第四节　痛证论治

一、痛证论治溯源

中医学有关痛证的论治源远流长，内容十分丰富，涉及预防、治疗、康复、调摄等方面，形成了理法方药兼备的证治体系，对后世辨治痛证产生了深远的影响。尤其是《伤寒杂病论》开创痛证辨治先河；《肘后备急方》记载的疗法多样；《千金要方》从脏腑论治痛证创新意；金元四家各抒己见，论治痛证辟新径；明清医家师承前说，注重创新，使理法方药渐臻完善。对这些珍贵的学术见解和丰富的调治方法，必须追源溯流，深入挖掘，以期更好地指导当今的临床实践。

（一）《伤寒杂病论》开创辨治先河

东汉张仲景《伤寒杂病论》对多种痛证的辨治颇为精详，开创了辨证论治先河。《伤寒论》所载方药113首，涉及治痛的就有35首，其处方用药的显著特征在于法度严谨，功专效宏，开辟了“以理立法，以法立方”的新格局。诸如麻黄汤、桂枝汤治风寒头身痛之汗法，四逆散治疗肝郁腹痛之和法，甘草汤、桔梗汤治少阴咽痛之清法，承气汤治阳明腑实腹痛，大陷胸汤治大结胸之下法，理中汤、真武汤、附子汤治阳虚痛之温法，小建中汤治里虚腹痛之补法，桃花汤治下利腹痛之涩法，以及乌梅丸之安蛔止痛法等，无一不体现着理法方药环环相扣的严密性。

《金匮要略》所载方剂81首，其中与治腹痛有关的即达30首，且颇多独到之处。在“痉湿暍病”“中风历节病”“胸痹心痛短气病”“腹满寒疝宿食病”等篇所述的痹证、历节、胸痹、心痛、肺痈、腹满、寒疝、宿食、肠痈、肾著等，辨证精确，选药精专，配伍严谨，井然有序。有关腹痛的证治更是曲尽其详，仅从病因辨，就有寒、热、虚、湿、气滞、血瘀、食积、虫积等不同。如《腹满寒疝宿食病脉证治》篇中对于由外寒致痛的论治，就有“寒疝绕脐痛……其脉沉紧者，大乌头煎主之”“寒疝，腹中痛，逆冷……抵当乌头桂枝汤主之”等；对因热而致痛者，“痛而闭者，厚朴三物汤主之”“按之心下满痛者……宜大柴胡汤”；对虚寒性腹痛，而无实邪兼夹者，则视其“腹中寒……上下痛而不可触近”“腹中寒气，雷鸣切痛”“寒气厥逆”等不同，分别治之以大建中汤、附子粳米汤、赤丸。《妇人杂病脉证并治》篇所述“少腹里急，腹满……曾经半产”，因属虚寒兼瘀血，故治以温经汤。腹痛因于湿热者，《消渴小便不利淋病脉证并治》篇有蒲灰散证治，及“淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中”之记载。气滞腹痛证，尚有逆气上冲、气滞血瘀、气血水互结之辨，选方则有奔豚汤（《奔豚气病脉证治》篇）、枳实芍药散（《妇人产后病脉证治》篇）、当归芍药散（《妇人妊娠病脉证并治》篇）之别。仲景所论瘀血腹痛亦颇为详尽，如《妇人杂病脉证并治》篇用红蓝花酒治“腹中血气刺痛”，用下瘀血汤治“产后腹痛”，用土瓜根散治“带下经水不利，少腹满痛”，用大黄甘遂汤治“妇人少腹满如敦状”。对宿食所致的腹满痛证，仲景倡用下法治之，如《腹满寒疝宿食病脉证治》篇云：“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之。”“人病有宿食……大承气汤主之。”《趺蹶手指臂肿转筋阴狐疝蛔虫病脉证治》篇尚有虫积腹痛的记载。从方药角度看，《金匮要略》论痹，其学术思想渊源于《素问·痹论》，其把痹证的项、腰、脊、臂、脚掣痛等归属于“阳病十八”范畴，并按风寒湿的偏盛分列各篇，而在立法用药方面，根据风、寒、湿及血虚气弱之不同，条分多种汤证，如乌头汤证、甘草附子汤证、桂枝附子汤证、桂枝芍药知母汤证、麻杏薏甘汤证、麻黄加术汤证、防己黄芪汤证、黄芪桂枝五物汤证、白术附子汤证等。

