第一节 痧证的演变
一、“痧”字的演变
“沙”有通用字“砂”，本义“水散石也”（《说文解字》）。在“痧”字出现以前，涉及“痧”的疾病多使用“沙”字，故可以认为“沙”为“痧”的假借引申义。当然，只在描述疾病时“痧”与“沙”相通假。
对历代文献分析后，笔者认为广义的“痧”大致包含三层含义。首先，“痧”作为疾病名称，是指由沙虫或某些致病因素作用于机体所形成的疾病，早期多称为“沙虱毒”“沙病”。其次，“痧气”作为一种致病因素，作用于机体后，在体内形成的病理产物就是“痧”，可停留于各个部位，形成痧胀病。如郭志邃的《痧胀玉衡》中记载：“其治之大略有三法焉，如痧在肌肤者，刮之而愈；痧在血肉者，放之而愈。此二者皆其疾之浅焉者也，虽重亦轻。若夫痧之深而重者，胀塞肠胃，壅阻经络，直攻乎少阴心君，非悬命于斯须，即将危于旦夕，扶之不起，呼之不应，即欲刮之放之，而痧胀之极，已难于刮放矣……则刮放之外又必用药以济之。”该书中还记载：“痧在肌肤，当刮即刮；痧在血肉，当放即放；痧有肠胃、经络与肝、肾、脾三阴，当药即药。若痧气肆行，不拘表里，传变皆周，当三法兼用。”由此可见，郭志邃将“痧”作为感染“痧气”而形成的病理产物，可以在肌肤，也可在血肉，亦可在肠胃、经络。再次，现代意义上的“痧”代表痧象，是指经刮拭治疗后在相应部位皮肤上所出现的充血性改变。
简言之，笔者对“痧”字字义演变的认识如下：
（1）本义 沙虫病、水虫病，指因皮肤沾染水虫（极可能为恙虫类寄生虫），出现沙粒样皮疹而得名。
（2）引申义 “沙病”或“痧疫”，指伴随皮肤痧疹样病变的杂病或疫病，如猩红热、麻疹、白喉（烂喉痧）等。
（3）词义转变 郭志邃在《痧胀玉衡》中以“痧气”作为致病因素，侵袭机体后产生病理产物——“痧”，以“痧”阐释痧胀病的发生、发展、预后等，具有积极意义。
（4）词义滥用 在晚清和民国时期，民间逐渐出现“无人不痧，无症不痧”的说法。笔者揣测，可能是由于医患等多种因素共同作用，导致以“痧”释病现象的流行，再经过普罗大众的口耳相传、以讹传讹不断放大所致。
（5）现代义 “痧象”，指经刮痧或揪痧等体表刺激后，出现于皮肤的痧疹样的改变。
二、痧证源流考
痧证在中医古籍中的名称有很多种。早期医学文献无“痧”字可寻，“痧”字不见于清代以前的文献，在古代辞书《说文解字》和明代百科全书《永乐大典》残卷中均未有收录。即使在1675年《痧胀玉衡》成书之后，清政府于1716年官方完成编撰的《康熙字典》中也未收录该字，仅在其中对“沙”字的释义里提到“又吹沙，鱼名”“【陆玑注】鱼狭而小，常张口吹沙，故曰吹沙”。传统成语“含沙射影”一词源于晋代干宝《搜神记》卷十二：“其名曰蜮，一曰短狐，能含沙射人，所中者则身体筋急，头痛、发热，剧者至死。”南朝鲍照《苦热行》：“含沙射流影，吹蛊痛行晖。”这个“吹沙”与“含沙射影”的“蜮”是否相同或相似，则无法考证。
“痧”字在古代早期医籍中称为“沙”，这是因为有古代医家认为痧证的致病物是所谓“粪土沙秽”之类。如《痧症全书》说：“古无痧字……缘南方体气不实之人，偶触粪土沙秽之气，多腹痛闷乱，名之曰痧，即沙字之讹也。”可见“痧”是从“沙”字而来。
