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黧黑斑是发生于面部、呈对称性分布的淡黄褐色或深褐色的斑片，多见于女性，尤其是孕妇，未婚女性及男性也有发病。类似于西医的“黄褐斑”。

中医学对本病记述较早，从晋代起有“皯黯”、“面黑皯”、“面皯”等称谓，到明《外科正宗》始称“黧黑斑”。后世亦有据其颜色、形状特点以及病因病机等命名为“褐黄斑”、“蝴蝶斑”、“妊娠斑”、“肝斑”等。

国家级名老中医陈彤云教授辨证论治黧黑斑的经验独到，疗效显著。

陈彤云教授认为黧黑斑的病因病机，在脏主要是肝、脾、肾三脏功能失调；在气血则主要是受肝、脾、肾脏腑功能失调影响导致的气血瘀滞或运行滞涩。因此她强调“有斑必有瘀，无瘀不成斑”，同时根据“久病入络”的中医理论认为“久病必瘀”，气血瘀滞、运行滞涩是黧黑斑病机的关键。

陈彤云教授基于她对黧黑斑病因病机的认识，在辨证上，主要是运用脏腑辨证的方法来确定黧黑斑发病在肝、脾、肾三脏的脏腑定位。治疗上，主要根据运用中医脏腑辨证的方法取得的辨证结果，将黧黑斑分为五个证型加以辨证论治。在此基础上她特别重视针对黧黑斑的病机关键——即气血瘀滞、运行滞涩加以治疗，无论病在何脏，都注意运用活血化瘀、益气活血、养血活血等方法治疗，强调“治斑不离血”。在辨证论治的基础上，常用当归、川芎、红花、桃仁、赤芍、泽兰、坤草、莪术、香附、郁金等活血、化瘀的药味。陈彤云教授治疗本病还特别重视对女性的月经调治，这也是历代医家都十分重视的问题。陈老认为妇女的月经量过少，如点滴即净或不足两天，主要是脾失健运，气血生化不足，气虚血亏、运行滞涩。同时还应该注意另外两方面的问题，一是血虚，由于大病或久病消耗，致使营血亏虚，则常伴有眼花、头晕、心悸、脉细、舌淡等，用药时应加白芍、熟地、阿胶等。二是肾虚，禀赋素弱或多产（包括多次人工流产）以致肾气不足，精亏血少，则常伴腰酸乏力。用药时应加山萸肉、枸杞、杜仲等；脾、肾气虚，阳气不足，还要注意温阳散寒。

面部色斑呈浅褐色或青褐色，界清，斑色密实；常伴有烦躁、易怒，情绪激动或精神抑郁；妇女月经前后不定期（月经提前或错后均在7天以上，且连续3～4个周期），经前常伴有双乳胀痛；纳食可或易呃逆，眠多梦，大便干燥或不规律。舌质暗红，舌苔薄白或薄黄，脉弦或弦细。

陈彤云教授认为：肝藏血、主疏泄、司血海。肝为将军之官，性刚强故欲疏泄条达，以柔和为顺。该证型患者由于肝气郁结，情志抑郁，肝气失于条达，如疏泄不畅，则血海难以按时满溢，气血失调则月经后期；如肝郁气滞，郁而化火，肝火旺盛，迫血妄行则月经先期而至。情志不遂、气机不畅、气机紊乱、气血运行不畅而生斑。正如《医宗金鉴》所说：“本病由忧思抑郁，血弱不华，火燥结滞而生于面上，妇女多有之”。

治疗宜疏肝理气调经，方用逍遥散加减。主要药物有柴胡、白术、茯苓、当归、白芍、甘草、薄荷等，重在疏肝、解郁。方中重用柴胡疏肝解郁；当归、白芍养血调经；同时根据中医五行理论中“木”与“土”的关系，“见肝之病，当先实脾”，而以茯苓、白术、甘草和中健脾。诸药合用，肝气得舒，脾气健旺，则月经自调，斑色消退。月经不调可加川芎、坤草养血行气活血；痛经者加乌药、元胡或者蒲黄温通止痛；月经先期、淋漓不尽可加白头翁、椿皮、秦皮清热凉血止血；月经量多、色红质稠加丹皮、栀子清热凉血；脘闷加厚朴、陈皮、木香理气。

