第三节 外治疗法
外治疗法能直达病所，奏效迅捷，可多途径给药，使用安全，毒副作用少，是治疗类风湿关节炎的有效手段。外治疗法种类多样，目前常用的有针灸、推拿、拔罐、熏洗、药物离子导入等。
一、针灸
针灸具有疏通经络、调和气血、祛风除湿、活血化瘀和消肿止痛的效果。针灸治疗类风湿关节炎不仅能够有效的镇痛，同时能够调节免疫功能，既往的临床和实验还显示针灸疗法对类风湿关节炎具有良好的抑制疾病发生和发展的作用。
针灸的种类及手法多样，风邪偏盛或病邪以邪热为主可用毫针泻法浅刺，并可用皮肤梅花针叩刺。若以寒邪偏盛多用艾灸或深刺留针，疼痛剧烈的可用隔姜灸。若湿邪痹阻需针与灸并用，或兼用温针、梅花针和拔罐法。
体针疗法是通过刺激穴位激发经络的功能而起作用，从而达到调节机体各组织器官功能失调的目标。
祛风散寒，温经止痛
风池、膈俞、血海、大椎。随证配穴：环跳、悬钟、秩边、阳陵泉、申脉、昆仑、解溪、犊鼻、商丘、膝阳关。
除湿通络、祛风散寒
阳陵泉配足三里、委中、曲池、下关，或阴陵泉、配水分、光明穴。
祛风通络，散寒除湿
肩关节痛：百会、肩井、曲池、肩贞；肘、腕关节痛：阳溪、曲池、尺泽、外关、合谷、曲泽、手三里；髋关节痛：环跳、腰眼、秩边；膝、踝关节痛：犊鼻、阳陵泉、血海、足三里、太溪、昆仑。
调补气血，温经通痹
肾俞、关元。配穴：水沟、身柱、腰阳关、夹脊、环跳、悬钟、风市、阳陵泉、犊鼻、梁丘、膝阳关。
豁痰通络，活血化瘀
膈俞、血海、委中、曲泽、然谷、鱼际。
腹针疗法是在中医理论指导下，通过针刺腹部特定穴位调整气机阴阳，实现人体阴阳动态平衡，从而治疗全身性疾病的一种针灸疗法。该疗法根据以神阙穴为中心的腹部先天经络系统理论，寻找与全身部位相关的反应点，并对其进行相应的轻微刺激，从而达到治疗疾病的目的（图1）。
中脘、下脘、气海、关元、双侧天枢、大横。
主穴加双侧商曲、中脘上；
主穴加腹四关（双侧滑肉门、外陵）；
主穴加灸神阙穴；
主穴加双侧肓俞、气穴。
①凝血功能障碍者；②孕妇；③急腹症；④腹部肿瘤；⑤针刺穴位局部皮肤有破损、感染者。
①在治疗过程中，应随时注意患者对腹针治疗的反应，若有不适，应及时进行调整，以防止发生意外事故；②饭后半小时后进行治疗，在治疗前应排空大、小便；③天气寒冷时针刺完成后，要注意腹部的保暖。
蜂针疗法是利用蜜蜂螫器官为针具，循经络皮部和穴位施行不同手法的针刺，以防治疾病的方法称为蜂针疗法。蜂针既给人体经络穴位以机械刺激，同时又自动注入皮内适量的蜂针液，具有独特的药理作用。其针后继发局部潮红充血，兼具温灸效应。可见它是针、药、灸相互结合的复合型刺灸法（图2）。
各期类风湿关节炎。
病变局部就近取穴。
先做皮试，给患者前臂内侧皮内注射蜂毒皮试液，半小时内红肿反应直径不超过5mm，24小时内无全身反应者，即可开始治疗。根据患者病变部位及疾病轻重选取穴位，局部常规消毒，取活蜜蜂，用镊子轻夹其胸部，将尾部螫针对准穴位，接触皮肤，则蜜蜂自动将螫针刺入，移开蜜蜂，蜂针留于皮肤内15分钟。1只蜜蜂螫刺1个穴位，首次用蜂量控制在2～5只之内，以后依据患者的敏感程度和病情增加，一般一次用量为10～20只蜂，可1～2天治疗一次，也可一周治疗一次，10次为一个疗程。可连续治疗几个疗程。
蜂毒反应及其处理：在开始治疗时患者可有不同程度的发热、局部红肿瘙痒等情况，可嘱患者多饮水。反应轻微者，一般不需要处理。若反应明显，可减少蜂量及延长间歇时间，并对症处理，如口服抗过敏药等。
温针疗法是在毫针针刺后于针尾捻裹艾绒，燃点加温以治疗疾病的一种方法，又称为针柄灸法。早在《伤寒论》中就已提到这种方法，是针刺与艾灸治疗方法的结合（图3）。