（二）《肘后备急方》疗法多样

该书各卷所列诸方和疗法，以卒病急症的救治为主。除药物内服外，还采用了针灸、推拿、鼻、蜡疗、冷敷、热敷、热汤外渍、舌下含药等多种疗法综合治疗。内服药物的剂型也是多样，且多简、便、验、廉，大大丰富了中医学的治疗学内容。仅《治卒腹痛方第九》所用方即有汤剂、散剂、丸剂、醋剂和酒剂等多种，如“食盐一大把，多饮水送之，忽当吐，即差”，或用“米粉一斤，水二斤和饮”以调理之。寒疝腹痛“若不差，可服诸利丸下之”，或以“山栀子、川乌头等份，生捣为末，以酒糊丸，如梧桐子大，每服十五丸，炒生姜汤下”，不愈者改用“丹参一两杵为散，每服热酒调下”；若小腹痛而青黑者，以“苦参一两，醋一斤半，煎八合，分二服”，亦可用“茱萸一两，生姜四两，豉二合，酒四斤，煮取二斤，分为三服”。在简易疗法方面，如《治卒心痛方第八》的热熨法云：“取灶下热灰，筛去炭粉，以布囊贮，令灼灼尔，便更香以熨痛，上冷更熬热。”《治卒腹痛方第九》的按摩法云：“使病人伏卧，一人跨上，两手抄举其腹，令人自纵重轻举抄之，令去床三尺许，便放之，如此二七度止，拈取其脊骨皮，深取痛引之，从龟尾至顶乃止，未愈更为之。”该书用灸法治疗痛证，不论辨证选穴，还是具体运用，都有独到之处，如《治卒霍乱诸急方》云：“卒得霍乱，先腹痛者，灸脐上十四壮，名太仓，在心厌下四寸，更度之。……绕脐痛急者，灸脐下三寸三七壮，名关元，良。”并创立了川椒灸，用治一切毒肿疼痛不可忍者。

（三）《千金方》从脏腑论治创新意

唐《备急千金要方》（简称《千金方》）系统总结了唐以前的医学成就，所述临床各科病证每多突出脏腑辨证，尤其是内科诸病则径以脏腑名篇，进而类分方证，每一门中大多涉及有关痛证的诊治。如《卷十三·心脏》论心腹痛证云：“寒气卒客于五脏六腑，则发卒心痛胸痹。感于寒，微者为咳，甚者为痛为泄。厥心痛与背相引善瘈，如从后触其心，身伛偻者，肾心痛也。厥心痛腹胀满，心痛甚者，胃心痛也。厥心痛如以针锥刺其心，心痛甚者，脾心痛也。厥心痛色苍苍如死灰状，终日不得太息者，肝心痛也。厥心痛卧若从心间痛，动作痛益甚，色不变者，肺心痛也。”在治疗上，书中善于化裁、创制新方，尤能宗仲景组方之旨而加以发挥。如治疗妇人产后虚损腹痛、腰痛等证所用的羊肉汤、羊肉黄芪汤，羊肉当归汤、羊肉杜仲汤、羊肉生地黄汤，皆是由张仲景治疗寒疝腹痛的当归生姜羊肉汤灵活化裁而成；内补当归建中汤、内补芎汤、大补中当归汤三方，则是由仲景治疗虚劳里急、腹痛、四肢酸疼的小建中汤权变而成。对于卒痛的治疗，尚倡导内服药与针灸、外治结合，认为“针灸之功，过半于汤药”“针灸攻其外，汤药功其内，则病无所逃矣”。外治则采用药物熨、熏、洗、敷、贴、吹、摩等多种疗法，如用摩膏涂擦痛处，以治疗痹证的肢节剧痛。由上观之，自晋至唐对痛证的认识和治疗起到了承上启下作用，其理、法、方、药较秦汉更加完备和严密。

（四）金元四家辟新径

金元时期著名医家张从正、李杲、刘完素、朱丹溪论治痛证，各有新见，独树一帜，丰富和发展了痛证的治疗学内容。

张从正《儒门事亲》力主攻邪治痛而独树一帜。汗、吐、下是其祛邪治痛的主要方法，他说：“诸风寒之邪，结搏于皮肤之间，藏于经络之内，留而不去，或发疼痛走注……可汗而出之；风痰宿食，在膈或上脘，可涌而出之；寒湿固冷，热客下焦，在下之病，可泄而出之。”在攻下治痛方面多师法仲景，除了用大承气汤治腹满痛、三物备急丸治胁肋刺痛等之外，还创制了新方，如用导水丸加减治疗腰痛及遍身走注疼痛，用通经散治疗跌打损伤、汤沃火烧而肿胀焮痛者。

