第二节　临床表现

一、关节表现

对称性、持续性关节疼痛和压痛，程度因人而异，主要累及掌指、指间、腕关节等小关节，亦常见于肘、膝等中大关节，其他如颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节也可受累（图17）。

关节腔积液、滑膜肿胀、组织水肿可致关节周围肿胀，可见于任何关节，当注意与骨性膨大区分。

患者晨起或静止一段时间后出现关节发紧和僵硬感，活动及午后可逐渐缓解，时间长短与病情相关，大多持续超过半小时。

晚期最常见关节畸形是掌指关节半脱位和手指尺偏。近端指间关节过伸使远端指间关节屈曲呈“天鹅颈”畸形，近端指间关节屈曲、远端指间关节过伸形成“纽扣花”畸形。重症患者关节呈纤维性或骨性强直，关节活动受限直至完全丧失功能（图18～图21）。

骨质疏松是类风湿关节炎早期和常见的X征象。其原因可能与疼痛、失用、微循环或神经营养变化激发破骨细胞活跃有关，但可能主要是关节强直失用性引起。

二、关节外病变

临床医生应对关节外表现有较全面的了解，才不致误治或贻误病情。一般RA的关节病变只能致残，但关节外表现或其并发症却有致死的可能。常可伴有低热、贫血、全身不适和乏力、重坠感、胃纳差等症。

常见于关节周围、伸肌面，或经常承受机械压力的部位，直径数毫米至数厘米的结节，质硬，活动度差，无疼痛或触痛，见于约25%的典型RA患者，最常见在肘部、鹰嘴突等关节隆突部和经常受压处，还可见于心包、心内膜、胸膜、中枢神经组织及肺部等。若结节发生在肺部，X线见块状、密度均匀的阴影。在组织学上，类风湿结节由中心为坏死物质包括胶原纤维、非胶原纤丝和细胞碎片；排列成栅栏状的表达HLA-DR抗原的巨噬细胞的中间带和由肉芽组织形成的外带组成（图22）。

见于严重的RA或有高滴度循环类风湿因子患者。主要累及病变组织的中、小动脉以及静脉，多伴有淋巴结病变及骨质破坏（图23）。实验室检查可见补体下降、免疫复合物沉积、冷球蛋白阳性等。临床可表现为肾脏受累、尿常规异常；眼部患有巩膜炎、虹膜炎、角膜炎；雷诺现象、指端坏死、慢性溃疡和紫癜等。

常见间质性肺炎、肺间质纤维化、肺类风湿结节、肺动脉高压、肺血管炎及胸膜炎等。肺间质纤维化最常见，临床症状为咳嗽难愈，静息或动后气促、气短。X线见肺纹理增粗、紊乱，或呈网状结节阴影（图24）。

临床表现为血尿、蛋白尿。其因可能是由于RA导致肾淀粉样变、肾实质病变（膜性、系膜增生性肾小球炎、间质性肾炎、局灶性肾小球硬化）以及药物毒副反应所致。活检可见淀粉样蛋白沉积，血清抗淀粉蛋白P抗体阳性。

常见肢体远端麻木、烧灼感或不同程度的感觉减退，手套样、袜套样的痛、触觉减退，麻木感。因补体、免疫复合物等导致的神经脱髓鞘、末梢变性或血管炎病变。可见感觉型及混合型周围神经病、多发性单神经炎、颈脊髓神经病、硬膜外结节导致的脊髓受压等。

可继发肌炎、骨质疏松、腱鞘炎，甚或病理性骨折。

可出现心包炎、心内膜炎、心肌炎，可出现于病程任何阶段，可伴发血管炎。

30%的患者可出现淋巴肿大，伴有病情活动、ESR增快、RF阳性，病理显示淋巴滤泡散在性均匀增生，生发中心CD8⁺ T细胞浸润。

继发性干燥综合征，巩膜炎、角膜炎，慢性胃炎及消化道出血，感染（肺部感染多见，中枢神经系统隐球菌感染、特异性感染如结核等，近年来有增多的趋势）等。并发症大多很严重，有些可能与激素及免疫抑制剂的长期应用有关，构成目前RA的重要死因。