第21章 呕血和便血
精粹
1.急性消化道出血患者多以“呕血（hematemesis）、呕咖啡色液体、黑便（melena）、血便（hematochezia）”为主诉急诊。
2.有少数患者消化道出血急剧，在出现上述出血症状前因休克而来诊，对于不明原因休克患者必须置入鼻胃管、行肛门检查，查看有无胃肠道出血。
3.短时间内失血量超过1000ml或循环血容量的20%，称之为急性消化道大出血。此时患者出现头晕、冷汗、无力、晕厥和意识障碍等表现。
4.按屈氏韧带以上消化道是否存在静脉曲张，上消化道出血分为非静脉曲张性出血和门静脉高压静脉曲张性出血，后者往往出血量大、病情凶险、药物治疗效果差、病死率高。
5.急性非静脉曲张性出血中以消化性溃疡、急性胃黏膜病变为主，食管贲门撕裂（Mallory-Weiss综合征）、胃癌、胃息肉、胆道出血等也较为常见。
6.注意在作出消化道出血诊断前，要排除口、鼻咽部和肺部出血，排出进食相关的黑便（如动物血、生肉、甜菜、碳粉、含铁或铋的药物）。
7.有慢性、周期性、节律性上腹痛史，尤其出血前疼痛加剧，出血后疼痛减轻或缓解者，提示消化性溃疡出血。
8.剧烈呕吐（如酒后或妊娠呕吐），尤其先呕吐食物残渣继而呕出鲜血者，常提示食管贲门撕裂伤。
9.胃镜可以明确大部分急性上消化道出血的病因和病灶。在积极补充血容量、生命体征稳定的基础上，应尽快行胃镜检查。
10.选择性腹腔动脉造影多用于生命体征不稳、需输血、抗休克治疗的活动性消化道出血，既可发现病灶血管，又可行动脉栓塞治疗。
患者来诊情况
男性，68岁，退休工人，因“间断性上腹痛6个月，呕血伴黑便6小时”就诊。既往有高血压史，平素血压145/92mmHg。分诊台测量生命体征：神志清楚，冷汗，面色苍白，T 36.8℃，BP 100/60mmHg，P 120 次/分，SpO2 97%。
【问题1】是否需要进抢救室？
该患者目前BP 100/60mmHg，P 120次/分，收缩压较基础血压下降40mmHg，脉搏增快，伴有冷汗、面色苍白。患者已处于休克状态，需要立即入抢救室。
急诊查体和病史询问
查体：神志清楚，精神萎靡。贫血貌，皮肤巩膜无黄染，未见蜘蛛痣。左锁骨上可触及2枚花生米大淋巴结，质地韧，无压痛。心率120次/分，律齐，余心肺检查无异常。腹平软，腹壁未见静脉曲张，上腹有压痛，全腹无肌紧张、无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，Murphy征（-）。移动性浊音阴性，肠鸣音活跃。
进一步病史询问，患者约6个月前开始有上腹部隐痛不适，近3个月来食欲缺乏，体重减轻约3.0kg。6小时前无明显诱因下呕咖啡色胃内容1次，量约150m l，解糊状黑便3次，量较多，伴头晕、心慌、出冷汗。
知识点
蜘蛛痣、肝掌、脾大、腹壁静脉怒张、腹水见于肝硬化门静脉高压。胃癌左锁骨上淋巴结转移，称为Virchow淋巴结。可触及肿大的胆囊，伴有黄疸常提示为胆道或壶腹周围癌。
【问题2】考虑患者最可能的诊断是什么？
老年患者，间歇性上腹部腹痛隐痛，伴食欲减退和体重减轻，目前有呕血及黑便；查体：左锁骨上淋巴结肿大，上腹部饱满，有压痛。根据初步的病史及体征，诊断初步考虑为：上消化道大出血，失血性休克，胃癌？
【问题3】该患者如何判断失血量？
对于胃内出血者，当短时间出血量达到250～300ml时，会出现呕血，是消化道出血量较大的表现。该患者有呕血且有稀糊状黑便，说明患者出血量较大且伴出血呈活动性；体检有心率增快和血压下降，较基础血压降低达45mmHg，且伴有头晕、心慌、出冷汗等循环容量不足的表现，休克指数为1.2。综合上述情况患者出血量＞1000m l。
知识点
休克指数
休克指数=脉搏/收缩压，对于失血性休克患者判断容量的丢失有较大价值。0.5为正常；等于1为轻度休克，失血20%～30%；＞1为休克；＞1.5为严重休克，失血30%～50%；＞2为重度休克，失血＞50%。