痧证在两晋时指“沙虱虫”，即恙虫病。痧证的记载最早见于晋代葛洪《肘后备急方·卷七·治卒中沙虱毒方》，该书记载了用类似刮痧的方法治疗沙虱虫，即当时的痧证。书中记载：“初得之，皮上正赤如小豆、黍米、粟粒，以手摩赤上，痛如刺，三日之后，令百节强，疼痛寒热，赤上发疮，此虫渐入至骨，则杀人。”“以竹叶抄挑去之。”“比见岭南人，初有此者，即以茅叶茗茗刮去，及小伤皮，则为佳……已深者，针挑取虫子，正如疥虫，着爪上映光方见行动也。若挑得，便就上灸三四壮，则虫死病除。”可见，沙虱毒初起以沙粒样皮疹为主，伴有刺痛，兼有寒热头痛等症，治疗可采取挑、刮等方法，从而将沙虱虫排出体外。该病因沙虱虫致病，用类似刮痧的方法治病，这也是刮痧方法运用的雏形。
三国两晋时《搜神记》载：“汉光武中元中，有物处于江水，其名曰‘蜮’，一曰‘短狐’，能含沙射人。所中者，则身体筋急，头痛，发热。剧者至死。江人以术方抑之，则得沙石于肉中。诗所谓‘为鬼，为蜮’，则不可测也。今俗谓之‘溪毒’。”当时的蜮（短狐）又名射工，或射影，已由“以气射害人”发展为能含沙射影，是以气因水射人，中即发疮，病似伤寒的一种动物或甲虫。晋代葛洪《抱朴子·登涉》云：“又有沙虱，水陆皆有，其新雨后及晨暮前，跋涉必著人，唯烈日草燥时，差稀耳。其大如毛发之端，初著人，便入其皮里，其所在如芒刺之状，小犯大痛，可以针挑取之，正赤如丹，著爪上行动也。”《肘后备急方》中记载了沙虱毒初起以皮疹为主，伴有刺痛，兼有寒热头痛等症。其治采取拂、刮、挑、灸4法，赶出入皮之沙虱虫。沙虱即今恙虫，幼虫恙螨可传播立克次体，引起恙虫病（沙虱毒）。射工、沙虱均与“沙”字沾边，故以“沙虫”为统名。《肘后备急方》还记载了水中另外二毒，其中射工水弩毒症状如恶寒壮热、全身拘急强直、口不能语、齿间出血，病急骤而凶险，皮肤有明显创伤，其治为服药、敷疮、灸疮三法。溪毒非水虫引起，乃“水毒”所致。该病有一组症状类似“狐惑”病，以下部生疮为特征，但另一类症状描述，则类似伤寒。药物疗法与治伤寒、温病相似。药浴可促使其皮肤发出“赤斑文”。
东晋陈延之在《小品方》中把射工毒与溪毒合为一病，谓射工可含毒射人，其毒以七八月最盛。中毒症状类中伤寒，亦如中尸，且有皮肤损伤。治以内服药为主，外治疮为辅，不用刮、挑法。隋唐时期的《诸病源候论》《千金要方》中的水虫毒多转载前人之说。唐代陈藏器《本草拾遗》将溪毒、沙虱、水弩、射工、蜮、短狐合为同一水虫，谓该虫“含沙射影”，沙入人体为病。陈藏器认为上述六病（溪毒、沙虱、水弩、射工、蜮、短狐）不管症状如何，治疗的关键是“要当出得砂石，迟缓易疗”。但古今临床实践，都没有从皮肤中刮出砂石的记载。可见陈藏器所载，乃是当时民间的一种传闻而已。但这种民间的误解，确实有可能成为民间“刮沙”（刮皮肤以出沙）的起源。
最迟至唐代，“沙疹”一词已正式出现在古典医籍中。如唐代孟诜《食疗本草》“胡荽”条云：“疗沙疹、豌豆疮不出，作酒喷之立出。”由于缺少症状描述，很难判断这里的“沙疹”所指为何病。但因其与“豌豆疮”并列，故有可能是指麻疹一类的疾患。
