第四章 肿瘤的四诊与辨证

一、肿瘤的四诊

中医学四诊，即望闻问切，就是医生运用望、闻、问、切4种诊察疾病的方法，收集疾病发生的症状、体征和其他情况，为辨证求因提供依据，是辨证论治的基础。辨证论治是中医学的精髓，是对疾病做出正确诊断和证候鉴别的指导法则。在肿瘤诊治上，中医学十分重视辨证，而西医更重视诊断，即中医学所谓的辨病。西医治病，首先要搞清楚是什么病，对于肿瘤疾病，若不能明确病理学诊断，至少也要符合临床诊断标准，否则就无从下手，更不能采用放化疗等治疗。中医学则不管肿瘤有没有明确诊断都必须辨证，搞清阴阳五脏寒热虚实，证不明则无法施治，可能犯虚虚寒寒之误。由于肿瘤患者来中医科就诊时通常都已经明确疾病诊断，辨证往往在辨病的基础上进行，确定了病名，便可根据该病的一般病机演变规律而提示常见的证型，在不违反辨证原则的基础上某些疾病往往有些药物有特殊疗效，临床加减得当往往能提高疗效。肿瘤的四诊虽然在肿瘤诊治中的作用十分重要，下面主要对重点的内容进行简述。

1.望诊

望诊是指通过视觉，去观察患者的精神、色泽、形态及舌苔、皮肤黏膜等变化的一种方法。对肿瘤患者望诊时重点注意以下几点。

1）望神

有神：目光奕奕，神情爽朗，是精力充沛的表现；失神：目光无彩，神情呆板或萎靡不振；晚期肿瘤患者，缺乏信心，悲观失望，常可见神志淡漠，精神颓废等。

2）望口唇

正常人唇色红润，为胃气充足，气血调匀的表现；唇色淡白，多属血虚或失血；唇色深红，多属热盛；若红肿而干，多属热极；口唇青紫，多属血瘀证；口唇青黑，多属寒盛或痛极。口唇干裂，为津液已伤，多属燥热伤津或阴虚液亏；口唇糜烂，多为脾胃积热。

3）望指甲

甲下色淡白，多属血虚或气血两亏；色苍白者，多属阳虚有寒；色深红者，多属里热盛；色青紫者，多属血络瘀阻；甲薄无华，或有明显棱纹，或凸凹不平，或反凹如匙者，多属肝血不足，或气虚血衰。

4）望舌象

望舌象是中医肿瘤诊断中的重要内容，是中医辨证不可缺少的客观依据。“舌为心之窍”，通过经络气血与五脏六腑密切相关。一般而言，舌质可反映脏腑气血的虚实，舌苔可反映邪气的深浅与胃气的存亡，舌下络脉则反映体内瘀血情况。正常舌象的特征是舌色淡红鲜明，舌质滋润，舌体大小适中，柔软灵活；舌苔均匀薄白而润。简称“淡红舌，薄白苔”。随着对肿瘤舌诊的广泛和深入研究，肿瘤患者的舌象不仅与证候性质密切相关，而且有助于制订治疗方案，评价疗效和判断预后。

（1）舌质：①淡红舌：多数健康人都是淡红舌，不深不浅，红活润泽，不腻不燥。早期肿瘤患者也以淡红舌为多，表明正气尚盛；②红舌：红舌是体内有热的表现，鲜红无苔是阴虚火旺，红舌起芒刺是阴分热盛，按部位说舌尖红为心肺热盛，舌边红为肝胆热盛，舌心红为胃热伤阴，舌光边无苔，又称“镜面舌”，为津液大伤，临床上鼻咽癌、腮腺癌及头颈部肿瘤局部放疗后多见镜面舌，中医学认为此属热毒（放疗）伤阴；③青紫舌：一般为气血瘀滞之象，肿瘤患者多见舌质青紫或紫暗，或伴有瘀斑、瘀点；④淡白舌：舌色淡白，主气血两虚、阳虚；⑤肝瘿线：常出现在舌左侧或右侧或双侧，为紫或青紫色，成条纹状或不规则斑块或瘀点，偶见于舌尖。肝瘿线可作为肝癌诊断的辅助体征和早期发现肝癌之参考。

