三　肩关节脱位并大结节骨折手法复位导致臂丛神经损伤

患者，男，46岁。以“右侧肩关节脱位复位失败伴手部感觉、运动障碍9天”为主诉于1995年11月23日入院。于11月14日骑自行车时摔倒，导致右肩部受伤，当时局部肿疼剧烈、肩关节活动受限，右手感觉、运动正常，急至当地乡医院就诊，拍摄X线片（图3-1），诊断为右侧肩关节前脱位，遂给予非麻醉下多人次手法复位，复位失败后转诊至县人民医院；维持诊断，在颈丛神经阻滞麻醉下给予手法复位，仍未能复位，手部感觉麻木，运动无力；于16日在颈腕带悬吊下转诊至地区人民医院，在颈丛神经阻滞麻醉下再次给予多次手法复位，仍未能复位，手部感觉、运动丧失，拟待肿胀减轻后给予切开复位术；故转入我院。查体见：右上肢呈外展前后伸体位，肿胀严重，前臂及手部呈暗青紫色，有张力性水疱；右肩前饱满，无明显方肩畸形，疼痛剧烈，拒按；肩部周围压痛明显，呈弹性固定，肩胛盂空虚，有骨擦感；腕部桡动脉搏动可触及，尺动脉搏动未触及；肱三头肌肌力Ⅲ级，三角肌肌力Ⅱ级，肱二头肌、伸指肌、屈指肌及手部内在肌肌力均为0级；肘部以下掌侧感觉消失，腕部以下背侧感觉消失。肌电图示腋神经、桡神经、正中神经及尺神经损伤。B超示上肢血管无明显异常。入院诊断为右肩关节前脱位并臂丛神经损伤。详细询问病史，完善各项检查无手术禁忌证后，在颈丛神经阻滞麻醉下给予前外侧入路切开复位、内固定术。术中见：肩关节前下方关节囊破裂，大结节撕脱骨折，肱骨头位于肩胛盂前下方，肱骨外科颈处被肱三头肌长头腱嵌套；解除嵌套后见肩关节后侧关节囊亦完全破坏。探查腋部诸神经均出现不同程度水肿，但无撕裂现象。术后诊断为右肩关节脱位并臂丛神经损伤。术后一天拍摄X线片（图3-2、图3-3）示：右侧肩关节恢复正常的盂肱对应关系，肱骨大结节骨折两枚螺钉内固定，达解剖复位。术后给予常规抗感染治疗，及针灸、营养神经药物应用等，切口一级愈合。术后6周随访，拔除固定盂肱关节的克氏针，患肢肿疼消失，右手感觉正中神经支配区开始恢复，肱二头肌、屈指肌肌力恢复至Ⅱ级，其余未变化；指导病人逐渐进行患肩功能训练。以后因联系不到患者而失访。

此病例令人惋惜与深思！新鲜的肩关节脱位整复手法似乎十分简单，以至于往往非麻醉下就完成了整复操作。然而，当麻醉下仍手法复位困难时，术者必须多考虑一些问题，一味、盲目地反复多人次顽固操作，结局常常让人遗憾！此病人也许是难得的教学资料，但给患者带来的痛苦却永远无法弥补。

在病史询问中分析其损伤过程是：患者夜晚骑自行车过较长的一个下坡涵洞，车速较快，当对面亮大灯的汽车驶来时，患者躲避状态下向右边侧，同时右手伸直向前上方撑扶涵洞墙壁，此时肩部剧痛，然后，自行车惯性向前摔倒，患肢相对固定于墙壁而身体向前移动，导致肱骨头在肩关节脱位后继续向盂前下方移位。根据术中所见可证实，此患者损伤时首先是肩关节后脱位，关节囊后侧破裂，大结节撕脱性骨折，肱骨头向后下移位，然后肱骨头从附着于盂唇下缘的肱三头肌长头肌腱内方，穿至关节盂前下方，关节囊前下也随之撕裂，如此，肱三头肌长头腱才可能嵌套于肱骨外科颈，导致肩关节前脱位。

反思此病例，其复杂的损伤机制导致误诊情有可原，但是误治之处主要为：①第一次就诊在乡医院非麻醉下整复，对于一个肌力发达的劳动者，因疼痛引起的肌肉痉挛常常导致整复失败；多人次的反复闭合复位，徒劳无功，仅仅加重肌肉痉挛与软组织损伤，还有那撕心裂肺的疼痛以及肱骨外科颈骨折或神经血管牵拉伤的风险！②第二次就诊在县医院，虽行麻醉下复位，但是过度的牵拉强行复位，终于导致臂丛神经牵拉伤。③第三次在地区医院就诊未反思前面的治疗过程，未检查神经损伤症状，直接再次手法复位，再次加重神经损伤。④颈腕带悬吊下患肢前屈、内收体位也加重了肱骨头对腋窝血管、神经的压迫，导致整个右上肢肿胀严重，前臂及手部呈暗青紫色，有张力性水疱。