温针法主要用于寒湿型痹的类风湿关节炎。
一组肝俞、肾俞；二组膈俞、大杼；三组脾俞、命门。
三组交替使用，一天一次，双侧取穴，轮流进行。常规消毒后，以1.5寸毫针指切进针法快速进针得气后根据患者体质情况决定留针深浅，以适宜（约2cm）艾条套于针柄，患者有温热感为宜。
电针是利用电针器输出脉冲电流或音频电流，通过毫针作用于人体经络穴位，以治疗疾病的一种方法（图4）。
各期类风湿关节炎。
膝眼、鹤顶、梁丘、血海、阳陵泉、阴陵泉、曲泉、委中、足三里、三阴交、昆仑、照海。
每次选2～4对穴，交替使用；常规消毒针刺得气后，接通电针治疗仪，用疏密波，强度以患者能耐受为度，留针20～30分钟。
①每次治疗前，检查电针器输出是否正常，治疗后，须将输出调节旋钮等全部退至零位，随后关闭电源，撤去导线；②电针感应较强，通电后会产生肌肉收缩，故须事先告诉患者，让其思想上有所准备，以便能更好地配合治疗。电针刺激强度应逐渐从小到大或从大到小，不要突然增强或减弱，刺激强度也应以患者舒适为度；③患有严重心脏病者，在应用电针时应严加注意，避免电流回路经过心脏；在邻近延髓等部位用电针时，电流强度要小些，切不可作强电刺激，以免发生意外；④有严重晕针反应及妊娠妇女应慎用电针；⑤仪器使用完毕应拔出电源插头，长期不用应取出干电池。更换电池时，正负电极不可倒置，以防损坏仪器。
梅花针疗法是运用梅花针叩刺相应皮肤，通过激发和调节脏腑经络，达到防病治病目的的一种治疗方法（图5）。
梅花针治疗类风湿关节炎有一定的止痛作用，但一般适用于病情较轻及慢性期的患者，急性炎症期不适宜用梅花针叩刺。
受累关节周围的有关穴位，包括阿是穴（一般为疼痛最严重或最敏感的部位），进行重点打刺。
在局部消毒后，手握针柄，运用腕力，在应叩刺部位上，以针尖在皮肤上垂直上下叩打，叩刺要准确，强度要均匀。叩刺强度要有轻、重之分，轻者用力较小，以皮肤呈现红润、充血为度；重者着力较重，以皮肤微微出血为度。每日或隔日1次，每15次为一个疗程。
有感染、溃疡、烧伤等的皮肤区域不宜叩刺。
①治疗前检查针具，凡针面不平整、针尖有毛钩、锈钝者均不可用。②叩刺时针尖要垂直、避免斜、钩、挑等，以减少患者疼痛。初次治疗患者宜予轻叩刺。③针后如皮肤有过敏样丘疹，应向患者解释清楚，消退后可继续治疗。④重刺有出血者，先用干棉球将渗血擦净，随后再用乙醇棉球擦一遍，以防止感染。
灸法是以艾为主要施灸材料，点燃后在体表穴位或病变部位灼烧，借其温热、药物的刺激，起到温经通络、行气活血止痛的作用而治疗疾病的方法。
灸法对风寒湿痹型类风湿关节炎。
是用姜片（蒜片）做隔垫物而施灸的一种灸法。将鲜生姜（蒜）切成厚约0.5cm的薄片，在中心处用针穿刺数孔，以便热力传导。将姜片置于穴位上，再将艾炷置于姜（蒜）片上，点燃施灸。当患者感觉温热，局部皮肤汗湿红晕时，可换艾炷再灸，不换姜（蒜）片，灸3～7壮。如初灸1～2壮时，自觉灼痛，可将姜（蒜）片略向上提起，然后放下，此种灼痛非真热，是药性刺激所致，故必须以小艾炷灸之，如灼痛不可忍耐，可移动姜片，然后再灸之。此法对久病体虚伴有寒湿证候的类风湿关节炎患者有较好的疗效（图6，图7）。
是将艾条燃着的一端靠近穴位熏灼，距皮肤2～3cm，以患者有温热舒适为度，可固定不移，每处灸5～10分钟，至皮肤稍有红晕。此法有温通经脉，散寒祛邪作用。适用类风湿关节炎的风寒湿证候类型（图8）。