斑呈黄褐色，边界模糊，斑色散淡；常伴有面色苍白，头晕、倦怠、乏力，少气、懒言；月经先期、量多，白带多；纳呆，眠多梦，大便溏。舌质淡胖有齿痕，脉滑缓细弱等。

陈彤云教授认为：脾为后天之本，气血生化之源，脾主中气而统血。脾气健运，气血充盛，则血循常道；脾气虚弱、失去统摄之权，则运化不利，水湿内停，血不循常道而下溢。正如《诸病源候论》所说：“面黑皯者，或脏腑有痰饮，或皮肤受风邪，皆令气血不调，致生黑皯”。

治疗宜补中益气，摄血调经，方用补中益气汤加减。主要药物有人参、黄芪、当归、炙甘草、升麻、陈皮、白术、茯苓等。方中人参、炙甘草、白术、茯苓四君之力重在健脾益气；陈皮理气健脾；当归养血活血；黄芪、升麻补气并升提气机、统摄脾血；全方重在益气健脾，补中摄血归经。月经量少，可去升麻；如血虚加白芍、熟地、山药、川芎以加强滋阴养血之功。

斑呈黄褐色，斑色浅淡，边界欠清；常伴有月经后期，量少、色淡，点滴即停，或闭经；或见面色萎黄，头晕心悸，神疲嗜睡或失眠多梦；倦怠乏力，纳谷不香。舌淡苔白、脉细。

陈彤云教授认为：脾为后天之本，由于劳倦过度，思虑伤脾，或饮食失节，损伤脾胃，致脾失健运，不能正常受纳腐熟水谷，而纳食不香；气血生化乏源，肌肤失养而面黄神疲；脾虚气弱故神疲嗜睡，倦怠乏力；营血衰少，血海不得满溢，故月经后期，量少；血不养心而失眠多梦；气虚无以推动血行，血虚不能上荣于面，而瘀涩生斑。

治疗宜健脾益气，养血调经，方用归脾汤加减。主要药物有黄芪、人参、茯苓、白术、当归、龙眼肉、山药、远志、甘草、大枣、木香等，方中以人参、黄芪、白术、甘草甘温之品补脾益气以生血，使气旺而血生；当归、龙眼肉甘温补血养心；茯苓、酸枣仁、远志宁心安神；木香辛香而散，理气醒脾，与大量益气健脾药配伍，复中焦运化之功，又能防大量益气补血药滋腻碍胃，使补而不滞，滋而不腻；全方益气补血、健脾调经。如月经量少色淡，且伴眼花头晕心悸等血虚证明显者，可加白芍、熟地、阿胶等以滋补阴血；如月经量少色淡，且伴腰酸乏力等肾虚证明显者，可加山萸肉、枸杞、杜仲等温补肾气，调养经血。

斑色深暗，边界清晰，斑色致密；常伴有月经量少，月经先期，手足心热，虚烦不得眠，目涩便干；舌质红，脉细数。

陈彤云教授认为：此证多因过劳或久病消耗，致肾水亏耗，阴虚火旺，虚火上炎，水不制火，阴血日耗，血虚不能华面，面络瘀滞所致。由于肾阴亏虚，精亏血少则月经量少；肾水不足，水亏不能制火，虚火上炎，故虚烦不得眠、手足心热；热迫血行而往往月经先期；肝肾同源，肾阴不足，肝血亏虚，故双目干涩；虚火上结，颜面失荣则生斑。正如《外科正宗》所说：“黧黑斑者，水亏不能制火、血弱不能华肉，以致火燥结成斑黑，色枯不泽。”

治疗宜补肾养血，填精益髓，方用归肾丸、六味地黄丸加减。主要药物有菟丝子、杜仲、枸杞、山萸肉、当归、川芎、熟地、山药、茯苓等。方中熟地、山药、山萸肉、枸杞滋肾养肝；菟丝子、杜仲填精益肾；茯苓健脾和中；当归、川芎养血调经。本方重在益精养血，治肾而兼顾肝脾，使冲任得养、经水自调。阴虚火旺者去杜仲、菟丝子加丹皮、知母以滋阴清热降火。

