于同时伴有尿血多者，辛窜行气活血之品，又当审慎用之。

尿血是因湿热迫扰，结石损伤尿路膜络所致，所谓“阴络伤则血内溢”，所以适宜选用清热凉血、宁络止血之剂，药用小蓟草、生地、藕节、白茅根、景天三七、墨旱莲、车前草、琥珀、仙鹤草等，其中景天三七为景天科植物，性平味甘微酸，因其功效近似三七而得名。其为治疗多种出血证的良药，所治证属血热伤络者尤为适宜，现代药理实验亦谓其能够缩短凝血及出血时间。需要注意的是，在尿血期间应暂缓攻坚排石药物，以免膜络不宁，出血不止。

待尿血停止、疼痛缓解，稍有休整可再行排石治疗。总之，提高了患者的依从性、增强了患者治疗的信心和决心，就是开通了治疗成功的途径，虽属细节，医者切勿忽视。

有些泌尿结石患者，在经历一如清热利湿排石的常法治疗，仍不能奏效时，往往要依据患者的体质，证候的特点，审慎辨证，领悟开拓，另辟新径，寻求法外之法，如：

“提壶揭盖”法：适用于尿石阻碍尿路，导致解溺不畅甚而涓滴不出或断续而出，给用清利下焦之法而又罔效者。依据中医理论，肺为华盖，居于上焦，为水上之源，主通调水道；肾（膀胱）属下焦，为水之下源。如能把肺这个盖子轻轻提取一下，则能使上下宣通促使小便流畅而推动结石下移致排出体外。前辈医家丁甘仁曾说：“疏其源则流自洁，开其上而下自通。”这是从中医“取类比象”特色思维中领悟出来的一种独特治法，将其变通应用于临床，常能获得意外效果。我予此习用桔梗、紫菀、桑白皮、杏仁等开肺提气，冀使下焦顺畅而利结石排出。

化瘀通络法：适用于结石久踞尿路，故而不移，络脉瘀滞者，每于常法中参用牛膝、桃仁、红花、郁李仁、虎杖等活血畅络。

攻窜消坚通窍法：适用于结石顽硬，尿路挛急，结石嵌顿久而不动者，配用穿山甲、皂角刺、王不留行、路路通、石菖蒲、地龙、银硝、麝香等，加强攻坚消积，排石溶石作用。其中麝香芳香辛温，通利十二经，善开诸窍之不利，行经络之壅滞，通血分之瘀结，用之冀以攻坚削积、解痉止痛，而促结石下移。因此药来源较难，曾经权以麝香保心丸替代用之。

此外，“滑以祛著”，“增水行舟”等诸多治法，宜常在备选之列，聊供参考。

中医认为，人是一个统一的有机整体，泌尿系统出现了结石，不单单是泌尿道发生了问题，而是整个身体蕴积了湿热，湿浊之邪（如草酸盐、尿酸、钙盐等在体内聚积过多）下注聚积于尿路，才会从“无形”的高浓度溶液结晶而形成“有形”的结石。经过治疗，虽然有形的结石得以排出，而其整体湿热之邪犹恐祛而未尽，或因患者素禀湿热体质，根基未除，是以有些患者每见结石累排累发，医患双方均感无奈。寻思此种情形的出现，乃系“除恶不尽”之故，所谓“野火烧不尽，春风吹又生”，于是对于结石复发、频发的患者，除嘱其结石排出后仍宜定期（6个月）复查外，并劝其坚持服药3～6个月，以巩固疗效，防止复发。断续服用原法汤剂，亦可选用中成药尿感宁冲剂、三金片、八正丸并与六味地黄丸交替使用，平素多饮水，适当运动，还可用玉米须每日30g煎水代茶，以廓清尿路，杜其复发之源，实践证明，患者的复发率可明显降低。

附带要说明的是：中医治疗尿路结石疗效肯定、无创伤、安全性高，病人没有因手术等产生的心理压力和痛苦，是其优势，可以弥补泌尿外科手术之局限。但是对于泌尿系统的先天性畸形或因后天疾病、外伤等引起的尿路狭窄，扭曲，多量积水；结石过大，其直径超过输尿管通常扩张幅度者；高龄体弱不能胜任攻伐治疗者，均不宜盲目强求进行内服排石治疗，而应建议他法处理。扬长避短，优势互补。

