第18章 呕 吐
精粹
1.呕吐（vomiting）是一种常见的临床症状，很多疾病都可以出现。但是，无论何种病因引起的呕吐，都需要注意呕吐过程中有无出现误吸。
2.呕吐合并腹痛、肛门停止排便、排气等症状是肠梗阻的常见症状，要警惕嵌顿性或绞窄性股疝引起的急性机械性肠梗阻。
3.对于病情严重、老年患者以及一般情况较差或者意识障碍的患者，往往呕吐前没有前驱症状，呕吐时容易发生误吸。
4.吐、泻交替发作者，须注意细菌性食物中毒、霍乱或副霍乱、急性中毒等，常有不洁饮食史或口服毒物史。
5.伴头痛及喷射性呕吐者常见于颅内高压症或青光眼，与饮食无关，呕吐后头痛可暂时缓解。
6.某些药物如抗生素与抗癌药物等，可引起呕吐。洋地黄治疗时，最早的中毒症状是食欲不振、恶心、呕吐。
7.育龄妇女呕吐者应考虑早孕的可能。
8.呕吐剧烈者，易合并食管贲门黏膜撕裂，呈红色呕吐物。上消化道出血常呈咖啡色样呕吐物。
患者来诊情况
女性，52岁，农民，主因“呕吐伴阵发性腹痛4天”就诊。否认既往疾病史。分诊台测量生命体征：T 38.4℃，BP 130/75mmHg，P 100 次/分，SpO2 97%。
【问题1】是否需要进抢救室？
患者为中年女性，血流动力学稳定，暂无进抢救室必要。但需注意，患者已经呕吐4天，频繁而剧烈的呕吐，会出现水和电解质紊乱（如低钠、低钾血症）、酸碱平衡紊乱（幽门梗阻时常致代谢性碱中毒）等并发症。
进一步病史询问：患者在4天前干重体力活时突然发生右侧腹痛，右侧大腿根部渐出现一圆形肿块，伴疼痛。近几天出现频繁呕吐，量较大，每次均在阵发性腹痛后出现。腹胀逐渐加重，呕吐后稍有好转。发病后解大便一次，色泽尚正常。之后无大便，也无肛门排气。小便量少、色黄。发病后第二天在本地医院就诊，考虑右侧大腿脓肿，予抗感染治疗，但无效。既往体健。
知识点
呕吐中枢
呕吐中枢位于延髓。延髓有两个不同作用机制的呕吐结构：其一是神经反射中枢——呕吐中枢；其二是化学感受器触发区。引起呕吐的大多数冲动，直接经由内脏传入神经至呕吐中枢，传入通路中，迷走神经纤维较交感神经纤维所起的作用更大，主要传出通路为迷走神经（支配咽肌）、膈神经（支配膈肌）、脊神经（支配肋间肌、腹肌）以及迷走神经与交感神经的内脏传出神经（支配胃与食管），通过一系列复杂而协调的神经肌肉活动而引起呕吐。
急诊查体记录
接诊后查体：神志清楚，痛苦貌。全身皮肤巩膜无黄染。腹部轮廓对称，无明显隆起，可见肠型及蠕动波。右侧腹部压痛、轻微反跳痛及肌紧张，可扪及胀大的肠型，未及明显包块。叩诊呈鼓音，无明显移动性浊音。肠鸣音亢进，可闻及气过水声。右侧大腿根部见一肿块，约3cm×3cm×3.5cm大小，表面及周围皮肤发红，未见破溃。触诊边界尚清，质软，根部固定不能活动，局部压痛，无明显波动感，不可回纳。
【问题2】考虑患者最可能的诊断是什么？
嵌顿性股疝，肠梗阻？
【问题3】急诊应实施哪些检查？
血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、心电图、腹部X线平片、腹部B超检查。必要时建议行腹部CT检查。凝血功能，血型，交叉配血（可能需要手术）。
急诊辅助检查
血常规：WBC 14.0×109/L，N%89%，RBC 5.5×1012/L，Hb 146g/L，PLT 190×109/L。肝肾功能均在正常范围。电解质：K+3.0mmol/L，Na+128mmol/L，Cl-92mmol/L，Ca2+1.95mmol/L。腹部X线检查示肠腔胀气，可见胀大的肠袢及气液平。
【问题4】需立即进行什么处理？
1.基本治疗 普外科急会诊、禁食、胃肠减压；建立静脉通路，控制感染，纠正水、电解质紊乱，抑制胃酸、补液及对症治疗等。
2.股疝容易发生嵌顿，一旦嵌顿又可迅速发展为绞窄性股疝。因此确诊后应及时进行手术治疗。嵌顿性或绞窄性股疝需进行急诊手术。
【问题5】在院前的环境下，呕吐患者需做哪些处理？
注意患者生命体征，对于血流动力学不稳定的患者及时处理；建立静脉通路；如老年患者伴胸痛，给氧，12导联心电图和心电监护。
【问题6】在急诊还会遇到哪些常见的呕吐疾病？
急性心肌梗死、脑血管意外、宫外孕、卵巢囊肿蒂扭转、胰腺炎、阑尾炎、胆囊炎、化脓性梗阻性胆管炎、急性重症肝炎、慢性肾衰竭（尿毒症期）、肠梗阻、肠坏死、消化道出血、穿孔、各种内分泌危象、药物和化学品中毒、急性闭角型青光眼等。
【问题7】如何按照流程判断这些呕吐疾病？
呕吐诊断流程
（张劲松）
参考文献
1.Marx，Hockberger，Walls.罗森急诊医学.第7版.李春盛，译.北京：北京大学医学出版社，2013.
2.万学红，卢雪峰.诊断学.第8版.北京：人民卫生出版社，2013.
3.邝贺龄，胡品津.内科疾病鉴别诊断学.第5版.北京：人民卫生出版社，2006.