又称“雷火神针”。是用药物加上艾绒制成的艾条点燃后按压熨于穴位。制法：艾绒60g，沉香、木香、乳香、茵陈、羌活、干姜、穿山甲各9g，麝香少许，共研细末，和匀。取桑皮纸1张，宽约30cm，摊平。先取艾绒24g平铺在纸上，取药末6g均匀掺在艾绒里，卷紧，用鸡蛋清涂抹，再糊上桑皮纸一层，两头余空约3cm，捻紧即成，阴干勿令泄气。最好置备2支以便交替使用。用法点燃药条一端，在施灸的穴位上覆盖10层棉纸或5～7层棉布，将艾火隔着纸或布紧按在穴位上，使温热之药气，透入穴位深部。如患者感觉过烫，可将艾条稍提起，待热减再灸，如此反复，每穴按灸10次，每日灸1次，10次为一个疗程。此法以芳香走窜的药物作药引，有祛风散寒，利湿通络的作用。多用于风寒湿证候类型的类风湿关节炎（图9）。
又称化脓灸，先用大蒜汁涂敷，再放置艾炷在穴位或病变部位直接灸，使皮肤灼伤，起疱化脓，通常艾炷如黄豆或麦粒大，每穴10～20壮，每日一次，三日为一个疗程。此法适用于顽固性类风湿关节炎偏寒性证候的患者，应注意操作安全，以免对身体造成伤害。
二、推拿法
推拿手法是指用手或肢体其他部位，通过各种特定的技巧动作，在身体的某些部位或穴位进行操作的方法。这些操作方法可刺激人体的经络穴位或特定部位达到治疗、保健的目的。其中有的以按捏为主，如按法、压法、点法、拿法、捏法等；有的以摩擦为主，如平推法、擦法、摩法、搓法、揉法等；有的以振动肢体为主，如拍法、抖法等；有的以活动肢体关节为主，如摇法、扳法、引伸法等。临床上根据病情，可选择或综合应用。
①患者取仰卧位或坐位，先用推法和二指禅推法，继用
法，揉法沿指腕肘反复施术，在受累关节处做重点治疗；②捻指间关节，按四缝、劳宫，点阳溪、大陵、曲池、肩髃，拿合谷、曲池、肩井；③屈伸、摇、搓、拔伸各受累关节；④擦热患处，再施拍打诸法使热透入关节。
①患者取仰卧位，先用推法和一指禅推法沿足背踝膝反复施术，在受累关节处做重点治疗；②按内庭、太冲、丘墟、悬钟、阳陵泉、阴陵泉等穴；点解溪、昆仑、膝眼、足三里、脾关、梁丘；③屈伸、摇、搓、拔伸各受累关节；④患者仰卧，自足跟向上沿着足太阳经施推，
揉运诸法；⑤拿太溪、昆仑、委中，点承扶、环跳、秩边，擦热患处，再施拍打诸法使热透入关节。
伴有严重的高血压、心脏病、骨质疏松症、皮肤病等患者不适合行推拿手法。
三、拔罐法
拔罐法又名“火罐气”“吸筒疗法”，古称“角法”。这是一种以杯罐作工具，借热力排去其中的空气产生负压，使吸着于皮肤，造成瘀血现象的一种疗法。拔罐疗法通过排气造成罐内负压，罐缘得以紧紧附着于皮肤表面，牵拉了神经、肌肉、血管以及皮下的腺体，可引起一系列神经内分泌反应，调节血管舒、缩功能和血管的通透性从而改善局部血液循环（图10）。
风寒湿型类风湿关节炎。
将酒精棒稍蘸95%酒精，用酒精灯或蜡烛燃着，将带有火焰的酒精棒一头，往罐底一闪，迅速撤出，马上将火罐扣在应拔的部位上，此时罐内已成负压即可吸住。
压痛部位及病变关节周围。
孕妇、皮肤破溃或皮肤病变者、严重心脏病变患者。
①若在拔罐后不慎起疱，一般直径在1mm内散发的（每个罐内少于3个），可不用处理，自行吸收。但直径超过1mm，每个罐内多于3个或伴有糖尿病及免疫功能低下者，应及时到医院处理；②拔罐时不易留罐时间过长（一般拔罐时间应掌握在8分钟以内），以免造成起疱（尤其是患有糖尿病者，应尽量避免起疱所带来的感染几率）；③注意罐子的清洁。如1人应专用1套罐具，一般每使用5次后应对罐具进行1次清洗，以防止感染。
四、穴位注射法
穴位注射疗法即水针疗法。是选用中西药物注入有关穴位以治疗疾病的一种方法（图11）。
各期类风湿关节炎。
辨证选穴为主，邻近取穴为辅，尤其是用原穴、郄穴、合穴等特定穴位及一些经验穴。