（2）舌体：①胖大舌：舌体比正常人大而厚，伸舌满口，称为“胖大舌”。舌体胖大，舌色淡白，多为气虚、阳虚；舌体胖大，舌色红，多为里热；②齿痕舌：即舌边出现齿印，舌体胖大常常见舌边齿印，但也有舌体不胖大而出现齿痕。凡齿痕，多属虚证，如舌体胖，色淡有齿痕，为脾气不足，体瘦舌红有齿痕，为气阴两虚；③瘦薄舌：舌体比正常舌瘦小而薄，称为“瘦薄舌”，是舌失滋养的表现。舌体瘦薄，舌色淡白，为气血两虚；舌体瘦薄，舌干少苔或无苔，为阴虚火旺；舌体瘦薄，舌色红绛，为热极津涸，多见肿瘤久病，热毒耗阴；④裂纹舌：舌面出现各种形状的裂纹、裂沟、深浅不一，多少不等，统称为“裂纹舌”，是精血亏虚，或阴津耗损，舌体失荣，舌面乳头萎缩或组织皲裂所致。舌色浅淡而有裂者，为血虚；舌色红绛而有裂者，热盛伤津，阴津耗损所致；⑤芒刺舌：舌的蕈状乳头增大，高突，并形成尖锋，形如芒刺，抚之棘手，称为“芒刺舌”。舌生芒刺，为脏腑阳热亢盛，或为血分热盛之象，芒刺越大越多，邪热越重。舌尖生芒刺，多属心火亢盛；舌边生芒刺，多属肝胆火盛；舌中生芒刺，多属胃肠热盛。

（3）舌苔：舌苔主要反映胃肠道消化功能状态和邪浊深浅。正常舌苔是胃气所生，薄白而清净，厚苔是胃气夹湿浊邪气熏蒸所致。①腻苔：为湿浊、痰饮、食积，多由湿浊内蕴，阳气被遏所致；②剥苔：为胃气匮乏，胃阴枯涸或气血两虚，也为全身虚弱之象；③滑苔：为水湿内聚之象，主寒、主湿；④燥苔：为津液亏耗，或阳气为阴邪所阻，津失输布之象。

2.闻诊

闻诊包括听声音和嗅气味。肿瘤患者闻诊主要注意以下几点。

（1）声音嘶哑：若声音嘶哑，日渐加重，经抗感染治疗无效者，多为肺癌或纵隔肿瘤压迫喉返神经所致。

（2）呼吸：呼吸的强弱、快慢、长短也是观察肿瘤患者的主要内容。若出现呼吸急促，动则加重，应考虑肺癌或纵隔肿瘤压迫或侵犯气管，或胸腔积液，或肿瘤肺内广泛扩散所致。

（3）咳嗽：肺癌、纵隔肿瘤、食管癌，或乳腺癌等放射治疗后出现干咳、咳声嘶哑，应考虑放射性肺炎所致。

（4）呕吐：食入即吐，应考虑食管癌或贲门癌，朝食暮吐或暮食朝吐，应考虑胃窦部癌，均为肿瘤引起的梗阻。化疗常常引起呕吐，如果十分剧烈，也可表现为食入即吐。

（5）嗅气味：宫颈癌或乳腺癌、黑色素瘤破溃之气味腥臭，上颌窦癌、喉癌及口腔肿瘤晚期溃破时，口中秽气，腐臭难闻，多为肿瘤溃烂合并感染所致。

3.问诊

问诊在中医四诊中占有重要的地位，古人总结有“十问歌”，如问患者有无恶寒、发热，有汗无汗，头身胸腹等情况，以及睡眠、饮食、二便、经带等。对于肿瘤患者除上述问诊外，还要注意询问肿块、发热、疼痛、出血、消瘦等情况。同时应结合现代医学知识询问肿瘤的西医诊断，病理类型、分期，既往采取的治疗方法，如是否手术切除，是根治切除，还是姑息切除；是否进行放射治疗，放疗的部位和方法；化疗的具体方案，化疗几个周期，进行过几线的化疗等，各种治疗的不良反应程度如何，治疗后的临床疗效如何，以及与肿瘤相关的各种临床和实验室检查结果等，全面了解患者的诊治情况，对中医辨证论治肿瘤都有很大的帮助。下面对肿瘤重要的问诊内容简述如下。

1）问寒热

寒热是指怕冷、发热，是疾病过程中极为常见的症状。怕冷是患者的主观感觉，细辨又有恶寒和畏寒之别。凡患者自觉怕冷，多加衣被，或近火取暖而仍感寒冷不缓解的，称为恶寒；若患者身寒怕冷，加衣被或近火取暖而寒冷能缓解的，称为畏寒。所谓发热，除指体温高于正常者外，还包括患者体温虽正常，但自觉全身或某一局部发热，如五心发热等。