斑色黑褐或灰暗，边界欠清，斑色散淡；常伴有月经血暗黑，小腹冷痛，腰脊酸痛；或伴畏寒、肢冷；带下清稀；夜尿频。舌质淡暗，脉沉迟。

陈彤云教授认为：肾的元阳亏虚，阳气不足，致阴寒内盛；脏腑不得温煦，使气血生化不足，且运行无力；同时气血不得温煦而滞涩不畅，出现瘀滞而结成斑。

治疗宜温肾助阳，化瘀消斑，方用金匮肾气丸加减。主要药物有熟地、山药、山萸肉、菟丝子、茯苓、丹参、淡附片、仙茅、仙灵脾、巴戟天、补骨脂、益智仁、细辛等。方中附子、肉桂、熟地、山药、山萸肉合用，可温阳暖肾、补肾填精、补肾气、化肾水；更加仙茅、仙灵脾、巴戟天、补骨脂增强温补肾阳之功。全方在金匮肾气丸的基础上使用二仙汤、巴戟天、细辛等温肾助阳。但对于阴阳俱虚，同时伴有阴虚火旺表现的应该慎用细辛、菟丝子等。

汪某，女，39岁，2002年6月4日初诊。

颜面起斑3年。

3年前妊娠时始发面部褐斑，生育后有所减轻，但未全部消退。近1年明显加重；伴月经前双乳胀疼、月经周期后错、经色暗、血块多；睡眠不实；纳可，二便调。

患者平素情急烦躁、易生气。

舌质暗有瘀斑，苔薄白，脉弦细。

双颧、鼻背可见黄褐色斑片，边界清楚，形若蝴蝶。

肝郁化火，气滞血瘀。

疏肝解郁，活血化瘀。

柴胡10g，当归10g，川芎10g，白芍20g，熟地10g，桃仁10g，丹皮10g，红花10g，栀子10g，泽兰10g，郁金10g，茯苓15g，薄荷后下5g，僵蚕15g。21付水煎服，早晚饭后分温服。

斑色变浅，范围同前，经前乳胀疼减轻，月经色暗。舌暗苔白脉弦。前方加坤草15g以活血调经，继服3周。

褐斑范围明显缩小，颜色变浅，边界模糊。症状改善，月经血块减少，舌脉同前。上方去薄荷，再服3周。

面部黄褐斑消退90%以上，双颧、鼻背散在数个豆粒大小浅褐色斑点。皮肤光泽。无不适。继用上方巩固疗效。3个月左右，黄褐斑基本消退。

患者因妊娠而起黧黑斑，但分娩后自然减轻。近1年加重，且伴有情急易怒，经前乳胀，月经后期，色暗、血块多等证。舌暗有瘀斑，苔白，脉弦细。证属肝郁化火、气滞血瘀。方药以丹栀逍遥散为基础，以柴胡、郁金、薄荷疏肝解郁；丹皮、栀子清热除烦；熟地、当归、白芍养血柔肝；桃仁、红花、泽兰、川芎活血化瘀、调经消斑；茯苓实脾，僵蚕本为祛风通络药，《神农本草》说本药有灭黑皯作用，陈老常将二药成对使用，认为有美白祛斑的功效。

陈老治疗黧黑斑在辨证的基础上，一贯强调“治斑不离血”，重视活血化瘀消斑。在本证型的具体运用上，根据肝为将军之官，以柔和为顺的特点，以养血活血为法，养血以柔肝，配合行气解郁，使肝的疏泄调畅而有利于调经活血。桃仁、红花乃活血化瘀要药，常配以川芎，川芎乃血中气药，善走头面，引药上行。泽兰、坤草活血调经，陈老惯常用于治疗妇女血瘀气滞、行经不利。

