第一节　骨伤内治法

一、按损伤三期辨证治疗

人体一旦遭受损伤，则经络受损，气机凝滞，营卫离经，瘀滞于肌肤腠理。“不通则痛”、“通则不痛”，无论气滞还是血瘀，都能引起疼痛，因此必须疏通内部气血。古代一些论著，尤其是清·王清任的《医林改错》、唐容川的《血证论》、钱秀昌的《伤科补要》等，均以“损伤之证，专从血论”为辨证施治基础。根据损伤的发展过程，临床一般分为三期辨治。损伤初期一般在1~2周以内，由于气滞血瘀需消瘀退肿，治宜消法、下法。损伤中期是在伤后3~6周期间，虽损伤症状改善，肿胀瘀阻渐趋消退，疼痛逐步减轻，但瘀阻未尽，筋骨未连，仍应以活血化瘀、和营生新、濡养筋骨为主，治宜和、续二法。损伤后期为伤后7周以后，瘀肿已消，筋骨尚未坚实，气血耗损，筋骨拘挛，功能未复，应以坚骨壮筋、补养气血为主，治则宜补宜温。故三期分治方法是以调和疏通气血，强筋壮骨为主要目的。临证时三期没有绝对的界线，必须结合患者的体质强弱及损伤发展变化的不同情况辨证施治。

《伤科补要·治伤法论》说：“夫跌打损伤，坠堕磕蹦之证，专从血论。或有瘀血停积，或为亡血过多，然后施治，庶不有悟。若皮不破而内损者，多有瘀血停滞，或积于脏腑者，宜攻利之。或皮开内绽，亡血过多者，宜补而行之。更察其所伤上下轻重深浅之异，经络气血多少之殊，先逐其瘀，而后和营止痛，自无不效”。说明古人对于损伤的内治，很重视活血祛瘀，和营止痛，并注意病程先后治疗。

《医宗金鉴·正骨心法要旨·内伤杂证法论》中说：“今之正骨科，即古跌打损伤之证也。专从血论，须先辨或有，有瘀血者，宜攻利之；亡血者，宜补而行之。但出血不多，亦无瘀血者，以外治之法治之”。《杂病源流犀烛·跌仆闪挫源流》说：“跌仆闪挫，卒然身受，由外及内，气血俱伤也”。陈士铎在《百病辨证录》中说：“血不活则瘀不去，瘀不去则骨不能接也”。初期的主要病机是气血受伤成瘀及由之产生的各种变证。如气滞血瘀肿痛并见；血脉受伤，恶血留内；瘀久郁热或邪毒外侵；失血过多，气随血脱；瘀血攻心，神昏窍闭。所以在治疗上必须活血与理气兼顾，调阴与和阳并重。故常用的治法有攻下逐瘀法、行气消瘀法、清热凉血法、益气固脱法及开窍活血法。

1.攻下逐瘀法

跌打损伤必使血脉受伤，恶血留滞，壅塞经道，瘀血不去，新血不生，且所生新血不能安行无恙，终必妄行而致变证多端。故受伤后有瘀血停积者根据“留者攻之”的原则，须及时应用攻下之逐瘀的方法。

攻下逐瘀法是用具有活血祛瘀与泻下作用的药物组成方剂，治疗损伤早期蓄瘀，二便不畅之里实证的方法。适用于胸、腰、腹损伤初期因恶血留内导致阳明腑实，出现大便不通，胸胁郁闷，腹胀拒按，舌红苔黄，脉洪数或滑数者的治疗。逐瘀可以退热、通便、止痛。临床常用的方剂有桃核承气汤、大成汤、鸡鸣散、黎洞丸等。攻下逐瘀法属下法，药力峻猛，容易耗伤正气，非蓄瘀便秘与体质壮实者使用应当谨慎。对年老体弱、气血虚衰、失血过多、内伤重症、阳气衰微者，以及妊娠或月经期妇女、幼儿等应当禁用。可改用润下通便、行气活血或攻补兼施的方法治疗。