临床常见的寒热症状有恶寒发热、但寒不热、但热不寒、寒热往来4个类型。

（1）恶寒发热：是指患者恶寒与发热同时出现，多见于外感表证阶段。恶寒重，发热轻为外感风寒之邪所致；发热重，恶寒轻为外感风热之邪所致；发热轻，恶风自汗，伴体倦乏力，多为体虚外感。许多肿瘤初期如白血病等，常有恶寒发热表现，此为邪正相争于表所致，与外感有根本区别。

（2）但寒不热：是指患者只感怕冷而不发热的症状。新病恶寒，无风自冷，或突然恶寒，四肢不温，或腹部冷痛，多因感受寒邪较重，阳气郁遏，皮毛失去温煦所致。久病畏寒，患者畏寒肢冷，得温可解，多因阳气虚衰退，形体失于温煦所致。

（3）但热不寒：发热不恶寒但恶热，多见于阳盛阴虚里实热证。根据发热的轻重、时间、特点之不同，临床又分为壮热、潮热、微热3种类型。

①壮热：高热持续不退（体温持续在39℃以上），不恶寒反恶热，口渴饮冷者，称为壮热。多因风寒入里化热，或风热内传，邪正相搏，蒸达于外所致。外感温热病气分阶段多见壮热。

②潮热：发热如潮汐之有时，或按时热更甚者，称为潮热，类似于弛张热，在肿瘤疾病中大多为肿瘤热。按中医辨证应分清虚实。

若日晡之时（下午3：00~5：00）发热明显，或热势更张，称为日晡潮热。由于阳明经气旺于日晡之时，加之胃肠热盛，故此时发热，并见口渴饮冷，腹满硬痛，大便秘结等症，又称阳明潮热，多由胃肠燥热内结所致。

若午后或夜间潮热，并有身热不扬（肌肤初扪之不觉得很热，但扪之稍久即感灼手），伴身困重，头如裹，苔黄腻脉滑者，属湿温发热。此系湿郁热蒸之故。

若午后渐热伴有五心烦热，骨蒸发热，舌红少苔脉细数者属阴虚发热。此系阴液亏损，阴不制阳所致。湿病热入营分、血分、灼伤营分，身热夜盛，是其主要标志之一。

③微热：热势不高，一般体温在37.5℃左右，或仅自觉发热，称为微热或低热。阴虚潮热者也可长期低热；气虚清阳被郁，亦可导致长期低热，称为气虚发热；情志不舒，气郁化火，亦可表现时有微热，称为郁热。

许多恶性肿瘤患者常有发热。造血系统肿瘤，特别是急性白血病、恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤伴发热者最为常见。其他肿瘤如肺癌、肝癌、肾癌、膀胱癌、直肠癌等也常伴有发热。其肿瘤生长缓慢，坏死范围小，自身中毒轻者，多出现低热；若肿瘤生长迅速，有进行性急性坏死，或继发感染者，多出现中度以上发热或持续不退的高热。肿瘤发热多属里证，初期多为正盛邪实，热毒较盛，中晚期则正气已衰，瘀毒热邪内结，形成正虚邪盛之势，问诊时务须详察明辨。

2）问疼痛

疼痛是临床最常见的一种自觉症状。由外邪和内生毒邪阻滞，气血运行不畅导致“不通则痛”者，属因实而致痛；若因气血不足，或阴精亏损，脏腑经络失养而“不荣则痛”者，属因虚而致痛。

在癌症患者中，约有50%的患者在肿瘤的不同时期会产生不同程度的疼痛，问疼痛对于肿瘤患者尤为重要。

问疼痛，应注意询问疼痛的部位、性质、程度、时间、喜恶等，以利辨别疾病之寒热虚实。

一般而言，如病急痛剧，痛无休止而拒按者，多属实证，多为气血运行不畅所致；如病缓隐痛，痛有休止而喜按者，多属虚证，为脏腑经脉失养所致。

（1）问疼痛的部位。

①头痛：是指整个头部或头的某一部位疼痛。由于手三阳经和足三阳经均直接循行于头部，故有“头为诸阳之会”之说。此外，足厥阴肝经与督脉相交于头部，因而其他阴经也间接与头部联系。临床即依据经络循行确定病在哪一经。例如，头痛连项者，属太阳经；头两侧疼痛者，属少阳经；前额部连眉棱骨痛者，属阳明经；巅顶痛者，属厥阴经；若突然头痛，伴发热恶寒者，多属外感头痛；头痛日久，绵绵不休，多因中气不足或精亏血少；头痛而沉，如裹重物者，多为痰湿内盛所致。整个头部胀痛伴精神亢奋，血压上升者，多为肝肾不足，肝阳上亢所致；头痛如裂，自觉有脑内搏动感，伴心烦易怒者，多为肝火上炎，郁怒扰思所致。

