第14章 头 痛
精粹
1.急性起病的头痛（headache）
（1）突然发生剧烈头痛，并出现呕吐及意识障碍，提示大面积脑梗死、脑血管畸形或颅内肿瘤破裂出血而引起蛛网膜下腔出血或脑出血，立即行头颅CT检查。并予甘露醇、甘油果糖脱水（注意肾功能问题）。
（2）伴有发热者，提示有急性感染，考虑有脑膜炎、脑炎发生，需脑脊液检查。
（3）伴有外伤史患者，考虑出现脑震荡、脑出血、脑挫裂伤、硬膜下血肿，立即行头颅 CT检查。
（4）伴有一过性视力障碍、复视或眩晕见于椎-基底动脉供血不足，可行血管超声、经颅多普勒超声检查。
（5）急性起病的剧烈头痛，突发、突止，持续时间短暂，应考虑头痛型癫痫，可行脑电图检查。
（6）急性头痛还可见于高血压脑病，立即行心电监护，应用静脉降压药。
（7）颞动脉炎：有一过性失明，颞动脉压痛，血沉升高，对糖皮质激素效果好。
（8）急性青光眼：老年人，眼痛，视物模糊，睫状体充血，瞳孔散大，立即请眼科会诊。
2.缓慢起病的头痛
（1）若头痛进行性加剧并伴有颅内压增高表现，提示可能有颅内占位性病变，如脑肿瘤、脑脓肿、慢性硬膜下血肿和结核性或真菌性脑膜炎等。
（2）不伴有颅内压增高表现的慢性头痛，以眼源性和鼻源性头痛较为常见，可请眼科、耳鼻喉科会诊。
（3）慢性反复发作性头痛伴失眠、多梦、健忘等症状多为自主神经功能紊乱性疾病，反复发作可考虑偏头痛、三叉神经痛等。偏头痛急性发作，其强度可在数小时内逐渐增加，持续数小时到1～2天不等，睡眠后缓解为其特征性表现。
3.某些全身性病变也可导致头痛、感冒、痢疾、中毒、尿毒症、中暑等。
知识点
头痛的国际分类
1.原发性头痛
（1）偏头痛。
（2）紧张性头痛。
（3）丛集性头痛和其他三叉自主神经性头痛。
（4）其他原发性头痛。
2.继发性头痛
（1）因头颈部外伤的头痛。
（2）因头颈部血管病变的头痛。
（3）因非血管性颅内病变的头痛。
（4）因物质或其戒断的头痛。
（5）因感染的头痛。
（6）因内环境稳态失衡的头痛。
（7）因颅、颈、眼、耳、鼻、鼻窦、齿、口以及其他面、颅组织病变的头痛及面痛。
（8）因精神疾病的头痛。
3.脑神经痛、中枢性原发面痛及其他头痛
（1）脑神经痛、中枢性面痛。
（2）其他头痛、脑神经痛、中枢性或原发性面痛。
4.头痛的诊断流程 如图14-1所示。
图14-1 头痛诊断流程
病历摘要
男性，68岁，突发头痛伴恶心、呕吐1小时。分诊台测量生命体征：T 36.6℃，BP 180/110mmHg，P 140次/分，R 35次/分。查体：双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，光反应灵敏。双肺呼吸音清，无干湿啰音，心率140次/分，律齐，无杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音3次/分。四肢无水肿。右侧肢体肌力3级，肌张力低，左侧肢体肌力5级，肌张力正常，双侧腱反射正常，右病理征（+），颈项强直（+）。
【问题1】是否需要进抢救室？
急性发作头痛患者都先进抢救室，进行心电、血压、血氧监护，建立静脉通路，吸氧。本患者生命体征不稳定，需行监护。
【问题2】在急诊应先进行哪些检查？
完善病史和神经科查体后可进行如下检查：
（1）血常规
（2）肾功能、电解质、血糖
（3）动脉血气
（4）血沉（怀疑颞动脉炎）
（5）碳氧血红蛋白（怀疑一氧化碳中毒）
（6）心电图
（7）头颅CT：适应证有：
1）根据病史和查体诊断仍未明确。
2）急性，剧烈头痛或首次发作头痛。
3）晨起反复发作头痛。
4）咳嗽或用力大便时头痛加重。
5）有局灶神经系统阳性体征。
6）颅内压增高征象。
7）头痛伴顽固性呕吐。
8）头痛伴发热，皮疹。
9）头痛伴脑膜刺激征。
10）意识或精神状态改变。
11）创伤有关头痛。
（8）头颅 MRI
1）怀疑脑干病变。
2）怀疑后颅凹病变。
（9）腰椎穿刺
1）怀疑颅内感染。
2）怀疑蛛网膜下腔出血而头颅CT阴性结果。
（10）血管造影：怀疑非偏头痛性血管性头痛。
（11）静脉窦造影：怀疑静脉窦炎。
根据患者情况，该患者高度怀疑脑血管意外，可行颅脑CT检查明确。
【问题3】考虑患者的诊断是什么？
患者为老年男性，急性起病；神经系统查体有局灶定位体征；结合颅脑CT可明确诊断；结合患者查体及检查，明确诊断为脑血管意外。
知识点
头痛病因
1.颅内病变 ①急性脑血管病：蛛网膜下腔出血、脑出血、高血压脑病；②颅内炎症：脑膜炎、脑炎等；③颅内占位性病变：脑肿瘤、脑转移瘤、脑脓肿、囊肿及肉芽肿等；④颅脑外伤：脑震荡、硬膜下血肿、脑挫伤等。⑤其他：偏头痛、丛集性头痛等。