陈某，女，40岁，2002年6月4日初诊。

颜面起斑2年。

近2年发现面部起斑，渐加重；伴月经先期、量多、色暗有血块；困倦乏力；夜寐欠安；纳食不香；大便时溏。

患者近7～8年，因失眠经常服用镇静药（安定2～3片/周）。

舌淡嫩有齿痕，苔黄，脉缓。

面颊、双颧可见地图状黄褐色斑片。

脾虚失摄，气血瘀阻。

健脾益气，摄血调经。

黄芪15g，太子参15g，茯苓15g，白术10g，当归10g，川芎10g，郁金10g，泽兰10g，山药15g，升麻10g，大枣7枚，生谷稻芽各10g。21付水煎服，早晚饭后分温服。

药后褐斑颜色变淡，范围同前，睡眠稍好，疲乏减轻，月经量多但较前减少，纳食稍好转，舌淡苔白脉缓。前方减白术，加枣仁15g以养心安神，继服3周。

全部斑色变浅，范围明显缩小，月经量及血块有所减少，夜寐好转，舌脉同前。上方加陈皮10g，再服3周。

面部黄褐斑消退60%以上，皮肤润泽。无明显不适。临床好转。继用上方21付巩固疗效。

本例患者除面部色斑外，困倦乏力、大便溏的症状突出，同时伴有纳呆、失眠，月经先期且血量多，舌淡嫩有齿痕，脉缓，一派脾气虚、统摄失职的证候；而经血色暗伴有血块，说明因气虚统帅无力，血行滞涩而有瘀滞。陈老在治疗中，以健脾益气为主，黄芪、太子参、茯苓、焦白术、山药补中健脾、益气摄血；升麻升阳止泻，与参、芪、术、苓配伍升脾止泻；生谷、稻芽、大枣健脾和胃、养血安神，水谷得以受纳，脾气得以健运，则气血生化有源；当归、川芎、泽兰养血活血，郁金行气解郁，使气血运行顺畅。

全方温中健脾养血活血，使脾气健旺、生化有源，气充血旺、循行顺畅，统摄有权、血循常道，气血充盛、颜面荣润。患者困倦乏力而又夜寐不实，看似矛盾，实为脾气不足而困倦，气血不充、心神失养而夜寐不实。因此在复诊治疗时，在原方基础上加枣仁，既可宁心安神，又有醒脾之功。

赵某，女，38岁，2002年5月28日初诊。

颜面起斑4～5年。

患者近4～5年来，褐斑逐年加重；自觉精神疲惫、倦怠乏力、手足不温、面色萎黄不华；伴月经量少，有血块；嗜睡；大便溏软。

舌质淡嫩有齿痕，苔薄白，脉滑缓。

面部双颊、上唇可见浅黄褐色斑。

脾虚不运，气血瘀滞。

健脾益气，养血活血。

黄芪10g，党参10g，白术10g，茯苓15g，僵蚕10g，泽兰10g，红花10g，丹参20g，当归10g，川芎10g，白芍20g，熟地10g，白附子6g，细辛3g。21付水煎服，早晚饭后分温服。

面部褐斑颜色变淡，范围同前，精神状态稍好，嗜睡减轻，月经量少同前。舌淡苔白脉滑缓。前方加枸杞子15g、菟丝子15g以补肾填精，继服3周。

斑色浅，范围明显缩小，全身症状有所改善，月经量有所增加，大便成形，手足不温减轻。舌脉同前。上方黄芪、党参加至15g以重补中焦之气，再服3周。

面部黄褐斑全部消退，皮肤有光泽。无不适。临床痊愈。继用上方21付巩固疗效。

该患者神疲嗜睡，倦怠乏力，面色萎黄，大便溏软为脾气虚，脾不健运的典型证候；脾阳不振不能温煦四末，故手足不温；脾虚失运，血失推动，加之阳气不足，阴寒内盛，血遇寒凝，致使血行艰涩，故月经量少而有血块。舌质淡嫩有齿痕，苔薄白，脉滑缓为脾阳不振、脾虚失运之象。以黄芪、党参、白术、茯苓健脾益气，生化气血；熟地、白芍、当归、丹参滋阴补血，养血活血；用泽兰、红花、川芎活血祛瘀，通畅血络；辅以白附子、细辛、僵蚕温阳通络，宣郁散寒。全方温阳健脾、益气养血、化瘀通经，使脾阳得振，脾气健运，经脉温通，气血充盈，血行通畅。按《本草纲目》，丹参既能破宿血，又能补新血，调经脉，其功类四物，但较四物补血力弱，而活血力强。二诊患者精神好转，气虚得到缓解，而月经仍少，故加枸杞子、菟丝子补益肾精、温肾助阳，进一步加强气血的生化。