脑肿瘤及肿瘤转移至头部者，多伴有头痛，且日渐加重，痛无休止，常伴有颅内压增高症，此为痰热瘀聚结于脑，脑脉阻滞所致。放疗或化疗后隐隐头痛，时作时止，多为气血亏损，中气不足所致。

②胸痛：是指胸部正中或偏侧疼痛。胸痛多与心肺疾病有关。如胸前彻背，背痛彻心，多为心阳不振，痰浊阻滞所致之胸痹；而胸前“虚里”（心尖搏动处）弊闷，痛如针刺刀绞，或痛彻左臂内，面色青紫，冷汗淋漓，脉微欲绝，是“真心痛”，属病危证；胸痛伴发热，咳吐大量腥臭脓痰，属肺痈，多由热毒壅肺，郁结成脓所致；胸部压迫性疼痛，部位固定，持久难愈，常为气血瘀滞，痰毒内结所致，多见于中晚期原发性肺癌。早期肺癌亦常有胸部隐隐作痛，呈游走性，可痛引肩颈，为气血郁滞，气滞偏盛；胸骨后疼痛如梗，伴发热、吞咽困难者，多为食管癌穿孔或破溃，属热毒内盛，气血瘀滞所致；胸骨柄压痛，对诊断急性白血病有诊断意义，多由温热毒邪侵淫骨髓所致。

③胁痛：是指胁的一侧或两侧疼痛。胁痛多与肝胆胰疾病有关。胁痛在一侧或两侧，以胀痛为主，游走不定，因情绪波动而增减，则属肝郁气滞所为，若右胁疼痛，部位固定，疼痛呈进行性加剧，伴消瘦者，常为原发性肝癌之瘀血停滞所致；若左胁痛牵扯中上腹并向肩背放射，短期内明显消瘦，或伴黄疸者，常为胰腺癌晚期，瘀毒壅结，气血阻滞所致。

④脘腹痛：脘，指上腹部，在剑突下，是胃所在部位，故又称“胃脘”，若脘腹胀痛，伴厌食、嗳气或呕吐酸腐食物者，为食滞；胃脘胀满疼痛，吞酸嘈杂，伴烦躁易怒者，为肝气犯胃；胃脘冷痛，遇寒加重，得温痛减者，为寒邪阻胃。若胃脘隐痛日久，时发时止，而突然变胃脘疼痛剧烈，进行性加剧，常提示病情转化，应警惕胃癌发生。

腹部可分为大腹、小腹、少腹三部分。脐上为大腹，属脾胃；脐下为小腹，属膀胱、大小肠及胞宫；小腹两侧为少腹，属肝经。腹中结块疼痛，部位固定，推之不移者，属积、癥，为瘀血内结；腹中结块、胀痛，部位不固定，时聚时散，属聚、瘕，为气结所致。小腹疼痛，硬满拒按为蓄血证；少腹肿块，状如怀子，按之则坚，月水按时下，多为“肠覃”（卵巢肿瘤）；绕脐痛，可触及包块，按之可移者，为虫积腹痛；少腹冷痛，牵引阴部，为寒凝肝脉。

⑤腰背痛：腰为肾之府，若腰脊或腰骶部疼痛，多属寒湿痹病或为瘀血阻络；若腰痛绵绵不休，酸软无力，多属肾虚；若兼见畏寒肢冷，阳痿早泄，小便清长者为肾阳亏虚；若兼见口干咽燥，小便黄赤者为肾阴虚损；中老年腰痛，久站或行走、弯腰等加剧，多由腰椎病变引起，属肾虚骨痹范畴；青壮年腰酸痛伴面目水肿，肾区叩痛者，应注意肾病发生；腰或背部痛如锥刺，痛处不移，多由血瘀或瘀毒内结所致。肿瘤患者，当出现骨转移时，常出现腰背疼痛，临床应特别注意详察辨治。