宋代《太平圣惠方》的浴儿药方可“去皮肤沙粟”。此处的“沙粟”应当不是明确的病名，而是对皮疹的描述。《医说》（1224年）在描述疮疹皮损时提到：“或如沙，如粟米状。”这里的“沙”“粟”也只是对皮疹的描述，“沙”指沙子，“粟”指粟米，都是形容皮肤出现细小的颗粒状物。这些病名借用“沙”字来形容某些细小、松散如沙的病状。
“沙病”之名盛行主要在宋代到明代。南宋叶大廉《叶氏录验方》首次记载了“沙病”。该书“辨沙病论”载：“江南旧无，今东西皆有之。原其证，医家不载。大凡才觉寒傈似伤寒，而状似疟，但觉头痛，浑身壮热，手足厥冷。乡落多用艾灸，以得沙为良。”说明痧病通过艾灸可“得沙”。那么，“沙病”是怎样得名的呢？这就要考证叶大廉的记述，民间治以艾灸，“以得沙为良”。随之而来的问题是，何谓“得沙”？从唐代到宋代之间出现的带“沙”字的病名，多用于皮肤出现细小如沙的颗粒，或颜色异常的斑块。据此，艾灸后皮肤充血，出现瘀点或瘀斑，也属于出“沙”；具有这一特征的疾病，命名为“沙病”，是可以解释得通的。
元代危亦林《世医得效方》是较早收录痧证病名的著作，《世医得效方》卷二“沙证”一节说：“古方不载……所感如伤寒，头痛呕恶，浑身壮热，手足指未微厥，或腹痛闷乱、须臾能杀人。”又说：“心腹绞痛，冷汗出，胀闷欲绝，俗谓搅肠沙，今考之，此证乃名干霍乱，此亦由山岚瘴气，或因饥饱失时、阴阳暴乱而致。”从这段来看，“沙”是指一种病证，“搅肠沙”就是指心腹绞痛，高热头痛，欲吐不得吐，欲泻不得泻，烦闷难耐，冷汗自出，手足发凉，能在较短时间内就可以致人死命的干霍乱证。类似于西医学所说的细菌性食物中毒、沙门菌属感染，乃至传染性疾病霍乱、干霍乱等病。
明代《普济方》中称“沙虱毒”为沙子病，记载有：“沙子病江南旧无，今所在皆有之。其证如伤寒，头痛呕恶闷乱，须臾能杀人。多用麻绳搽头及膊间，出紫点则愈。或用针膝后委中穴，出血则愈。山水间多有沙虱，其虫甚细不可见。”可见，此前葛洪的《肘后备急方》中的沙虱毒引起的沙子病就是痧证，沙的本义是指沙虱虫，文中麻绳刮或用针挑沙虱虫其实也是在用刮痧的方法治疗疾病。
“痧胀”兴起于清代，是在宋元时的“沙病”基础上，结合了当时某些瘟疫的一些特点而形成的概念。清代医家郭志邃所著《痧胀玉衡》，是中医古籍中第一部比较系统的痧证专著，首次较为系统地总结了清代以前有关痧证辨治的基本理论与实践经验。郭氏所提的10个放血部位，为针灸放血疗法总结了许多可贵的临床经验，同时发展了刺血疗法在急症方面的应用，堪称痧书之祖。从《痧胀玉衡》开篇的“痧胀发蒙论”所描述看，痧证属传染性疾病，“迩来四方疫气时行，即今丑寅年间，痧因而发，乡村城市之中，俱见有此等症”。“胀”是郭氏所称痧证的非常重要的症状，指的是肠胃、肌肉的作肿作胀。《痧胀玉衡》“论胀”记载：“胀者，气之闭也；气为毒壅，故作肿作胀。所以治痧，先当治气。”《痧胀玉衡》很多观点被引用，王凯《痧症全书》在此基础上成书，并阐释了“胀”字的由来。清代陈修园在《医学实在易·卷三·霍乱》中记载：“痧是伏暑之证，欲吐不吐，欲泻不泻，心腹绞痛，窍道闭而不开，如以绳勒喉而死。”清代沈金鳌的《杂病源流犀烛·卷二十一·痧胀源流》谓：“痧胀，风湿火三气相搏病也。”
