第一节　病理学背景下的外科治疗

外科治疗对20 世纪肝癌疗效的提高起着举足轻重的作用。 20 世纪50 年代肝癌规则性切除首次使肝癌疗效有了实质性提高。 60 年代起步、90 年代得到确认的肝移植治疗肝癌,使部分不适合切除的较小肝癌得到治疗机会,扩大了肝癌患者的受益面。70 年代甲胎蛋白用于筛查,通过早期发现、早期诊断和早期治疗,特别是小肝癌(指≤5cm 者)的局部切除使切除疗效倍增。 80 年代通过手术肝动脉结扎、插管化疗灌注和放射治疗等的综合治疗,导致降期(缩小)后切除,使少数不能切除肝癌患者有望获得根治。 TACE 以及射频消融等局部治疗的兴起,明显扩大了患者的受益面,其中部分患者因肿瘤缩小而获得切除,并因此获得根治的机会。 所有这些努力的目标就是“消灭肿瘤”。 复旦大学(中山医院)肝癌研究所(以下简称我所)住院患者过去半个世纪中确实每10 年的生存率都有所提高,这主要归因于外科治疗,特别是小肝癌的切除(绪论图1、绪论图2)。

绪论图1　小肝癌与大肝癌术后5 年生存率比较

在“病理学背景”下,过去半个多世纪临床的努力方向主要是“尽可能多地消灭肿瘤”。 这就包括:①手术相关的:提高切除率的研究、降低手术死亡率的研究、关于手术切沿距离肿瘤的研究、严格按肝内解剖的术式研究、术中减少肿瘤播散的研究等;②肝移植的用于治疗肝癌,也主要是从更彻底消灭肿瘤出发的;③术前术后治疗相关的:如何进一步消灭残癌的研究,例如术后的放疗、化疗、TACE 的应用,以及术后分子靶向治疗剂索拉非尼的应用等。 然而,所有这些努力,尽管也在一定程度上提高了疗效,但均未能彻底解决问题。 其最大的瓶颈是术后癌的转移复发。

绪论图2　小肝癌(≤5cm)切除率和术后生存率情况

癌的转移显然来源于漏网的癌细胞,而癌的复发则有两种可能性,一是属于转移性质,二是出现另一个原发瘤,后者是属于癌症预防的范畴。 为此癌的转移成为提高肝癌外科治疗疗效的主要障碍。 最明显的证据是我所近40 年小肝癌切除的例数虽有百倍的增长,但其5 年生存率始终徘徊在60%以下(绪论图3)。

绪论图3　近40 年小肝癌5 年生存率情况