刘某，男，41岁，干部。

患者20天前突感左侧小腹剧烈绞痛，并向同侧腰部放射，肉眼血尿，前往某医院急诊，尿常规检查有红细胞（＋＋＋）、白细胞（＋＋＋＋）；B超和静脉肾盂造影均提示：左侧输尿管上端均结石，结石影约1.2cm×0.8cm×0.5cm。诊断为“左侧输尿管结石”。原拟手术治疗，患者不愿接受，即予服中药月余，因效果不明显，来我院门诊。

患者于5～6年前曾有相同发作史。应诊时诉左侧少腹疼痛，并向腰部放射。查体左腹稍有压痛，尿常规红细胞（＋＋＋），白细胞（＋＋）。拟双金排石汤治之：金钱草20g，海金沙10g，炮山甲6g，鸡内金6g，，地龙6g，滑石10g，枳壳6g，延胡索6g，生地10g，白茅根20g，生苡仁20g，连翘10g。每日2剂，分4次服。

药进6剂后疼痛缓解。查尿常规红细胞（＋），白细胞（－）。上方去延胡索、白茅根、连翘；改金钱草30g，炮山甲9g，地龙9g；加车前草20g。每日1剂分2次服，连用20天砂石未见动静，遂于原方加麝香0.03g吞服，至第7天再次出现肾绞痛，肉眼血尿。当天下午排出结石1枚。后经B超、X线腹部平片、静脉肾盂造影，均未见结石征象，继续服用原方3个月，以巩固疗效，防止复发。建议日常生活中用玉米须每日30g煎水代茶饮，以廓清尿路。同时嘱其6个月复查一次、平素多饮水、适当运动，随访1年8个月未见复发。

慢性疲劳综合征（chronic fatigue syndrom，CFS），已成为西医学关注的热点，该病最早是由美国疾病控制中心于1987年正式命名的，临床主要以持续性全身疲劳，休息后不能恢复、四肢酸痛、记忆力减退、头昏头痛、易于感冒等为主要特征，各种实验室检查无异常发现，发病机制多认为和过度疲劳、精神因素、病毒感染等造成的神经、内分泌、免疫功能紊乱有关，该病在国内人群中也有较高的分布，好发于从事脑力劳动的中青年人群。

该病目前尚无特效疗法，西医多从心理疏导、抗抑郁及补充维生素等治疗，疗效欠佳，中医药治疗成为目前研究的热点之一。部分医家见病人乏力，就纯以补虚立论，常常不能取得较佳疗效，笔者从虚实两端“补益心脾，解郁和血”着手治疗CFS，取得了较好的疗效，现介绍如下，以供临床中医师参考：

从传统中医学理论看来本病属于“劳倦”、“懈怠”、“困薄”、“郁证”、“虚劳”等范畴中。过劳是导致慢性疲劳综合征的主要原因，中医认为“劳则气耗”，《素问·宣明五气论》中有“久视伤血，久卧伤气，久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋”的记载，疲劳综合征多见于青壮年，脑力劳动者尤多，由于过度劳作，耗气伤血，日久积渐而至。另一方面，社会环境的影响也是形成慢性疲劳综合征的重要原因。现代社会竞争激烈，就业困难，工作压力大，肝气易于怫郁，失于疏泄，或处于长期紧张应激状态，导致气血郁滞。

本病病机特点责之于“虚”和“郁”两端，“虚”主要表现为心脾两虚，“郁”主要表现为肝气郁滞，病位在心肝脾。

中医认为心主神明，劳心过度，耗气伤血，导致心气心血不足。心之气血不足，一方面，不能上达养脑，神明功能失常，则出现心神失宁，头昏，失眠、记忆力减退等表现，另一方面，也影响了心为君主之官的功能发挥。心为五脏六腑之大主，主宰全身器官的生理活动，如心的功能受损，则其他器官的正常气化功能也受到影响，从而出现了疲劳等诸多症状。

脾主运化，为气血生化之源，同时脾也主四肢肌肉，脾的功能受损，脾运失健，气血生化不足，四肢肌肉失于濡养，则感头昏乏力，四肢疲惫；脾虚不能运湿，湿气流于四肢，则感肌肉关节酸痛困重。因气血不足，卫外功能减退，易致外感，出现咽痛、肌肉疼痛。