李杲创“内伤脾胃，百病由生”说，对内伤痛证从脾胃论治探究尤深。在其所著《脾胃论》里，有不少痛证皆关乎脾胃，仅用补中益气汤治疗的就有头痛、身痛、胁痛、腹痛等多种。《兰室秘藏·胃脘痛门》仅胃寒脘痛即细分为草豆蔻丸证、神圣复气汤证和麻黄豆蔻丸证，此三方遣药皆以顾护中气为宗旨，有别于一般胃痛的用药。从《医学发明》来看，李氏从脾胃辨治疼痛尤重气机升降，如该书“膈咽不通四时用药法”认为，“升降之气，上下不得交通”，则痞膈、疼痛由生。《卫气留于腹中积蓄不行》篇亦谓，气机郁结，升降不利，则致胁肋虚满刺痛，并进一步指出：“气不交通，最为急证，不急去之，诸变生矣。”所以擅用调中顺气丸和沉香导气散等大剂辛通苦泄、升降气机方药以治痛。

刘完素阐发火热病机虽颇多建树，然辨识痛证又不拘于热而别有新见。如其在《素问玄机原病式·寒类》释腹痛病机云：“坚痞腹满急痛，寒主拘缩，故急痛也。寒极则血脉凝泣，反兼土化制之，故坚痞而腹满也。或热郁于内，而腹满坚结痛者，不可言为寒也。”既释寒、热致痛病机之常，又示寒极“反兼土化”之变。该书“寒类”以紧急脉辨痛，独具匠心。如谓：“紧脉主痛，急为痛甚，病寒虽急，亦短小也。……欲知何气为其痛者，适其紧急相兼之脉，而可知也。如紧急洪数，则为热痛之类也。”刘氏用药虽主寒凉，但其对温热药的应用却独有见解，如其在《黄帝素问宣明论方》中将附子广泛应用于目疾头痛、癥瘕积聚、心痛不止、产后腹痛、瘛病腹痛、肠痹腹痛、阴疝腹痛、中寒痹证、痔瘘脱肛等多种痛证，并善用肉桂温通之性反佐寒凉药物，以防过寒伤阳。

朱丹溪对大头肿痛、头目痛、脑痛、眉骨痛、心腹痛、腰痛、腰胯肿痛、肩背痛、腰髀痛、胁痛、身体痛等的认识和诊治皆较精详，开创了先诊脉、次论因、再辨证、然后施治的诊治规范。其认识和诊治痛证特别重视痰、气为患，如其分析头目痛的病因云：“有风有痰者，多风痰结滞。……诸经气滞亦头痛，乃经气聚而不行也。”他如“食积痰饮，或气与食相郁不散”发为心腹痛，“死血食积湿痰结滞，妨碍升降”发为腹痛，以及“痰积流注厥阴，亦使胁下痛”等等，足见其对气滞、痰阻致痛认识的深化。在治疗上，行气、祛痰方药的运用亦较为集中。此外，《丹溪心法·心脾痛》对胃痛的诊断不拘旧说，明确提出“心痛，即胃脘痛”新见，从而纠正了唐宋以前心痛与胃痛相互混淆之弊，成为胃痛作为独立病证的开拓者。

（五）明清医家继承创新

明清时期医家，师承前说，独具己见，关于痛证的治疗取得了许多新成就，有关医著亦空前增多，理法方药渐臻完备。兹择要概述如下。

虞抟《医学正传》述痛，详证治，略说理，理法方药一线贯穿。如“腰痛”篇云：“若夫腰痛之证，虽有六经见候之不同，挫闪肾著之或异，或瘀血，或风寒，或湿痰流注，种种不一，原其所由，未必不因房室过度，负重劳伤之所致也，经曰邪之所凑，其气必虚是也。治法，虚者补之，杜仲、黄柏、肉桂之类；风者散之，麻黄、防风、羌活之类；寒者温之，肉桂、附子、干姜之类。”该书不仅述证广泛，而且立法有据，组方精当，创制了许多有较高临床价值的方药，如“备急大黄丸治心腹诸卒暴痛，大黄、巴豆、干姜”“没药散治一切心腹疼痛不可忍者，没药、乳香、木鳖子、穿山甲”“五叶汤洗疝痛立效，枇杷叶、野紫苏叶、椒叶、苍耳草叶、水晶蒲桃叶”。