2.颅外病变 ①颈性头痛多见于颈椎病；②颅骨疾病：颅骨肿瘤等；③枕大神经、三叉神经痛等；④眼、耳、鼻、牙疾病也可致头痛。
3.全身性疾病 如感染、中毒、癌转移、月经及绝经期头痛等。
4.神经官能症 癔症、神经衰弱。
【问题4】在急诊会遇到哪些常见的头痛？
1.偏头痛有先兆症状（如视觉症状、幻觉），表现为反复发作的单侧搏动性头痛，较剧，伴恶心、呕吐、畏光、畏声。可有家族史，女性多于男性。
2.紧张性头痛 反复发作，表现为双侧、中度、非搏动性头痛，有带状紧压或僵硬感，压迫头皮可增加疼痛感。
3.丛集性头痛 使患者惊醒，无任何先兆，表现为反复发作、单侧、剧烈、穿透样疼痛。疼痛部位涉及眼、太阳穴、面、颈部，疼痛同侧面部血管扩张，眼睑下垂，瞳孔缩小，伴流泪，流涕，结膜充血。20～45岁，男性多见。
4.其他 ①蛛网膜下腔出血：突发剧烈头痛，呕吐，脑膜刺激征；②急性硬膜下血肿：精神状态改变，局灶神经系统体征；③慢性硬膜下血肿：偏瘫，局限癫痫发作；④硬膜外血肿：外伤史，意识有波动性变化，神经系统症状体征进展；⑤脑膜炎：发热，脑膜刺激征；⑥颅内占位性病变：醒后头痛，进行性加重，用力大便后加重，失语/偏瘫/视野/意识精神状态等改变；⑦脑脓肿：发热，恶心，呕吐，癫痫发作；⑧三叉神经痛：短暂，电击样面部疼痛；⑨眼科疾病（如青光眼）：额部或眶上部中至剧烈疼痛，眼内痛，多用视力后加重，结膜充血，眼内压增高；⑩鼻窦炎：额部钝痛或剧痛，晨重晚轻，弯腰或咳嗽加重，鼻窦压痛；○11颞动脉炎：中老年，剧烈疼痛，头皮动脉变硬和肿胀。
【问题5】如何治疗头痛？
1.基本治疗密切监测生命体征、建立静脉通路、保持气道通畅、吸氧。必要时心电监护，请神经内科或神经外科医师会诊。
2.虽然急诊头痛就诊的患者以紧张性和血管性头痛为主，急诊医师首要任务是排除引起头痛的严重病因：蛛网膜下腔出血，脑内出血，硬膜外血肿，脑肿瘤，脑脓肿，脑膜炎，颞动脉炎，高血压急症，青光眼。
3.各类头痛急诊处理
（1）大面积脑梗死、大量脑出血、蛛网膜下腔出血破入脑室可立即予甘露醇、甘油果糖脱水（注意肾功能问题），密切监护生命体征，注意脑疝形成，并请神经外科会诊，有手术指征立即行手术治疗。
（2）脑膜炎、脑炎可予应用抗病毒或抗生素治疗。
（3）外伤所致脑震荡、脑出血、脑挫裂伤、硬膜下血肿，请神经外科会诊，有手术指征立即行手术治疗。
（4）急性头痛还可见于高血压脑病，立即行心电监护，应用静脉降压药（硝普钠、艾司洛尔），最初1～2小时血压下降不超过最高值的25%，2～6小时内控制血压稳定在160/100mmHg。
（5）颞动脉炎：糖皮质激素效果好。
（6）急性青光眼：请眼科会诊协助诊治。
（7）偏头痛：房间需安静，避光。可给予：①麦角胺类：酒石酸麦角胺0.25～0.5mg，肌注；二氢麦角胺0.5～1mg，肌注；②麻醉药：哌替啶 25mg，静推；哌替啶 50～100mg，肌注；吗啡2.5～20mg，静脉/肌内/皮下注射；③吩噻嗪类：氯丙嗪 25mg，静脉注射；异丙嗪 25～50mg，静脉注射或肌注；④皮质类固醇激素：地塞米松4～10mg，静推；⑤5-羟色胺受体阻断药：舒马坦6～8mg，皮下注射；⑥非甾体类抗炎药：阿司匹林，对乙酰氨基酚；⑦止吐药物：甲氧氯普胺10mg，静推。
（8）紧张性头痛：可予以药物阿司匹林、对乙酰氨基酚、5-羟色胺受体阻断药（舒马坦）。要加强教育，减少诱因。
（9）丛集性头痛：①吸氧（最好纯氧，6～8L/min，10～15 分钟）；②利多卡因：鼻腔内灌注；③双氢麦角胺，舒马坦。
【问题6】头痛的留院观察指征是什么？
症状未获缓解；诊断不明剧烈头痛；颅脑外伤后头痛。
【问题7】头痛的住院指征是什么？
所有急症病因患者；器质性病变相关头痛。院外难以控制头痛。长期偏头痛，剧烈呕吐，不能进食。顽固性呕吐病例。有明确内外科疾病复杂性头痛。颅内感染，占位，出血，血栓。下列情形收入监护病房：①急性脑血管意外；②颅内压升高；③外伤后剧烈头痛；④颅内感染；⑤怀疑动脉瘤；⑥高血压急症。
【问题8】头痛的出院标准是什么？
头痛为偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛，症状缓解后。明确告诫患者及其家属：如头痛加重、精神意识状态改变、神经功能缺陷时回医院。神经内科随诊。
（吕传柱）
参考文献
1.于学忠.协和急诊医学.北京：科学出版社，2011.
2.贾建平.神经病学.第7版.北京：人民卫生出版社，2013.