第9章 多器官功能障碍综合征
精粹
1.多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）是急诊和ICU内常见的危重症，其病因复杂，涉及多个器官和系统，治疗难度大，应积极寻求上级医师的帮助。
2.MODS病情进展迅速、病死率高、治疗费用高昂，需要与患者家属充分沟通，使其充分认识到病情的严重性和预后不良。
3.MODS的治疗是一个系统工程，应尽快收入ICU进行监测治疗。其中积极控制原发病、改善氧代谢为主的脏器功能支持是MODS治疗的关键，预防继发的感染和营养治疗也至关重要。
4.在MODS的综合治疗过程中，需反复全面评估、动态监测，在诸多矛盾之中寻求治疗的最佳平衡点。
病历摘要
男性，57岁，因“头晕、心悸5小时，神志不清1小时”入院。患者于入院当日在烈日高温下搬运货物，后出现头晕、乏力、心悸等不适，未予治疗，1小时前突然出现神志不清、四肢抽搐，由“120”急救车送来医院，转运途中患者出现呕吐数次，为咖啡色胃内容物。送至医院急诊室时，T 41℃，BP 80/41mmHg，R 40次/分，SpO2 90%；昏迷，格拉斯哥昏迷指数（GCS）5分，双侧瞳孔直径约3mm，光反应迟钝；颈软，双肺呼吸音粗，对称，可闻及散在湿啰音；心率145次/分，律齐，未闻及病理性杂音；腹平软，肠鸣音2次/分；四肢肌张力略高，双侧病理征阳性，四肢末梢冷。患者既往体健。
【问题1】接诊医师首先应该做些什么？
1.初步评估患者生命体征等情况，判断有无需要紧急处理的呼吸、循环、气道等问题。
2.详细了解患者的现病史、既往史及过敏史等，尤其是此次发病的经过很重要。
3.全面评估患者全身情况，明确需要的实验室检查、辅助检查、监测手段、初步处理方案等。初步判断是重症中暑并迅速采取有效的物理降温措施是关键。
4.在初步评估和处理患者后，与患者家属进行沟通，告知患者的大致病情，并告病危。
【问题2】该患者需要哪些检查和监测？
根据病史及查体，该患者目前主要存在以下问题：昏迷、休克、高热、呼吸频率快及低氧饱和度、心率快、消化道出血等，诊断要首先考虑重症中暑合并MODS，但也要排除脑血管意外、感染性休克、化脓性脑膜炎、糖尿病急症等可能的情况。因此，相关的检查和监测主要是为了明确诊断，全面了解机体各个脏器功能情况，排除相关疾病，为进一步治疗提供帮助。而且有些实验室检查需反复进行动态监测。
1.实验室检查 包括快速血糖检测、血常规、尿常规、血生化、心肌酶谱、凝血功能、血气分析、血乳酸、呕吐物隐血试验，以及感染的生物标志物如C反应蛋白、降钙素原等。
2.辅助检查心电图、床边胸片、床旁超声，如果患者条件允许应争取做头颅CT。
3.监测手段 常规的血压、心电、氧饱和度监测，有条件者可监测中心静脉压。留置导尿并监测每小时尿量，留置胃管监测消化道出血情况。其他如意识情况、瞳孔变化、肠鸣音等检测。
辅助检查
血气分析：血液酸碱度7.21，氧分压59.2mmHg，二氧化碳分压28.4mmHg。
血常规：白细胞计数21.5×109/L，中性粒细胞百分比（N%）92%，血红蛋白93g/L，血小板计数68×109/L。
血生化：谷丙转氨酶 121U/L，谷草转氨酶 153U/L，血糖 9.34mmol/L，尿素氮11.54mmol/L，肌酐 206μmol/L，钾 5.42mmol/L，钠 156mmol/L，氯 110.3mmol/L。
心肌酶谱：肌酸激酶6734U/L，肌酸激酶-MB 20U/L，乳酸脱氢酶463U/L，肌钙蛋白-I 0.10ng/ml。
凝血功能：凝血酶原时间19.2秒，国际标准化比率（INR）1.3，部分凝血酶原时间64.7秒，血浆纤维蛋白原1.9g/L。
血乳酸：3.5mmol/L。
呕吐物隐血试验：+++。
心电图：窦性心动过速，轻度S-T段改变。
床旁胸片：两肺渗出性改变，少量胸腔积液。
床旁超声：双侧胸腔少量积液；腹腔未见游离液体，肝胆脾双肾未见异常；心脏结构未见异常，无心包积液。
头颅CT：脑组织轻度肿胀，其余未见明显异常。
【问题3】该患者的初步诊断？
在炎热夏季，对于户外高温作业者出现体温过高伴有昏迷，首先应该考虑到中暑的诊断，中暑根据其临床表现可以分为热痉挛、热衰竭、热射病。而重症中暑往往累及全身多个系统的脏器功能，导致多脏器功能障碍综合征。结合患者的病史、体格检查及辅助检查，该患者已经到了热射病的阶段，同时已经合并有多脏器功能障碍，包括中枢神经系统、循环系统、呼吸系统、胃肠功能、肝肾功能、凝血功能等。同时，患者有意识障碍并出现呕吐，胸片有双肺渗出性改变，应考虑到吸入性肺炎的可能。
初步诊断：中暑（热射病）；多脏器功能障碍综合征（中枢，呼吸，循环，肾脏，凝血，肝脏和消化道）；吸入性肺炎待排除。