2.行气消瘀法

又称行气活血法，为内治法中较常用的一种。

行气消瘀法属消法，有消散和破消的作用，即“结者散之”的治法。适用于损伤后气滞血瘀、局部肿痛、无里实热证者及有里实热但因有某种禁忌不能攻下者。常用的方剂有以活血祛瘀为主的桃红四物汤、复元活血汤、活血止痛汤、活血化瘀汤、以行气为主的柴胡疏肝散、复元通气汤、加味乌药汤、金铃子散，以及行气活血并重的膈下逐瘀汤、顺气血汤、活血疏肝汤、血府逐瘀汤。临证可根据损伤部位、肿胀、疼痛的程度分别选用。气为血帅，血随气行。活血祛瘀药往往与理气药同用，以发挥协同作用。然而，行气药物一般多辛燥，容易耗气劫津伤阴，对平素气虚、阴津不足者应慎用或配伍益气凉血养阴药物同用。行气消瘀法药性多走窜，能活血通经，易耗气坠胎，故对月经过多或孕妇当慎用或忌用。行气消瘀法为损伤肿痛而设，如瘀积甚，须逐瘀，可与攻下法同用。若病情复杂，虚中夹实者应虚实并调，标本兼顾。

3.清热凉血法

清热凉血法属于清法，是用性味寒凉的药物以清泻邪热而止血的一种方法。用于伤后瘀血化热，热扰营血，迫血妄行，或伤后感染，火毒内攻见局部红、肿、热、痛、全身发热，口渴引饮，舌红苔黄，脉数；或身热烦躁，心烦不寐；或吐衄、尿血、便血、皮下瘀斑者。常用的清热解毒方剂有五味消毒饮、龙胆泻肝汤、普济消毒饮、仙方活命饮、黄连解毒汤。凉血止血的方剂有四生丸、小蓟饮子、十灰散、丹栀逍遥散、犀角地黄汤等。清法药性寒凉，容易败胃伤脾，或使气血凝滞不行。均须因人而用，凡身体壮实之人患实热之证，用清热凉血，尚无大害。若身体素虚，脏腑本寒，饮食素少，肠胃虚滑，或分娩后有热证者，清法不可过用，并不可过用寒凉药物，以防气血凝滞而不行。兼有瘀滞者应加活血止血药物同用。

4.开窍活血法

本法是用具有通窍宣闭、活血化瘀、化痰降逆、镇心安神作用的药物组成方剂，治疗跌扑损伤后气血逆乱、气滞血瘀、神昏窍闭等危重症的一种救急方法，适用于头部损伤后或跌打重症见神志不清、昏迷的患者。本法具有通关开窍使意识恢复的作用，在损伤晕厥期表现为人事不省时，可根据辨证选用黎洞丸、夺命丹、安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹、苏合香丸、玉枢丹、行军散等。复苏期见头痛眩晕、烦躁不安、呕恶纳呆乃瘀阻清窍，经脉痹阻之症，治须息风宁神、化瘀祛浊。可根据风、瘀、痰、郁的偏重不同选用复苏汤、通窍活血汤、羚角钩藤汤、柴胡细辛汤、逍遥散等治疗。开窍药辛香走窜，只可暂服，久服泄人元气，并且易引起流产、早产。孕妇及大汗、失血过多引起的虚脱和肝阳上亢所致的昏厥都应慎用。

5.益气固脱法

多用于开放性骨折、骨盆骨折、股骨干骨折及多发性骨折。患者因失血过多，元气无所依附而随之虚脱，出现面色白、脉数而重按无力或见芤脉，血压下降，冷汗淋漓，甚至晕厥。由于“精血不能速生，元气所当急固”，治疗应选用独参汤或参附汤顿服。但必要时仍需根据伤员出血量的情况及时选择输血、补液等方法急救治疗。

损伤中期一般指伤后3~6周，损伤诸症经过初期治疗后，肿胀消退，疼痛消减，损伤的筋骨开始接续，组织开始修复，伤情日渐减轻，但瘀肿散而未尽，气血尚未调和，所以治疗应以调和气血为主。常用的治法有和营止痛法、接骨续筋法、舒筋活络法。

1.和营止痛法

即活血化瘀、止痛生新之法。适用于损伤后，虽经消下等法治疗而血瘀气滞、肿痛尚未尽除，但又恐用攻下法损伤正气者。常用方剂有和营止痛汤、定痛活血汤、七厘散、和营通气散等。