（2）问疼痛的性质。

由于导致疼痛的病因、病机不同，因而疼痛的性质特点各异，故询问疼痛的性质特点，可作为辨证的主要依据之一。

①胀痛：痛而且胀，为胀痛。多见胸胁脘腹等处胀痛，时发时止，窜痛不定，均属气滞作痛之特点。

②刺痛：疼痛如针刺或锥戳之状，为刺痛，常见于胸胁、胃脘、小腹、少腹都刺痛，部位固定，均属瘀血作痛之特点。

③灼痛：疼痛有灼热之感而喜冷恶热，为灼痛。多由火热毒邪攻窜经络，或阴虚火旺，灼伤脉络所致。

④冷痛：疼痛有冷感而喜暖，为冷痛。多由寒邪阻络，或阳气不足，脏腑、经脉及肢体失于温煦所致。外邪阻络者，属实证，脏腑失养者属虚证。

⑤绞痛：疼痛剧烈如刀割样，为绞痛。多由有形实邪阻闭气机，或是寒邪凝滞而郁闭气机所致。

⑥隐痛：疼痛不甚剧烈，尚可忍耐，但绵绵不休，持续时间较长。常见于头、脘、腹等部位，多由精血亏损，或阳气不足，机体失于充养、温煦所致。

⑦重痛：疼痛有沉重的感觉。多由实邪困阻气机所致。

⑧掣痛，亦称引痛、彻痛。多由经脉失养或阻滞不通所致。

3）问出血

出血是指血不循经，溢出脉道而见出血症状。临床上根据出血部位的不同，可分衄血、呕血、咳血、便血、尿血、崩漏等，有寒热虚实之别。

（1）衄血：是指鼻腔、齿龈、耳及皮肤等部位的出血症状。

鼻衄：鼻腔出血可见于鼻、鼻窦或鼻咽部恶性肿瘤溃烂出血，也可见于鼻腔和鼻窦炎及外伤等。鼻腔出血，量少，伴鼻咽部干燥，发热微恶风寒，咳嗽少痰，口渴喜饮，舌红，苔薄黄，脉数者，是风热或燥邪犯肺之鼻衄，中医学又称之为“红汗”。肺开窍于鼻，外邪犯肺，肺热移行鼻窍，灼伤脉络则鼻衄；鼻腔出血，量较多，色鲜红，伴口渴喜饮，口臭，大便不通，齿龈肿痛，舌红，苔黄，脉数者，是胃热鼻衄。胃脉起于鼻，胃热循经上炎，灼伤脉络则出现鼻衄；鼻腔出血，量少，伴咳嗽，痰少而稠，盗汗，午后低热，头昏，耳鸣，舌红，苔少，脉细数者，是肺肾阴虚、虚火上炎之鼻衄。肺肾阴虚，津液亏损，虚火上炎，灼伤脉络则鼻衄。鼻腔出血，量少，伴烦躁易怒，目赤，头痛头胀，胁痛，舌红，脉弦数者，是肝火之鼻衄。肝郁化火，灼伤脉络则鼻衄；鼻腔出血，量少，伴鼻内或鼻外见小疖肿，有红肿热痛，成熟后顶部见脓血，并舌红、苔黄、脉数者，是鼻疖之鼻衄。为热毒之邪壅于鼻部，热伤脉络所致；鼻腔出血，量少，伴鼻孔赤痒，溃破生疮、疼痛，舌红，脉数，发于小儿者，是鼻疳之鼻衄。为上焦有热，或热邪犯肺，移于鼻，脉络灼伤所致。

牙衄：齿龈出血，可以是牙龈局部性原因，如牙龈炎、牙周炎或牙龈癌等，也可见于白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、血友病或维生素C缺乏症等全身性疾病。齿龈出血量少，色鲜，伴齿龈红肿热痛大便不通，口臭，口渴喜饮，舌红，苔黄，脉数者，是胃热齿衄。为胃肠实热之邪，上行灼伤脉络所致；齿龈出血，量少，色淡，伴齿龈肿痛或齿龈动摇，口干喜饮，头晕耳鸣，舌红，苔少，脉细数者，是肾虚火旺齿衄证。为肾阴不足，虚火上炎，损伤脉络所致。

肌肤见瘀点瘀斑，或见紫癜，伴头眩头昏，神疲乏力，面色苍白，心悸怔忡，舌淡，脉细无力者，是气虚衄血证。为气虚，气不摄血，血不循经所致。

外耳道出血，伴耳部疼痛如锥刺，发热，头痛，或流脓血，舌红，脉数者，是耳疖，为热毒壅结耳部，损伤脉络所致。

女性经期或经前经后见鼻衄，为“倒经”或“逆经”。是经期血热妄行所致。

（2）呕（咯）血：是指血液从口腔吐出，可夹有食物，主要是胃和食管的病变所致，可以是炎症、也可见于肿瘤，各种原因引起的肝硬化门脉高压也是引起呕血的主要原因之一。呕血有虚实寒热之分。