知识点
MODS的定义
多器官功能障碍综合征（MODS）是指机体遭受严重感染、创伤、休克、大手术等损害24小时后，同时或序贯发生2个或2个以上器官或系统功能不全或衰竭的临床综合征。MODS和多脏器功能衰竭（MOF）只是器官功能动态变化过程中的2个术语，两者无明显界限，其差别仅在于器官功能损害的程度不同。
知识点
MODS的诊断标准
续表
【问题4】该患者的主要初步处理措施？
1.气管插管、机械通气。患者神志不清，GCS 5分，且已经有呕吐，气道安全不能保证，而且存在血流动力学不稳定、呼吸频率快、氧饱和度偏低等情况，有明确气管插管指征并予呼吸机支持。维持有效的氧合功能是维护其他脏器的基础。
2.抗休克治疗 患者存在休克症状，应予积极补充血容量，必要时建立中心静脉通路，给予血管活性药物，以提高平均动脉压，改善组织灌注，也是脏器功能维护的基础。
3.立即降温 患者高热达41℃，结合病史应考虑重度中暑，应给予快速降温措施，如降低室温、电扇降温、冰水浸浴、乙醇擦浴、静脉输注冰盐水、药物降温（但不宜选用解热镇痛药）等。快速降温是治疗的基础，任何病因学检查前即予以降温，应在1小时内将直肠温度降至37.8～38.9℃。病死率与体温及器官功能障碍数量相关。
4.建立有效的监测手段。如有创血压监测、中心静脉压监测、尿量监测、体温监测等，以及对血标本实验室检查进行动态监测，反复评估。
5.在进行初步评估和处理后应尽快收住ICU，减少在急诊室的停留时间。
知识点
早期目标导向的治疗（EGDT）策略具体内容
脓毒症是导致MODS/MOF的主要原发病因，其早期目标导向的治疗（EGDT）策略提出6小时内应达到：
（1）中心静脉压（CVP）8～12mmHg。
（2）平均动脉压（MAP）≥65mmHg。
（3）尿量≥0.5m l/（kg·h）。
（4）中心静脉（上腔静脉）氧饱和度（ScvO2）≥70%，或混合静脉氧饱和度（SvO2）≥65%。
【问题5】MODS的治疗原则
MODS的病因复杂，涉及多个器官和系统，应尽早收住ICU治疗。提高对MODS的认识，早发现、早诊断、早处理，能提高其治愈率。其治疗原则包括：
1.积极控制原发病，其中病因以感染、大出血、输血、病理产科为最常见，这是MODS治疗的关键。对于感染导致的严重脓毒症和感染性休克，应该参见相应国际指南的要求，在急诊室阶段就实施早期目标性治疗策略。大出血者应尽快明确和控制出血源，包括临时止血措施、手术、介入治疗和药物治疗措施。本例原发病是热射病，因而迅速降低体温很关键。
2.改善氧代谢，纠正组织缺氧，这是MODS重要的治疗目标。保证组织有效的血流灌注、肺良好的氧合功能是全身脏器功能维护的基础。
3.其他主要脏器/系统功能的支持与保护，包括肝脏、肾脏、胃肠、血液、神经等。虽然对相应脏器保护药物的作用还存在争议，可适当考虑应用。必要时应积极使用人工脏器替代治疗，使受累的脏器得以休息和修复。
4.维持内环境稳定，包括水、电解质、血糖、酸碱状态等，维持在目标范围之内。
5.预防继发感染 感染是MODS患者最容易出现的并发症，其中以肺部、血液和创伤/手术部位最为常见。应该严格遵循院内感染防控的规范，严密监测相应的感染指标，选择合适的抗菌药物，重视已出现感染的部位的及时引流。
6.营养支持 营养支持治疗是MODS患者综合救治的重要措施之一，建立合理的营养途径，给予合适的营养底物，根据患者耐受情况尽可能早启动、早达到合适的营养治疗目标量，可改善患者负氮平衡等内环境紊乱，防止肠道菌群紊乱导致的肠源性感染，帮助患者度过急性应激期，有利于免疫功能恢复，最终改善病情和预后。
7.免疫功能监测和免疫调理 MODS患者存在免疫功能的紊乱，通常认为早期存在过度的炎症反应，此后出现免疫抑制甚至免疫麻痹，从而容易继发感染。由于MODS患者的病情和个体情况千差万异，需要监测免疫功能指标，包括淋巴细胞的计数/分类、细胞因子、免疫球蛋白水平等，有助于采取相应的措施。但目前免疫调理的措施还比较有限，对其效果还存在争议。
【问题6】患者准备送ICU住院治疗，转运前应做哪些准备？
1.提前联系ICU做好接收患者的准备。
2.评估病情，充分考虑转运过程中可能出现的风险及意外。
3.针对这些可能的情况做好相应的准备，包括药品如血管活性药物、镇静药等，以及器械如转运呼吸机、氧气、微泵等，护送人员安排，必要的约束等。
4.与患者家属充分沟通，告知转运的风险及可能出现的意外，征得家属同意并签署知情同意书。
（张茂）
参考文献
1.Marx，Hockberger，Walls.罗森急诊医学.第7版.李春盛，译.北京：北京大学医学出版社，2013.
2.刘大为.实用重症医学.北京：人民卫生出版社，2010.