陈老认为虽然五脏是人体生命活动的中心，但其中肾、脾二脏作为先天和后天之本，对保持人体健康和皮肤荣润尤其重要。脾主运化，运化功能关系到饮食水谷等营养物质的消化吸收和输布，是气血化生之源。人之所以有生机、有活力，全赖脾胃的滋养和健运，脾胃的盛衰与人体健康、肌肤的荣润休戚相关，尤其对面部气血起着决定性作用，故中医素有阳明胃脉荣于面的论述。肾精秉承于父母，又需要脾运化的水谷精微的不断化生和滋养；脾运化水谷精微又需要肾中阳气的温煦。所以，陈老在健脾助运时，根据脾与肾在生理、病理上的相互影响、相互为用的关系，注意滋补肾精以促进气血生化，填补肾阳以温煦脾的运化。

张某，女性，34岁，初诊日期2003年4月15日。

颜面起斑5～6年。

5～6年前因工作紧张劳累，面部起褐色斑，逐渐加深、扩大。时感腰膝酸软；月经后期且量少，经前乳房胀痛；平素常感心烦；口干、喜饮；失眠多梦；大便干燥。

乳腺增生病史4年。

舌红少苔有裂纹，脉沉细。

两颧、前额可见淡黑褐色斑，边界不整，界限清晰。

肝肾阴虚，气血瘀滞。

滋补肝肾，养血活血。

熟地10g，当归10g，川芎10g，白芍30g，桃仁10g，红花10g，泽兰15g，柴胡10g，坤草15g，山萸肉15g，枸杞子15g，山药10g，黄精10g，女贞子15g，旱莲草15g，郁李仁10g，枳壳10g。21付水煎服，早晚饭后分温服。

因“非典”两个月来未就诊，自诉在家坚持服用上方，面部色斑基本消退，皮肤有光泽，双颧部尚可见残留的绿豆大小数块浅黑色斑。月经后期3～5天，经量增加，但经期仍感乳房胀痛。睡眠转安，情绪稳定，大便正常。舌红少苔有裂纹，脉沉细。中药前方去细辛加鹿角霜10g以温补肾阳，再进14剂，嘱患者服用后如继续见效，可照方再服用14剂。

2月后患者带他人到皮肤科就诊时告知其病患基本治愈。

该患者工作劳累紧张、夜不能寐，日久肾阴耗伤而腰膝酸软；肾水不足，不能上济心火，故失眠多梦。肾阴亏虚，精血不足，故月经后期且量少；肾水不足，水不涵木，阴虚肝旺，故性情急躁、行经乳胀。口干、喜饮、便干，舌红少苔有裂纹，脉沉细等，一派阴虚内热之象。治疗上，陈老用熟地、山药、山萸肉，取六味地黄丸之意，加黄精平补肾、脾、肝三脏之阴；以女贞子、旱莲草取二至丸之意滋肝肾、养阴血；枸杞子益肾填精；当归、川芎、白芍、桃仁、红花配熟地取桃红四物之意养血活血，化瘀消斑。柴胡、枳壳理气解郁，坤草、泽兰活血通经，协同使用使气机调畅，冲任调和；元阴不足，阴液亏少，无以行舟，故以郁李仁润肠通下。全方以滋补肝肾之阴为主，兼以养血活血，化瘀消斑。二诊月经基本如期而至，唯血量偏少，故减理气的枳壳加补血的阿胶，以加强养血。