肝主筋，和人体的运动有关，肝为罢极之本，肝的气血运行失常，筋脉失于濡养，则也易出现疲劳症状。肝主疏泄，对全身的气机起着调节作用，肝气郁滞，不仅影响脾运功能，导致气血生成障碍，另一方面又影响心主血脉的功能，导致血液运行失常，进一步影响了心脑的功能；气郁日久，郁而化热，导致郁热内生，则可出现烦热出汗。

本病的病机既和“虚”、“郁”有关，治疗当从补虚解郁着手，补虚主要补益心脾，解郁主要疏肝和血。尝试分型如下：

症见头昏乏力，健忘失眠，心慌气短，纳少便溏，舌淡苔薄，脉细弦。治以补益气血，益养心脾，方用归脾汤加减，方药如下：黄芪、党参、白术、茯苓神、当归、白芍、酸枣仁、炙远志、葛根、丹参、郁金、橘叶、甘草等。方中以黄芪、党参、归芍益气养血，白术、茯苓、葛根、甘草健脾助运，枣仁、茯神、远志宁心安神，丹参、郁金、橘叶解郁和血。易感冒者加用玉屏风散益气固表，咽痛者，可加桔梗、连翘。

症见疲倦乏力，肢体酸困疼痛，纳少便溏，舌淡苔薄白，舌边或有齿印，脉濡。治以益气健脾，除湿通络，方用七味白术散加减，方药如下：黄芪、党参、白术、茯苓、葛根、泽泻、甘草、炒薏仁、陈皮、桑枝、木瓜、防风等。方中黄芪、党参、白术、葛根益气健脾升清，茯苓、泽泻、薏仁利水渗湿，桑枝、木瓜、防风疏风除湿，陈皮理气和胃。湿热明显加二妙，纳少加神曲、谷芽。

症见肢体酸软，头昏乏力，失眠健忘，心情抑郁，胸闷不舒，舌红苔薄脉弦。治以达郁安神，方选欢天达郁安神汤（自拟），药如：合欢皮、景天三七、郁金、绿萼梅、丹参、珍珠母、茯神、远志、夜交藤、酸枣仁等。方中合欢皮、郁金、绿萼梅疏肝解郁，丹参、景天三七活血安神，珍珠母、茯神、远志、夜交藤镇静安神，枣仁养血安神。如气郁化热，加丹皮、赤芍、黄芩清热泻火、凉血，出汗多者加浮小麦、煅牡蛎等。

郁某，女，37岁，2011年8月1日初诊。主诉：经常疲乏失眠1年。平时工作压力大，自觉经常疲惫，夜寐差，颈背腰常痛，食欲尚好，大便常溏，次数不多，下颏部丘疹频发，乳房胀痛，有小叶增生，苔薄边有浅齿印，脉弦，肝郁脾虚，心神受扰。处方：太子参12g、醋炒柴胡10g、白术10g、白芍10g、金橘叶6g、茯苓神 ^各12g、郁金10g、合欢皮12g、景天三七12g、桑寄生12g、木瓜10g、鸡血藤12g、路路通10g、甘草3g，7剂。

8月9日二诊：艰寐而短，疲乏无力，大便成形，腹鸣，颏部丘疹散发，唇红，苔薄腻脉小弦。太子参12g、枳壳10g、炒竹茹10g、茯神12g、合欢皮12g、景天三七12g、炙远志5g、丹参10g、珍珠母15g、楂曲 ^各10g、绿萼梅3g、炒白芍10g，甘草3g，7剂。

9月9日三诊：艰寐有改善，精神尚好，面部皮疹如前，大便通畅，苔薄脉小弦。前方加酸枣仁12g，地肤子12g，7剂。

患者以疲乏失眠、腰背疼痛、大便溏为主要表现，中医属脾虚湿困，肝气郁滞，治以健脾除湿，疏肝解郁，方中以太子参、白术、茯苓、健脾益气，桑寄生、木瓜、鸡血藤、路路通除湿通络，柴胡、合欢皮、景天三七、郁金解郁安神。二诊颈腰背痛缓解，艰寐、疲乏，面部丘疹，唇红苔腻，考虑脾虚肝郁，兼有痰热，故以枳壳、竹茹清化痰热，楂曲助运，珍珠母、茯神、远志宁心安神。三诊艰寐、疲乏续有改善，面部仍有皮疹，加酸枣仁养心安神，地肤子加强利湿解毒疏风止痒。