2.接骨续筋法

为祛瘀生新、接骨续损之法。具有活血祛瘀，促进筋骨生长修复的作用。适用于骨折整复后已有连接，但未坚实，肿痛有明显减轻而瘀血未净者的治疗。常用方剂有新伤续断汤、续骨活血汤、接骨七厘片、接骨丹、接骨紫金丹、肢伤二方等。

3.舒筋活络法

为活血舒筋、蠲痹通络之法。适用于肿痛稳定后而有瘀血凝滞、筋膜粘连的伤筋中期，兼患有风湿或受伤之处筋膜发生挛缩强直、关节屈伸不利等症，或气血不得畅，肢节痹痛等。《金匮要略》所述中风历节病，《诸病源候论》描写风湿痹候、风湿候、历节风候等，并佐以理气药宣通气血，消除凝滞，加强活血舒筋通络之功。也可根据损伤情况，或以通络为主，活血理气为辅，并佐以祛风散寒及舒筋通络的药物。常用的方剂有舒筋活血汤、活血舒筋汤、蠲痹汤、独活寄生汤等。

损伤后期一般指伤后7周以后。《正体类要·陆序》云：“肢体损于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和”。损伤后期，由于骨断筋伤，内伤出血或损伤攻伐太过耗损气血，加之脏腑受扰，气血化生失常，而使气血不足，脏腑功能低下。正气虚弱卫表不固易受外邪侵袭。故损伤后期与慢性劳损一样，多见正虚邪实之证。损伤后期治疗较常用的有四种方法，主要以补养为主，包括补气养血法、补养脾胃法、补益肝肾法三种补法，祛邪常用温经通络法。

1.补气养血法

是使用补气养血的药物，治疗伤后气血亏损，筋骨痿软的方法。本法具有补益气血，强身壮体的功效。适用于损伤后气血虚弱，症见面色萎黄，眩晕，倦怠乏力，纳呆，舌淡，脉缓无力者，或伤口经久不愈合者。常用的方剂以补气为主的有四君子汤、六君子汤；补血为主的有四物汤、当归补血汤；气血双补的八珍汤、圣愈汤或十全大补汤、临证可随证加减。

2.补养脾胃法

本法具有健脾醒胃，促进筋骨、肌肉生长的作用。适用于损伤后期气血亏损，脾胃虚弱，运化失职症见面黄肌瘦，四肢乏力，腹胀纳呆，饮食不化，大便溏软，舌淡苔白，脉软无力或见损伤肢体肿胀不消，创面肉芽水肿经久不消的患者。常用的方剂有补中益气汤、参苓白术散、健脾养胃汤、归脾汤等。

3.补益肝肾法

“肝主筋，肾主骨、主腰脚”。补益肝肾法，亦为强壮筋骨法。适用于骨折、脱位、筋伤在后期的筋骨痿软、肢体关节屈伸不利、骨折延迟愈合、骨质疏松痿软、腰部损伤的后期等症的治疗。本法多与补气养血法合用，常用的方剂有壮筋养血汤、生血补髓汤、养筋健骨汤。筋骨痿软者可用健步虎潜丸、壮筋续骨丹、仙灵骨葆胶囊等；腰部损伤的后期多有腰部酸痛、发软等症，《景岳全书·卷十五·腰痛》云：“腰痛之虚证，十居八九”。《医宗必读·第八卷·腰痛》中提出：“有寒湿，有风热，有挫闪，有瘀血，有滞气，有痰积，皆标也，肾虚其本也”。故临床多用补肾的方法予以治疗。肾阴不足用六味地黄丸、左归饮；肾阳虚衰用金匮肾气丸、右归饮；阴阳两虚者用龟鹿二仙胶化裁调治。

损伤后期，病情复杂，若出现阴虚火旺，可用知柏地黄丸或大补阴丸，滋阴降火。“形不足者温之以气，精不足者补之以味”。形不足者一般指气虚阳虚，多用参、桂、芪、附等甘温、辛温之药，精不足者主要指肾精虚，肾精虚不但要用熟地、山萸肉、枸杞等厚味滋阴之药，还要用血肉有情之品如紫河车、龟板、阿胶等药。