任何一本外科学总论均常常描述病史的询问，认真、详细询查病史是每一个医护人员的基本功，也是严谨治学敬业的表现。有时候，可能一个容易忽略的病史却令许多疑难杂症拨云见日。譬如：某一个膝部急性完全脱位的患者，在急救时常常因搬运时牵拉膝部而自行复位，转至医院就医时拍片很难发现关节脱位征象，体检时因疼痛剧烈而不一定能够检查至所有韧带的损伤程度；若询问病史，患者常常明确表述伤时患肢严重扭曲畸形，则能够提醒医生待疼痛减轻后二次体检或进一步MRI检查，从而避免漏诊与误诊。

明确诊断有四层意思。其一，除骨伤科病外，还有无他科疾病或其他情况，如孕妇或糖尿病患者等，均将影响临床用药；其二，除肩部损伤外，有无其他部位损伤，如并发内脏损伤，直接关系治疗的先后顺序，甚至病人的生命存活；其三，除创伤性肩脱位外，有无肩关节的其他异常，如关节盂发育异常、盂肱指数减小，或并发盂缘骨折，或肱骨头原有骨性凹陷，或关节内有游离体；最后，当然是明确是否肩关节脱位。对于肩关节前脱位而言，诊断并不困难，值得注意的是肩关节半脱位、一过性脱位和后脱位的诊断。因检查欠细致耐心、X线投照角度和质量欠佳，肩关节后脱位首诊漏诊率可高达60%，不少病人伤后数月甚至经年才被确诊。尽管肩关节后脱位发病率低（Rower报道为2%，McLaughlin报道为3.8%），临床医师处理肩部损伤时，应经常考虑到后脱位的可能。

X线片投照位置不全面，这是漏诊的主要原因。常常仅拍摄前后位X线片，就急于作出诊断；前后位X线片往往难以发现肩峰下脱位，却能明显显示盂下型和冈下型后脱位，但不能鉴别盂下型后脱位与锁骨下型前脱位。正常肩关节X线片上，肱骨头与肩盂后3/4～7/8形成一个椭圆状阴影，盂肱关节间隙小，盂前缘与肱骨头关节面的影像均为光滑弧形线，并两曲线呈平行关系。若仔细查看前后位X线片，仍能发现肩峰下后脱位的迹象，上述影像发生相应的改变；如肱骨头与肩盂重叠区减小，椭圆形征破坏；肱骨头内关节面和盂前缘线失去平行，且不光滑；肱骨头内缘与肩盂前缘间隙增加，Ardf和Sears认为若该间隙超过6mm时应高度怀疑后脱位；肱骨颈较健侧变短；Moloney线（即正常人肩胛骨外侧缘与肱骨颈内后缘的影像可构成一柔顺的抛物线）可中断或尖锐。因肩胛骨与胸壁冠状面呈45°，为拍摄真正的前后位片，应将X线球管内倾或身体外旋45°，此时肩盂前后缘重叠，明确显示关节间隙。侧位X线片可清楚显示肱骨头与肩盂的关系。腋位片不但能显示肱骨头与盂窝的相对位置，还能发现有无肱骨头骨折、盂后缘撕脱骨折、小结节骨折等。若上臂不能充分外展时，可采用穿胸位拍摄，或拍真正的侧位像（将身体向患侧倾斜45°，X线光束沿肩胛骨切线投照）。

肩关节脱位的创伤病理变化，主要是关节囊的破损和肱骨头的移位。关节囊的撕裂部位多在关节盂的附着处，有时可发生盂唇软骨自盂缘撕脱，即所谓的Bankart损伤。由于肱骨头碰撞肩胛盂缘，可引起肩胛盂关节面软骨损伤或关节下压缩骨折；肱骨头后（前）外侧也可发生骨折，形成头后（前）外侧的楔形缺损，即为Hill-Sachs损伤。肱骨头脱位时必然导致肌肉韧带损伤，年轻患者常为肌腹的挫伤或靠近附着点的肌腱损伤，老年人因肌力弱常被肱骨头穿破肌腹；若喙肱韧带的断裂，肩袖的损伤也常存在。也可合并大小结节骨折，偶可发生喙突骨折。另外，当肱骨头移位时，个别病例可发生肱二（三）头肌长头腱移位至肱骨头颈的后（前）侧，成为复位的障碍因素。由于脱位时肱骨头的急骤牵拉和冲击，可造成臂丛神经损伤，以腋神经损伤多见；有时也可伤及腋部血管。肩关节脱位也可并发肩胛盂缘撕脱骨折，前脱位多并盂前下缘骨折，后脱位则并盂后下缘骨折。