灼口综合征（burning mouth syndrome，BMS）是以舌部有烧灼感、刺痛感为主要表现的一组综合征，常伴有口腔不适，中医称为舌痛症、舌感觉异常，临床上多不伴有局部损害的体征，也无特征性组织学改变。本病常有明显的精神因素，在更年期或绝经后妇女中发病率较高，在临床上并不少见。舌痛症状呈现晨轻晚重的时间节律性改变，并在过多说话、食干燥性食物、空闲休息时加重，但在工作、吃饭、熟睡、饮食等注意力分散时，痛感一般不会加剧，反而减轻甚至消失。全身性症状除糖尿病、更年期综合征等特殊症状外，尚有头痛、失眠、疲乏、潮热、多汗、忧虑等症状。

本病病因可能与饮食不节，情志失调，肝肾不足有关，亦有少数患者与用药不当有关。饮食不节，多食辛辣刺激、肥甘厚味之品，酿湿生痰、助热生火，痰火内蕴，熏灼口舌，出现口舌有烧灼、刺痛感；情志不调，忧郁恼怒，五志化火，舌体被灼而致不适刺痛；更年期患者，肝肾不足，阴阳失调，阴虚火旺，虚火内灼，出现舌痛等感觉异常的症状。本病病机以“热”为主，当分虚实两端，实证多表现为湿热气郁，虚症多表现为阴虚热郁。本病的另一特点为“郁”，患者多有情志不调，气机郁滞，气为血之母，气郁则血滞，导致气血郁滞。

本人在诊治中，根据热邪之来源及兼夹病理因素性质的不同，将本病大致分为以下几个证型：

表现为口舌灼热疼痛，或麻辣不适，平素嗜食辛辣，口干或苦，或心情郁闷，舌苔黄腻，脉弦滑。治以清利湿热，方选泻心汤、温胆汤加减，药用：黄连、黄芩、陈皮、制半夏、枳壳、竹茹、升麻、当归、赤芍、丹皮、白残花、茯苓、甘草等。纳少苔厚加楂曲，气郁不舒加柴胡。

表现为情志忧郁，多愁善感，或急躁易怒，面红口干，舌体麻痛不适，隐隐不休，时轻时重，口中灼热，舌红苔薄脉弦。治以疏肝清热，方选丹栀逍遥散加减，药用：丹皮、黑山栀、炒柴胡、当归、赤白芍、茯苓、郁金、丹参、白残花、生地、绿梅花等，失眠加茯神、景天三七，出汗多加浮小麦、煅牡蛎。

表现为腰膝酸软，疲乏自汗，口中灼热不适，或痛或麻，气郁不舒，舌红苔薄，脉细弦。治以滋阴清热，方选知柏地黄丸加减，药用：知母、黄柏、熟地、山萸、山药、丹皮、泽泻、茯苓、赤芍、丹参、郁金、白残花等。气虚乏力加太子参、桑寄生，失眠多梦加珍珠母、景天三七。

洪某，女，50岁，2010年12月13日初诊。主诉舌体麻痛4年。4年来患者时感前半段舌体麻木、刺痛，时轻时重，自诉有被开水烫过的感觉，舌头活动及味觉无碍，口干不甚，纳可，大便调，曾查头颅CT无异常发现，近来有咽部不适，舌尖红苔薄，脉细，证属心脾积热，治以清热泻火，拟方如下：玄参10g、当归10g、瓜蒌皮10g、生甘草5g、郁金10g、竹叶10g、赤芍10g、黄连3g、桔梗5g、丹皮10g，7剂。二诊：自觉舌体麻灼感晨起明显，晚间松减，不妨进食，药后大便偏溏，偶感腹部短暂冷感，苔薄舌尖边红，脉弦小。方药：太子参12g、山药12g、生炙甘草 ^各2g、茯苓12g、白术10g、景天三七12g、桔梗5g、黄连3g、煨葛根10g、楂曲 ^各10g、白残花5g，7剂。三诊：舌体麻辣不适感有所减轻，由持续变为间断，晚间轻减，晨起较显，大便成形，苔薄腻边质红，治循原法观察，原方去葛根，加竹茹10g、丹皮10g。

舌为心之苗，口为脾之外窍，湿热之邪循经上扰，则患者感舌体麻木刺痛，犹如被开水烫过一样，故治以清热泻火。二诊因大便溏，改以七味白术散加减健脾渗湿，参以清热活血。三诊，舌头麻痛感觉已有好转，治循原方，加竹茹、丹皮以加强清热活血化痰的作用。