清前期的痧证专著与“痧胀”：明末清初由北向南传播的大疫，催生了郭志邃的《痧胀玉衡》，该书为现存最早的痧证专著；此后续出王凯《痧症全书》、普净《痧症指微》，是为清代三大痧书。清初郭志邃等所称的痧胀，以具有“作肿作胀”特征的疫病为主。郭氏认为痧为疠气，也可因秽气、暑气、时行不正之气等引发，故其诊断既沿袭发展了前代“沙病”察痧点、验痧筋、试痧方等旧法，又提出了“怪病之谓痧”的诊断原则。痧证之怪在于无定脉、无定症，故使许多疾病（尤其是未知疫病）被归于“痧”，造成痧名混乱。臭毒、番痧、满洲病、瘟痧等，都属于痧证。痧和疫病的界限模糊，使痧证之学为之一变。清初痧胀辨证初具规模，但多以痧胀属热，没有建立痧证特有的辨证体系。清代辨痧以辨病为主，基于“痧为百病变症”的思想，其分类及病名繁复，且与杂病混杂，甚不利于指导临床。但清初痧胀治法十分简捷，以刮、放、药三法为主。内服药以消壅除滞为大法，出现了许多新的痧方与痧药。以上清代初期痧证的特点，对此后的痧证发展产生了很大的影响。
痧证膨胀与诸疫入痧：清初的“痧胀”及理论，对乾隆以后的痧证发展产生了很大的影响，提高了社会和医学界对痧证的关注，促进了痧证范围的急速膨胀，并将此后的多种疫病纳入痧证范围。清中期及以后，民间以“翻”“挣”等为名的一类病名与“痧”并行于世。“翻”“挣”与痧的差别只是方言用词的不同。民间以“翻”“挣”等为名的子病名大量出现，其命名法或据症状及其类似物，或据治法，尤多见将症状拟物化，取类比象。象形命名虽通俗好记，但弊端是没有反映疾病的本质或具有特异性的主症，容易造成重复、混淆、滥竽充数。
现代《中国医学百科全书》作为医学专业的权威工具书，其痧证释义更贴近临床，见症也更为全面，云：“痧证，是指感受时邪，秽浊之气，而见发热，胸腹或闷，或胀，或痛，或见上吐下泻，或神昏闷乱，或见皮下青紫痧斑、痧筋的一类外感病。具有症情复杂，传变迅速，病势危重的特点……由于痧毒闭塞胸膈肠胃，壅阻经络，导致气阻血凝，引起全身酸楚胀痛难忍，所以民间常称痧为发痧。其病具有广泛的流行与传染性，称之为痧疫……为外感疫疠之气和秽浊异气所致，或由暑气诱发，以及寒气郁为火毒，而发为痧证……痧证虽为外因之邪为患，但与正虚有密切关系。如肝旺肾虚，情志抑郁，或暴饮暴食，食积不化，均为痧证的诱因。”
由此可见，痧证在不同的年代含义亦有所不同。唐宋之前的“沙虫”病是指水虫所致病证，而宋元的“沙病”主要为杂病，清代的“痧胀”主要为疫病。中国古代“痧证”的历史也大致可划分为沙虫病、沙病、痧胀三个阶段。“沙虫”病以沙虱虫、沙虱毒为代表；“沙病”记载首见于南宋，为一组症状，通过刮擦皮肤引起局部出现沙粟状的红色瘀点，俗称“得沙”；“痧胀”兴起于清代，包含范围扩大，疫病和不明疾病均可与之相关。现代中医学中的“痧”指的是“痧象”。痧象是经刮拭治疗后，在相应部位皮肤上所出现的充血性改变，如红色粟粒状、片状潮红，紫红色或暗红色的血斑、血泡等。