创伤性肩关节脱位并发肱骨结节骨折、外科颈（或解剖颈）骨折并不少见，为进一步描述此类骨折脱位，Neer又将它细分三型：第Ⅰ型：肩关节前脱位合并骨折——前脱位并发有移位的大结节骨折（两部分骨折脱位）；在此基础上，若暴力进一步加重，同时可并有肱骨颈骨折（三部分骨折脱位）；也可再并有小结节骨折（四部分骨折脱位）。后二者因肱骨头受到严重破坏而易出现缺血性坏死。第Ⅱ型：肩关节后脱位合并骨折——后脱位并发有移位的小结节骨折（两部分骨折脱位）；可同时并发肱骨头骨折（三部分骨折脱位），也可再合并大结节骨折（四部分骨折脱位）。后二者也易发生肱骨头缺血性坏死。第Ⅲ型：肩关节脱位合并肱骨头关节面骨折——多为关节面凹陷骨折，前脱位时骨折处在肱骨头的后外侧（即Hill-Sachs病损），后脱位时骨折常发生在肱骨头的前内侧（即反Hill-Sachs病损）；也可为肱骨头劈裂骨折。

Rowe于1980年设计了恐惧试验（apprehension test）以判断是否后期继发肩关节失稳，即将患肩外展并充分外旋，同时向前推挤肱骨头，此时患者因出现肩痛及半脱位感而恐惧，并抗拒检查，则试验阳性。反之则为测试后向肩关节失稳。随着人们对其病理变化的认识深入，逐渐设计了多种新术式。目前复发性前向肩关节失稳常用有：①修补盂唇软骨和离断的关节囊，优点是保存了肩外旋功能，降低手术后复发率，代表术式为Bankart术。②针对Hill-sachs缺损的手术，优点是将肱骨头的骨缺损移位，以增加盂肱关节稳定性，代表术式为Connoly，J.术，即冈下肌止点移位于骨缺损处，以填充缺损处，并增加肱骨头后侧拉力。③紧固肩胛下肌，以加强肩关节前侧的稳定性，代表术式为重叠缝合肩胛下肌的Putti-Platt术以及肩胛下肌止点外移的Magnuson术。④肩胛颈或肱骨近端截骨术，适用于肩盂过度前倾、肱骨头过度后倾者，代表术式：Mayer术（即肩胛颈后侧楔形截骨以减小肩盂前倾角）、Sen术（即肩胛颈前侧截骨并楔形植骨）、Saha-Des术（即肱骨近端截骨后远端内旋，以减小头的后倾角）、Weber术（肱骨近端截骨后远端外旋，加大肱骨头的后倾，以避免肱骨头的缺损外旋至前侧）。⑤骨阻挡术，即在肩盂前侧植骨以加大盂肱指数，并机械地阻挡肱骨头向前移位，代表术式为Eden-Hybbinett术（即取髂骨植骨于肩盂前侧）、改良的Bristow（may）术（即将带有肱二头肌短头腱和喙肱肌止点的喙突移植于肩盂前侧）。至于复发性后脱位或后向关节失稳偶有发生，常采用手术治疗，其术式是与前脱位时相反，如后侧关节囊修补或后盂缘植骨等。Watson，M.于1986年比较各术式的复发率后认为无统计学上的差别。只有准确判断肩关节失稳的致病因素，严格选择针对性的手术方法，才能获得最好的手术效果。

神经损伤多因创伤导致骨折时，上肢处于过度外展、外旋位，臂丛神经受到暴力牵拉而损伤；也继发于整复骨折时手法粗暴及过分牵拉所致。往往损伤臂丛下干，即C ₈及T ₁，有时C ₇亦被累及，称为Klumpke型瘫痪，又称为前臂型瘫痪，主要表现是尺神经和正中神经的内侧头损伤症状，如C ₇亦受损，则正中神经支配的肌肉完全瘫痪。此类臂丛神经损伤大多数是牵拉伤，极少发生神经断裂，临床上以保守治疗为主，中西药结合应用促使神经功能恢复。若3～6个月后仍无任何恢复迹象，应积极进行手术探查。有人主张早期手术治疗。笔者曾遇到两个伤后1年的患者，在拟行手术前再检查时，发现神经功能恢复的迹象，继续保守治疗后取得很好的疗效。目前常用的手术疗法：①端端吻合法。适用于神经断端修整松解后无明显缺损者，禁忌缝合张力过大。②神经移位法。适用于臂丛神经根性损伤。常用肋间神经移位术（Seddon，1963）、副神经移位术（KotaniPT，1972）、颈丛神经移位术（Bruneli G，1977）、膈神经移位术（顾玉东等，1985）、多组神经移位或健侧颈7移位术。③桥接法。适用于神经损伤缺损过长。已研究的桥接材料分为神经组织、非神经组织和非生物材料三类，包括有：自体神经、异体神经和异种神经，静脉、动脉、羊膜管、筋膜管、骨骼肌和骨骼肌管，人造硅胶管、透明质酸管和多孔硅胶管等。但因神经损伤的不同部位、伤后时间、年龄、手术的无创性和局部条件等，其预后不同，有时功能恢复十分理想，有时效果极差。