使用补法要注意三点：一是使用补法首先要照顾脾胃，如果脾胃不能运化，则任何补剂都不能发挥补益作用。滋养肝肾的药物与补血药一样，多为滋腻之品，容易引起纳呆、便溏，在应用的同时可加入理气健脾药，如白术、陈皮、砂仁等。二是不要滥用补法，如在邪势正盛，而正气未虚时，都应以祛邪为主，否则反致误补而留邪。

4.温经通络法

用温经散寒、祛风通络为主，以调和营卫或补益肝肾的药物组方，具有温通经络，养血通滞，散寒止痛的功效。适用于筋骨损伤日久，气血运行凝滞不畅或复感风、寒、湿邪，痹阻筋络，证见局部冷痛，活动不利的治疗。常用的方剂有麻桂温经汤、当归四逆汤、麻黄附子细辛汤、大活络丸、小活络丸、乌头汤等。本法用药温热，故热证或阴虚体质者不宜使用。

骨折与筋伤皆是组织受到破损。为使破损的组织恢复其完整，在机体本身生长修复时，给予药物辅助，增进其修复是药物治疗的目的。早、中期的治疗，是通过行气活血、散瘀滞、祛外邪等方法，给组织愈合扫清障碍。但“凡伤则虚，久伤成痨”，故后期治疗是以调补气血，健脾培中，益元强肾等为主的整体调补法。

二、按损伤部位辨证治疗

“损伤一证，专从血论”。活血化瘀是治伤的大法，但由于损伤部位不同，受影响的经络、脏腑亦有主次之分。故张元素在《活法机要·坠伤》中就提出：“治登高坠下，重物撞打，箭镞刀伤，心腹胸中停积郁血不散，以上、中、下三焦分之，别其部位。上部犀角地黄汤，中部桃仁承气汤，下部抵当汤之类下之，亦可以小便与酒同煎治之”。明代异远真人亦在《跌损妙方·全身门第一》中提出了全身应用上部汤药方、中部汤药方、下部汤药方及全身跌打丹、全身跌打药方供不同部位选用。其上部汤药方药用当归、川芎、赤芍、生地、羌活、独活、丹皮、黄芩、桔梗、桂枝、泽兰、桃仁、槟榔、生姜为引，水煎，酒兑服。中部汤药方药用当归尾、赤芍、生地、羌活、丹皮、桃仁、紫荆皮、苏木、苏梗、西香（印度乳香）、大茴、小茴、杜仲、红花、儿茶、元胡、草乌（少许），水煎，酒兑服。下部汤药方药用归尾、赤芍、生地、羌活、独活、丹皮、桃仁、紫荆皮、黄芩、西香、木香、木瓜、薏苡仁、骨碎补、防己、川芎、牛膝、参三七、甜瓜皮、南星，水煎，酒兑服。

近代医家常根据损伤部位选方或用主方加部位引经药的方法治疗损伤。

根据损伤部位经过辨证，选用不同的方剂加减治疗是临床常用的方法。历代医家积累了丰富的经验，对临床有很大的指导意义。如头部损伤后有瘀阻者选用通窍活血汤、七厘散；胸部蓄瘀用血府逐瘀汤、复元活血汤；两胁及上腹部损伤用膈下逐瘀汤；腰及少腹部损伤用少腹逐瘀汤、大成汤、桃核承气汤；四肢损伤用桃红四物汤。

武术伤科专著《救伤秘旨·三十六大穴图说》提出“三十六大穴图说”（图1），强调“凡人身上有一百零八穴，内七十二穴不致命，不具论；其三十六大穴，俱致命之处，受伤者，须用药调治之，药法开后”。其特点是用方精练，辨穴加减，仅选用十三味总方、十四味加减方、发散方及七厘散、飞龙夺命丹、地鳖紫金丹。三张汤方，三种伤科成药，非常便于临床应用。

