甲亢不寐案

张某，女，26岁。2014年4月11日初诊。

主诉：反复不寐、心悸1年余。

现病史：1年前妊娠期间查甲功三项后发现“甲状腺功能亢进症”，自诉当时指标超过正常值数十倍，且妊娠前3月即现心悸、不寐二症，未进行药物治疗。刻诊：夜难入眠，时时心悸，急躁易怒，稍动即汗，口不干苦，纳食尚可，二便自调，面部稍红，形体较胖，舌色淡红，苔为薄白，脉数稍弦。

既往史：发现“甲状腺功能亢进”1年余，目前未进行治疗、未定期检测甲状腺功能。

处方：丹栀逍遥散加减

牡丹皮8g　生栀子8g　北柴胡10g　杭白芍12g

云茯苓15g　生白术10g　当归身10g　苏薄荷6g（后入）

夏枯草15　紫丹参15g　粉甘草3g　合欢皮15g

12剂，每日1剂，水煎服，日2次。

二诊：2014年4月25日，药后诉急躁易怒大减，心悸失眠亦缓，紧张时仍偶心悸，余无不适。复查甲状腺功能：FT37.29pmol/L，FT424.31pmol/L，TSH0.017pmol/L。效不更方，仍予丹栀逍遥散加减。

处方：丹栀逍遥散加减

牡丹皮8g　生栀子8g　北柴胡10g　杭白芍12g

云茯苓15g　生白术10g　当归身10g　苏薄荷6g（后入）

黄药子10g　浙贝母10g　合欢皮15g　粉甘草3g

6剂，每日1剂，水煎服，日2次。

体会：

西医认为“甲状腺功能亢进症”是由于机体分泌甲状腺激素过多而导致的一种疾病，病理生理以氧化过程加速、代谢率增加为基本病变。治疗上多采用抗甲状腺药物内服、放射性碘治疗及手术等方法，取效尚可。但其弊端亦显见，如服药时间长、药物副作用大、患者不能耐受等问题。

中医本无甲亢病名，但据此症早、中期临床表现，如甲状腺肿大或不肿大、心动过速、体重减轻、胃纳亢进、心悸乏力、低热多汗等特征，此期甲亢归于中医“瘿劳”“瘿病”“羸瘦”“心悸”“怔忡”“郁病”“不寐”等病证。临证总结，发现此期甲亢症状多为过度兴奋之症，经言“阳主动，阴主静”“阳化气，阴成形”，即言机体功能活动为阳气所主，形体盛衰为阴分所化。阳盛则兴奋，阴亏则形衰，故阳气亢盛、阴分不足为此期甲亢主要表现。临证中，把握好抑阳扶阴的矛盾尤为重要，燮理失衡之阴阳，俾阴平阳秘则甲亢诸症俱消。

究其病机，则多以气滞、痰凝、肝火立论，而以气滞为先。宋代陈言《三因极一病证方论》言“此乃因喜怒忧思有所郁而成也”，“随忧愁消长”，意指其发生多由七情过度、肝气郁滞导致气滞痰扰、郁火内生，而成阳亢阴虚。故首当教导病家，助其调摄精神，使气机顺畅，不致再病；其二用药治疗，可从疏肝解郁、化痰散结、滋阴潜阳等方面入手。《中医临床家·盛国荣》云：“疏肝理气则是杜绝气郁化火生痰的根本措施，与调整阴阳二气平衡药物一起合用，才能标本兼顾，起到根治的效用。”中医认为女子以肝为先天，且屡经经、带、胎、产、乳过程，数伤阴血，不足于血而有余于气，故此症多见于育龄期妇人，患者妊娠期间犯此症，即是显例。李师亦从此论，从肝论治甲亢，临证验之不假。

细观患者病证，西医诊断“甲亢”无疑，依其症状中医概属“不寐”一类，证属肝郁化火、热扰心神。肝体阴用阳，喜条达而恶抑郁。肝郁气滞，疏泄失职，情志不调，则烦躁易怒；气郁化火，火热伤阴，则心烦不寐、时时心悸；肝愈郁，火愈旺，热愈盛，内热蒸津故见动则汗出、面部稍红；脉数而兼有弦象，亦为火迫血行，气血失和之象。脉症和参，故施以疏肝清热、养血健脾之加味逍遥散化裁。

启发：

古代医家治疗瘿病常予软坚散结之海藻、昆布伍用于辨证方中，历史上活人无数，可谓达药也。然现代医学认为碘摄入过多是导致甲亢一大主因，海藻、昆布取自海洋，为碘富集品，其虽为中医软坚散结佳品，但与现代医学致病理论相背，故临证处方中当尽量避免使用，倘若不得已而用之，亦需与病家解释，否则易致纠纷。

此症早、中期治疗上以抑阳扶阴为主要大法，西医多以抗甲亢的西药丙基硫氧嘧啶等抑制激素分泌，虽对症治疗，但易戕伐正气。故应中西结合，结合中医辨证施治，调节阴阳，减轻西药的副作用，进以缩短病程，解救病家于苦海。

（陈聪明整理）