【问题4】急诊应行哪些检查？
血常规（尤其注意血红蛋白、血细胞比容、血小板计数），粪便常规+隐血试验、凝血功能，输血前八项，血型，交叉配血，肝肾功能，电解质，血糖，心电图，腹部B超。胃镜：血流动力学平稳后急诊胃镜检查。
急诊辅助检查
血常规：WBC 7.0×109/L，N%68%，RBC 2.2×1012/L，Hb 70g/L，PLT 120×109/L。粪便常规：色黑，糊状，未见脓细胞，隐血++++。肝功能正常，血尿素氮12mmol/L，电解质、凝血功能均在正常范围。腹部B超肝胆胰脾未见明显异常，未见腹水。
【问题5】需立即进行什么处理？
思路1：上消化道大出血，呕血量大时应注意患者侧卧位，防止误吸。
思路2：急救措施：首先是处理失血性休克，及早进行容量复苏及气道保护。
1.液体复苏 建立静脉通路，补液首选晶体液，同时给予配血和输血。
2.积极补液的前提下，可以适当地选用血管活性药。
3.其他 禁食，留置胃管，导尿。
4.一旦患者循环情况稳定，立即行床边胃镜检查，以明确病因和确定出血的部位，进行积极有效的治疗。
知识点
急诊输血指征
收缩压＜90mmHg，或较基础收缩压降低幅度＞30mmHg；血红蛋白＜70g/L，Hct＜25%；心率增快（＞120次/分）。
思路3：药物治疗：
1.质子泵抑制剂（PPI）推荐大剂量PPIs治疗，如埃索美拉唑80mg静脉推注后，以8mg/h速度持续输注72小时，适用于大量出血患者；常规剂量PPIs治疗，如埃索美拉唑40mg静脉输注，每12小时一次。
2.H 2受体拮抗剂（H 2 RA） 如法莫替丁20mg+生理盐水20m l，静脉推注，每12小时一次。
3.生长抑素 首剂250μg静脉推注，继以250μg/h，静脉滴注。对于病情危重、特别是初次发病、病因及既往史不详者，采取“经验性联合用药”：静脉用生长抑素+质子泵抑制剂。
4.制酸剂及胃黏膜保护剂 可选用镁铝合剂、硫糖铝、氢氧化铝凝胶等，但用量应为常规剂量的2倍以上。
5.其他药物 维生素K1、酚磺乙胺、6-氨基己酸等药物酌情选用。
思路4：经上述治疗后，患者仍然活动性出血，应如何处理？
1.请消化科会诊。
2.电子胃镜 可定位出血部位和止血。该患者消化道出血的原因高度怀疑胃癌可能，且左锁骨上淋巴结肿大，如果胃镜不能进行，可考虑行锁骨上淋巴结活检，进行快速冷冻切片，明确病理诊断。如果怀疑有食管-胃底静脉曲张所致出血，胃镜检查要慎重。
3.血管介入 诊断-治疗联合手段，为不能耐受胃镜检查或胃镜止血失败者的选择。
4.外科手术治疗 如上述处理措施仍然不能控制出血，适用于内科治疗无效或有并发症的患者。该患者怀疑有胃癌左锁骨上淋巴结转移，选择手术治疗当慎重。应请相应专科会诊决定。
【问题6】在院前的环境下，消化道出血患者需做哪些处理？
注意患者生命体征，心电监护。对于血流动力学不稳定的患者给予平卧位、建立静脉通路、补液；呕血明显、一般情况较差者，注意防止误吸。同时尽快转运至医院。
【问题7】在急诊还会遇到哪些常见的消化道出血疾病？
上消化道出血：消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性胃黏膜病变、胃癌、Mallory-Weises综合征（食管贲门撕裂）；下消化道出血：痔疮、肛裂、结肠或直肠肿瘤、感染性疾病（菌痢、阿米巴痢疾、肠结核）、溃疡性结肠炎、克隆病、凝血机制障碍（如白血病、血友病）、肠道血管畸形、急性肠系膜上动脉栓塞。
【问题8】急性上消化道出血诊治流程
急性上消化道出血诊治流程
（张劲松）
参考文献
1.Marx，Hockberger，Walls.罗森急诊医学.第7版.李春盛，译.北京：北京大学医学出版社，2013.
2.万学红，卢雪峰.诊断学.第8版.北京：人民卫生出版社，2013.
3.邝贺龄，胡品津.内科疾病鉴别诊断学.第5版.北京：人民卫生出版社，2006.