1.十三味总方

三棱15克，赤芍、骨碎补各4.5克，当归（伤上、中二部用全当归，伤下部用归尾）、莪术、玄胡索、木香、乌药、青皮、桃仁、苏木各3克。若伤重大便不通者，加大黄12克；恐有瘀血入内涩滞者，以通瘀为主。用陈酒250克煎。又加缩砂仁9克，同煎服。

2.十四味加减方

菟丝子、刘寄奴、蒲黄、杜仲、玄胡索、青皮、枳壳、香附子、五灵脂、归尾、缩砂仁各3克，五加皮4.5克，广陈皮6克，酒水各半煎服。

3.发散方

川芎3克，枳壳3克，羌活3克，荆芥3克，归尾3克，干姜3克，独活3克，防风3克，泽兰3克，加葱白三茎，水煎服。

4.七厘散

具有活血散瘀，定痛止血等功效。治跌打损伤，瘀滞作痛，筋伤骨折，创伤出血等。此药有两种：一种是经常用的成药，方出《青城子接骨方》与《良方集腋》，又称“伤科七厘散”；另一种是明代异远真人的“七厘散”，清代江考卿、赵廷海等人加以增减，为武术学派的医家所常备的急救药。

5.夺命丹

具有祛瘀、通经、开窍等功效。夺命丹有两种，一是钱秀昌《伤科补要》的方剂，治一切重要险症，脏腑蓄瘀危急之候；二是《救伤秘旨》与《江氏伤科方书》的方药，又称“飞龙夺命丹”，多加入十三味总方内服之，凡瘀血攻心者，服之即醒。

6.地鳖紫金丹

具有祛瘀生新，行气止痛等功效。主治新旧跌打内伤，面黄肌瘦，四肢无力并腰痛等症。清代有关“地鳖紫金丹”的处方甚多，如《伤科秘方》、《江氏伤科方书》及《救伤秘旨》等均有记载，但内容略有不同。主要药物有地鳖虫、硼砂、血竭、自然铜、乌药、当归、桃仁、威灵仙、牛膝、麝香、香附、木香、五加皮、猴骨、苏木、贝母、广皮、五灵脂等。《江氏伤科方书》的处方较之《伤科秘方》增添了苏木、寸香、续断、杜仲、补骨脂、骨碎补、羌活、葛根、蒲黄等药物。“地鳖紫金丹”是武术伤科学派常用的方药之一。

主方加部位引经药施治是中医辨证施治的特色之一，在确立损伤的主要病机为血瘀气滞及“血者，皆肝主之，恶血必归于肝”的基础上，根据患者的体质、兼证选择主方，然后按照损伤的部位与经络选用不同的引经药，以期药力作用于病所，加强治疗效果。如上肢损伤加桑枝、桂枝、羌活、防风；下肢损伤加牛膝、木瓜、独活、千年健、防己、泽泻；头部损伤，伤在巅顶加藁本、细辛，两侧太阳穴受伤加白芷、后枕受伤加羌活；肩部损伤加姜黄；胸部损伤加柴胡、郁金、香附子、苏子；两胁损伤加青皮、陈皮、元胡；腰部损伤加杜仲、补骨脂、狗脊、川断、枸杞、桑寄生、山茱萸；腹部损伤加炒枳壳、槟榔、川朴、木香；小腹部损伤加小茴香、乌药等。另有用歌诀形式，介绍主方及辨证加减法，如《跌损妙方·用药歌》，摘录如下：

“归尾兼生地，槟榔赤芍宜，四味堪为主，加减任迁移；乳香并没药，骨碎以补之；头上加羌活，防风白芷随；胸中加枳壳，枳实以云皮；腕下用桔梗，菖蒲厚朴治；背上用乌药，灵仙妙可施；两手要续断，五加连桂枝；两胁柴胡进，胆草紫荆医；大茴与故纸，杜仲入腰支；小茴与木香，肚痛不须疑；大便若阻隔，大黄枳实推；小便如闭塞，车前木通提；假使实见肿，泽兰效最奇；倘然伤一腿，牛膝木瓜知；全身有丹方，饮酒贵满栀；苎麻烧存性，桃仁何累累，红花少不得，血竭也难离；此方真是好，编成一首诗，庸流不肯传，无乃心有私”。本歌诀介绍仅用四味中药为主方，药味精练，随后进行辨证加减。