呕血，色紫或暗，夹有食物，伴脘腹疼痛胀闷，口干，口臭，大便干结，色黑，苔黄腻，脉数者，是胃热呕血证。胃热炽盛，迫血妄行，气机升降失司，血热灼伤脉络所致；呕血，色淡或暗，伴胃脘疼痛，喜温喜按，面色苍白，四肢欠温，大便呈柏油状，舌淡，脉细者，为脾虚呕血。为脾气虚，固摄无力，血不循经所致；呕血，色紫或鲜红，可夹有胃内容物，伴头痛头胀，胁痛，口苦，心烦易怒，舌红，脉弦数者，是肝火犯胃之呕血。肝气郁结，化火犯胃，灼伤脉络则呕血。

（3）咳（咯）血：是指血液从呼吸道随痰咳出。可以是血丝、血点，或血块，或呈泡沫状，与肺关系密切，主要见于肺癌、肺部炎症、支气管扩张、肺结核等，有外感与内伤之分。

痰中带血丝，伴干咳少痰或无痰，鼻燥咽干，口渴喜饮，发热微恶风寒，青红，苔少而干，脉数者，是燥热犯肺。燥热之邪侵袭肺脏，灼伤肺络所致；痰中带血丝，伴咳嗽，痰多色黄，口渴，咽痛，发热恶风寒，舌红，苔薄黄，脉浮数者，是风热犯肺或邪热壅肺证。为热邪侵袭肺脏，灼伤脉络所致；咳血，色鲜红，或呈血块，伴形体消瘦，午后潮热，盗汗，颧红，咳嗽，痰多色黄，舌红，苔少，脉细数者，是肺痨咳血。为肺阴不足，虚火内扰，损伤肺络所致；咳血或痰中带血，伴咳嗽，引胸胁痛，烦躁易怒，胸闷，口干，口苦，大便干燥，舌红，苔黄，脉弦数者，是肝火犯肺之咳血。为肝火犯肺，灼伤脉络所致；咳血或血中带泡沫，量多，伴喘息不得卧，胸闷，心悸怔忡，颧红，咽喉干燥，舌红，脉细数或结代者，是心肺气阴两虚之咳血。气虚则摄血无力，阴虚火旺则灼伤肺络。

（4）便血：是指血液从肛门排出，可随大便排出，如黑便，柏油样便，也可完全呈鲜血。多见于胃肠肿瘤、溃疡、胃肠息肉或痔疮，盆腔恶性病变接受放射治疗后，局部肠黏膜受到损伤后导致出血，常出现反复、小量的便血等。

便血呈黑色或柏油样大便，伴神疲乏力，胃脘隐痛，纳呆，舌淡，脉细者，是脾胃虚寒之便血。为中气不足，脾不统血所致；便血，色鲜红，伴肛门疼痛或肿胀，或有痔核、肛裂，为痔疮之便血。为湿热蕴结，灼伤脉络；便血，色鲜红伴小便色黄，大便秘结，口苦，舌红，苔黄，脉数者，是肠风下血。为热邪灼伤肠络，血不循经所致。

（5）尿血：是指血液从尿中排出，常与尿液一起排出，又称溲血。可见于肾、输尿管、膀胱、前列腺肿瘤或炎症，也可由肾、输尿管、膀胱、尿道结石、肾囊肿等及肾小球疾病等所致。

尿血鲜红，伴尿道灼热，心烦，失眠，口渴，口舌生疮，舌尖红痛，脉数者，是心火下移小肠之尿血。为热伤脉络所致；尿血或夹有血块，伴小便刺痛热涩，心烦，舌红，苔黄，脉数者，为血淋。为湿热下注膀胱，血热妄行所致；尿血夹有砂石，小便不畅，或排尿中断，窘迫难忍，腰痛或放射痛，苔薄黄，脉数者，为石淋。为湿热下注，蕴结成石，损伤脉络所致；尿血，伴小便短赤，目眩耳鸣，腰腿酸软，舌红，脉细数者，为阴虚火旺之尿血。肾阴虚，虚火旺，灼伤脉络则尿血；小便频数带血，色淡红，神疲乏力，面色萎黄，纳差，舌淡，脉虚者，为气不摄血证。为脾气虚，统摄无权，血不循经所致。

（6）崩漏：是指女性非行经期间，阴道大量出血；或出血淋漓不尽。量多势急者称“崩”，量少绵延者称“漏”主要见于生殖器肿瘤出血、生殖系炎症如宫颈息肉、宫内膜息肉、子宫内膜炎、盆腔炎等。