刘恒端《经历杂论·诸痛论》在对痛证详尽分类的基础上，对调补气血治痛独具慧眼，如该书“疼痛辨”云：“以痛生于血气，有血瘀气虚，气不足以行血者，痛喜轻按，重按之则痛甚，必待推揉之而后减，法当补气以行血……有血虚气郁血不足以配气，痛喜重按，轻按之毫不减痛，当补血配气。”

王清任《医林改错》主张“治疗之要诀，在明白气血，无论外感内伤……所伤者无非气血。”并据此提出补气活血、逐瘀活血两法，创立和修改古方33个，多可泛治瘀血作痛，对化瘀治痛做出了新的贡献。

清·陈修园《医学三字经·心腹痛胸痹第七》，提出了“痛不通，气血壅”的观点，所述疾病在辨证上，重视辨虚实，分轻重，辨寒热，辨在气在血。提纲挈领地叙述了胸腹、胃脘痛的辨证及方药，具有重要临床价值。特录之于下，以供临床参考。

心胃疼，有九种：真心痛不治。今所云心痛者，皆心胞络及胃脘痛也。共有九种，宜细辨之。

辨虚实，明轻重：虚者喜按，得食则止，脉无力。实者拒按，得食愈痛，脉有力。二症各有轻重。

痛不通，气血壅：痛则不通，气血壅滞也。

通不痛，调和奉：通则不痛，气血调和也。高士宗云：通之之法，各有不同。调气以和血，调血以和气，通也。上逆者使之下行，中结者使之旁达，亦通也。虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。若必以下泄为通，则妄矣。

一虫痛，乌梅丸：虫痛，时痛时止，唇舌上有白花点，得食愈痛。虫为厥阴风木之化，宜乌梅丸。

二注痛，苏合研：入山林古庙及见非常之物，脉乍大乍小，两手若出两人，宜苏合丸，研而灌之。

三气痛，香苏专：因大怒及七情之气作痛，宜香苏饮，加延胡索二钱，七气汤亦妙。又方，用百合一两、乌药三钱，水煎服。

四血痛，失笑先：瘀血作痛，痛如刀割，或有积块，脉涩，大便黑，宜桃仁承气汤、失笑散。

五悸痛，妙香诠：悸痛，即虚痛也。痛有作止，喜按，得食稍止，脉虚弱，宜妙香散或理中汤，加肉桂、木香主之。

六食痛，平胃煎：食积而痛，嗳腐吞酸，其痛有一条扛起者，宜平胃散，加山楂、谷芽主之，伤酒，再加葛根三钱、砂仁一钱。然新伤吐之、久伤下之为正法。

七饮痛，二陈咽：停饮作痛，时吐清水，或胁下有水声，宜二陈汤，加白术、泽泻主之。甚者，十枣汤之类，亦可暂服。

八冷痛，理中全：冷痛，身凉、脉细、口中和，宜理中汤，加附子、肉桂主之。兼呕者，吴茱萸汤主之。

九热痛，金铃痊：热痛，身热、脉数、口中热，宜金铃子、延胡索各二两，研末，黄酒送下二钱。名金铃子散，甚效。如热甚者，用黄连、栀子之类，入生姜汁治之。

腹中痛，照诸篇：脐上属太阴，中脐属少阴，脐下属厥阴，两胁属少阳、厥阴之交界地面，宜分治之。然其大意，与上相同。

金匮法，可回天：《金匮要略》中诸议论，皆死症求生之法。

诸方论，要拳拳：《中庸》云：得一善则拳拳服膺，而弗失之矣。腹满痛而下利者，虚也。吐泻而痛，太阴证也，宜理中汤；雷鸣、切痛、呕吐者，寒气也，宜附子粳米汤。此以下利而知其虚也。胸满痛而大便闭者，实也。闭痛而不发热者，宜浓朴三物汤专攻其里；闭痛而兼发热者，宜浓朴七物汤兼通表里；闭痛、发热、痛连胁下、脉紧弦者，宜大黄附子汤温下并行，此以便闭而知其实也。若绕脐疼痛，名寒疝，乌头煎之峻，不敢遽用，而当归生姜羊肉汤之妙，更不可不讲也。

又胸痹，非偶然：胸膺之上，人身之太空也。宗气积于此，非偶然也。

薤白酒，妙转旋：瓜蒌薤白白酒汤或加半夏或加枳实、薤白桂枝汤之类，皆转旋妙用。虚寒者，建中填：心胸大寒，痛呕不能饮食，寒气上冲，有头足，不可触近，宜大建中汤主之。上中二焦，为寒邪所痹，故以参姜启上焦之阳，合饴糖以创建中气，而又加椒性之下行，降逆上之气，复下焦之阳，为补药主方。