陈老认为肾贮藏着秉承于父母的先天之精和水谷精微的后天之精，故肾阴又称元阴，是人体阴液的根本，是生长、发育和生殖的物质基础，肾的阴阳既要充盛，又要相对平衡、协调。如果肾阴亏损，使精不化血、精不化气，则精血、肾气都会不足，月经的异常就会随之而来；精血亏虚，头面失荣，或阴不制阳，虚火上炎，熏灼面部，血热滞结则发生黄褐斑。因此陈老在治疗用药时，以滋阴补肾为主，辅以养血活血，达到精血充盛，阴平阳秘；冲任调畅，化瘀消斑的功效。同时又根据肾为水火之脏，肾之阴阳互根互生的理论，在滋补肾阴时又常常用菟丝子、杜仲等温补肾阳，以阳中求阴。但如果患者阴虚火旺的证候明显，则慎用之，否则常常加重虚火的上炎，致使颜面生疮长痘。

郦某，女，36岁，2002年3月20日初诊。

颜面褐斑3年。

3年前产后约1年开始面部起褐斑，逐渐增多，分布于双颊及太阳穴，颜色暗黑无泽。平素手足不温，畏寒；月经期时感腰膝酸冷，月经量少色暗；纳呆；夜寐欠安；大便时溏。

舌淡胖质暗，苔白，脉沉。

前额、双颧部、颊侧大面积淡黑青色斑片，边界欠清。

脾肾阳虚，气血瘀滞。

温肾健脾，活血化瘀。

仙茅6g，仙灵脾10g，鹿角霜15g，枸杞子10g，杜仲10g，党参10g，菟丝子15g，黄芪10g，当归10g，川芎10g，白芍20g，熟地10g，泽兰10g，红花10g，茯苓15g，僵蚕15g。上方14剂，水煎服每日1剂，早晚饭后温服。

诉服药14剂后，原方又服用14剂。颜面色斑颜色变浅，但面积无明显缩小。月经量增加，颜色转红，且经期腰膝酸冷消失。大便成形。舌淡质暗，苔白，脉沉。前方加丹参20g以养血活血，嘱患者再服14剂。

颜面色斑呈浅褐色，面积缩小50%以上，边界模糊不清。畏寒纳呆消失。舌淡红，苔白，脉沉。嘱继服前方月余巩固疗效。

患者平素手足不温，形寒畏冷，腰膝酸冷，属元阳不足，阴寒内盛之象；纳呆便溏，为元阳不振，脾失温煦；脾肾阳虚，精不化血，水谷精微不得运化，气血生化无源，故月经量少而色暗。肾阳不足，精不化气，肾气不充，脾失温煦，水谷之精不能滋养肾精，不能化生气血，则精血更亏，从而恶性循环导致脾肾阳虚，使肾之本色外露，故色斑呈暗黑色。舌淡胖质暗，苔白，脉沉俱为脾肾阳虚之象。治疗以二仙汤仙茅、仙灵脾合菟丝子、杜仲、鹿角霜脾温肾助阳；黄芪、党参、茯苓健脾温脾，助脾之运化；熟地、枸杞益肾填精，当归、川芎、白芍、红花、泽兰养血活血，祛瘀生新；僵蚕清热祛风通络，善搜络邪而走头面，以散虚火上炎而致血热滞结。全方温肾健脾，使脾得肾阳温煦，肾得水谷之精充养，同时益精养血，祛瘀生新。经过治疗，二诊时患者形寒肢冷消失，月经增加，大便成形，脾肾阳虚初步缓解，气血渐旺，在此基础上再加丹参加强养血活血之力，终使色斑消退。

肾藏精，主精气之生发，肾中之阳乃一般阳气之根本。黑色内应于肾，肾阳不足，命门火衰，不能鼓动精血周流上承，面颊不得精血荣养，血滞为瘀而生黑斑，外显肾脏本色。陈老认为本病其本在肾亏阳虚，其标在气郁血瘀，因此治疗上采取补益元阳，和血养营之法，令阳气渐壮，生发鼓动有力，阳生阴长，精血充沛，血脉流畅，自然瘀祛新生，颊面皮肤得养，色斑逐渐消退。