阴道突然大量出血，或淋漓不断，色淡，伴面色苍白，心悸，气短，懒言，四肢欠温，纳差，舌边齿印，苔薄润，脉细者，为心脾气虚之崩漏。脾气虚，统摄无权，冲任不固而下血；阴道出血量少或淋漓不尽，色鲜红，伴头晕耳鸣，腰腿酸软，颧红，盗汗，五心烦热，舌红，苔少，脉细数者，为肾阴虚之崩漏。为肾阴不足，冲任失调，血不循经而崩漏；阴道出血淋漓不尽，或下血量多，兼有瘀块，少腹疼痛，舌暗红，脉弦者，是血瘀之崩漏。瘀血阻滞脉络，血不循经则崩漏；阴道突然大量出血，或淋漓不尽，色鲜红，伴心烦易怒，胸胁胀痛，口干喜饮，目眩，舌红，苔黄，脉弦，为肝郁化火之崩漏。肝气郁久化火，冲任失调；阴道大量出血，或淋漓不尽，色红质稠，伴小便短赤，口渴，神疲乏力，大便秘结或溏泄，苔黄腻，脉数者，为湿热下注之崩漏。湿热下注，迫血妄行，脉络受损则崩漏。

4.切诊

脉诊是中医学的一种独特的诊病方法，也是中医辨证的一个重要的依据，中医学的脉象有28种之多，对于肿瘤患者临床常见的有沉、细、弱、弦、滑、数、浮、濡、涩、促、结、代等。

（1）沉脉：轻取不应，重按始得。为病在里的主脉，脉沉有力，属实证，如食积、痰饮、癥瘕等实邪阻遏；脉沉无力，多属脏腑虚弱，正气不足，或阳虚气陷，不能升举。内脏部位肿瘤、毒邪深闭内伏，其脉多见沉象。

（2）细脉：脉细如线，中取应指明显，细直而软，沉取仍然不绝。为气血虚弱，诸虚劳损；肿瘤患者术后、放疗、化疗后常见此脉象。肿瘤术后，气血亏虚，身体虚弱，其脉来多沉细而弱；放疗后，阴血津精不足，余热未尽，其脉多细而数；化疗后，脾胃受损，胃气不和，脾失健运，湿邪内阻，其脉多细而缓。

（3）弱脉：极软而沉细之脉，举之不应，按之乃得，沉细而软。主阳气虚衰或气血俱虚。多见于素本虚弱之人，或失血过多等。

（4）滑脉：往来流利，如盘走珠，应指圆滑。主痰饮内停，实热内蕴，食滞等。呼吸系统肿瘤、恶性胸腔积液，或肿瘤继发肺部感染，痰凝邪实常见此脉。

（5）弦脉：端直以长如按琴弦。主病在肝胆，痰饮内停，或诸痛之证。肝胆系统肿瘤及妇科肿瘤、癌性疼痛多属实者及其他肿瘤初期多见弦脉。若脉来往数者，多为肝胆实热，或肝胆火盛；若脉弦而滑者，多为痰饮内结或肺热壅盛；若脉弦而沉者，多为内停悬饮，或肝郁气滞；若脉弦而紧者，多为瘀血胁痛。早、中期肝癌、胰腺癌多有弦数脉。

（6）数脉：脉来急促，一息5～6至（每分钟90次以上）主热证。常提示邪热内蕴，数而有力为实热，数而无力为虚热；肿瘤患者并发感染，或有癌性发热常有数脉。胃肠癌，胰腺癌，属脾胃湿热者，其脉多滑数；肝癌、胆囊癌湿热毒邪内蕴者，其脉弦数；放疗后、肿瘤晚期恶病质阴血亏虚者可有细数脉。

（7）浮脉：轻按即得，重按反减，举之有力，重按不足，主表证。癌症术后，化疗后阳气虚弱或兼有外感者常见浮脉。浮而有力为表实，应指浮而无力为表虚。部分癌性发热但无外感证者亦常有此脉。若久病气血亏损，阳气无根上浮，脉象浮大无力，乃属危候。

（8）濡脉：浮细而软，应指少力，轻手相得，重按不显，故又称软脉。主诸虚或湿困。肿瘤患者见此脉象，多为脾气虚弱。若脉濡细则多为湿盛之证。

（9）涩脉：脉来缓怠，缓而时止，止无定数。常提示气滞血瘀，痰食内停，或为伤精、血少，涩而有力为实证，涩而无力为虚证。

（10）促脉：脉来急数，一息七八至以上，速而时止，止无定数。主阳盛实热或邪实阻滞之证。脉来急数有力，止无定数，多为气血痰食等有形实邪郁滞，阴不和阳，脉气不续所致；若脉促而无力，止无定数，多为元阴亏损，脏气衰败，心阳欲脱之证。