轻型疼痛选用中药活血化瘀类药物；中、重度疼痛采用作用强烈的具有消炎止痛的中药（如正清风痛宁注射液）及激素类制剂。注射剂量不宜过大，但宜多针，每次可选用4个以上的注射点，隔日一次，激素类每周一次。
①严格遵守无菌操作、防止感染，最好每注射一个穴位换一个针头；②注意药物的性能、药理作用、剂量、配伍禁忌、副作用和过敏反应。副作用较严重的药物，不宜采用。刺激作用较强的药物，应谨慎使用；③一般药液不宜注入关节腔、脊髓腔和血管内。注射时如回抽有血，必须避开血管后再注射。如误入关节腔可引起关节红肿热痛等反应；如误入脊髓腔，会损害脊髓，切须注意。在神经干旁注射时，必须避开神经干，或浅刺以不达神经干所在的深度。如神经干较浅，可超过神经干之深度，以避开神经干。如针尖触到神经干，患者有触电感，就须退针，改换角度，避开神经干后再注射，以免损伤神经，带来不良后果；④躯干部穴位注射不宜过深，防止刺伤内脏。背部脊柱两侧穴位针尖可斜向脊柱，避免直刺而引起气胸。年老体弱者，注射部位不宜过多，用药剂量可酌情减少，以免晕针；⑤孕妇的下腹、腰骶部和三阴交、合谷等为禁针穴位，一般不宜作穴位注射，以免引起流产。
五、中药熏蒸法
药物煎煮时产生大量的含药蒸汽，其中的中药有效成分呈离子状态，以离子特性渗透入体内，从而对病变部位产生药物治疗作用。
皮肤是人体最大的外周屏障，面积大，毛孔多，具有参与气体、水液的排泄和吸收的功能。熏蒸时皮肤毛孔开放，表皮的微循环加快，有利于药物蒸汽的吸收，而后随血液循环到达病变部位而起到治疗作用。
熏蒸使关节周围皮肤温度升高，导致皮肤微小血管扩张，血流加快，组织温度升高，从而改善局部血液循环，促进新陈代谢，加快组织再生能力和细胞活力；血流加快还可以减少炎症及代谢产物的堆积，有利于炎症和水肿的消退，加速组织修复。
蒸汽的温热刺激作用作为良性刺激，可降低末梢神经的兴奋性，消除皮肤紧张，缓解肌肉、肌腱、韧带痉挛及僵直状态，从而产生镇痛效果。温热刺激还能增强免疫力而达到抗炎消肿的目的。熏蒸疗法还具有消除疲劳及改善情绪的作用，故对慢性炎症有良好的治疗效果（图12）。
中药熏蒸的基本药物：羌活、独活、威灵仙、秦艽、防风、桂枝、木瓜、伸筋草、艾叶、川芎、海风藤等。
1）寒湿痹阻型：加川乌、草乌、附子、桂枝、细辛、麻黄等明显加具有温热散寒的药物，以增加散寒止痛的功效。这类药物往往镇痛效果较强。
2）气血瘀阻型：加川芎、红花、丹参、延胡索、刘寄奴、苏木、姜黄等。此类药物还可增加局部血液循环，以利于药物的吸收。
3）湿热瘀阻型：加薏苡仁、川木瓜、秦艽等清热祛湿之药。
4）肝肾亏虚型：加千年健、杜仲、续断、牛膝、桑寄生、狗脊等补肾强筋壮骨之药。
5）病久入络、疼痛明显者：加全蝎、蜈蚣、地龙、土鳖虫、露蜂房、乌梢蛇等虫类药。
六、贴敷疗法
贴敷疗法是将药物局部或穴位外敷，有促进局部血液循环，散寒祛湿，消肿止痛的作用（图13）。
1.坎离砂（熨剂）
用铁屑和醋混合后，产生温热效应，直接熨敷局部。已被制成外用熨剂成药。适用于寒湿痹阻型类风湿关节炎。
2.大黄、黄柏、黄连、黄芩各15g研末后温水、蜂蜜调成糊状，冷置后，贴敷于病患关节处，每日一次，每次3～4小时。适用于湿热痹阻型类风湿关节炎。
3.桃仁、白芥子各6g研细末，用适量蛋清调成糊状，外敷关节痛处，3～4小时可止痛。适用于痰瘀痹阻型类风湿关节炎。
七、直流电药离子导入疗法
借助定向治疗仪及中频治疗仪的热磁疗波将正清风痛宁注射液或丹参针的有效成分直达病变部位，具有局部抗炎止痛作用。
适应证：类风湿关节炎各证型出现的肿胀、疼痛、僵硬。
操作：按照治疗部位的大小，选择相应的电极及衬垫，衬垫上浸上不同浓度的治疗药物，明确导入药物的极性，做好治疗前的一切准备工作，后通电进行治疗。