（11）结脉：结而有力，为气、血、痰、食停滞及寒邪阻遏经络；结而无力，为气血虚弱。

（12）代脉：脉来迟缓，脉力较弱，缓而中止，良久复来，止有定数。主脏气已衰微。若脉来缓而难以连续，间隔良久方能复还，多为心气大虚。

5.按诊

按诊是指医生用手直接触摸按压患者某些部位，以了解局部冷、热、润燥、软硬、压痛、肿块、俞穴或其他异常变化，从而推断疾病部位、性质和病情轻重等情况的一种诊病方法。

按诊是切诊的重要组成部分，在辨证中起至关重要的作用，是四诊中不容忽视的一环。由于肿瘤多为有形实邪，因此，按诊在肿瘤诊断中更有其特殊的意义。

肿块是肿瘤存在的主要表现形式，中医学认为其形成主要是气滞血瘀，痰湿凝聚，热毒蕴结所致。按肿块应注意辨别肿块的性质及肿块形成的部位。

1）辨性质

通过对其肿块的形状硬度、压痛、移动度等情况来推断肿块的性质。

（1）形状：凡肿块痛有定处，按之有形，形状多不规则，边缘不清，推之不移，或在短期内迅速增大者，病属血分，多为恶候；凡肿块时聚时散，痛无定处，或按之有形，形状规则，触之光滑，推之可移，病属气分，多属善候。

（2）硬度：凡肿块按之坚硬如石，表面凹凸不平者，多属瘀毒聚滞，为恶候；凡肿块按之柔软，表面光滑，震之有水鸣声者多属痰湿凝滞，或饮邪停聚，为善候。

（3）疼痛：凡肿块按之胀痛者多属气分；按之刺痛者多属血分；按之痛减多为虚证；按之痛甚者多为实证。肿块按之不痛者病轻，按之痛甚者多为凶候。

（4）移动：肿块推之不移者为癥，病重；推之可移者为瘕，病轻。

2）辨各部位肿块

肿瘤可在全身各部位出现，但根据其发病的常见部位，下列各部位须特别注意。

（1）颈部肿块：颈部的结节、肿块、小如赤豆、大如核桃，甚如覆杯，中医学称为瘰疬。如结节肿大疼痛，根盘散漫，多由风热毒邪侵淫，痰凝气滞阻于脉络所致；如结节肿块串生，按之不硬，推之可动，为痨虫侵淫，或痰浊凝滞所致；如颈部一侧或双侧出现单个肿块，硬实，无压痛，表面正常，继后常多个肿块互相粘连成为移动性团块，常为恶性肿瘤；颈淋巴结肿大，其特点为单侧增大，早期质地较软，活动，无压痛，增大迅速时则质地较硬并有压痛。

（2）甲状腺肿块：若喉结旁出现可随吞咽上下移动之肿物，多为甲状腺肿大，属中医学瘿瘤范畴，多为痰湿凝滞，气机不畅所致；若肿块较硬，青筋盘曲，推之不动，进展较快，多为肝经热毒，气滞血瘀所致。甲状腺腺瘤多为圆形或椭圆形肿块，边缘清楚，表面光滑，质地柔软，不与周围粘连，可随吞咽动作上下移动。甲状腺癌则相反。

（3）乳房肿块：乳房内出现肿块为各种乳腺肿瘤的首发症状，包括中医学之乳疬、乳癖、乳岩等。若乳块光滑，不红不肿，多由肝脾不和，气机不畅，气滞痰郁所致，多见于乳腺良性肿瘤。若乳块高低不平，质硬推之不移，不红不热，甚之肿块突出，先腐后溃，形似菜花，根底坚硬散漫，多属癌毒邪盛，气血瘀结，阻滞经脉所致。

（4）腋下肿块：单侧或双侧腋下淋巴结肿大往往是乳腺癌或恶性淋巴瘤的首发症状。

（5）胁下痞块：右胁下触及肿块，中医学称为痞气，属五脏积证之一。右胁下痞块多见于肝癌，其肿块为进行性增大，质硬，表面不平，有压痛。若患者素有肝病，突发右胁下肿块增大，变硬，伴形体消瘦者，多属肝郁血瘀；若右胁下肿块伴一身面目俱黄、尿黄、厌食厌油，发热者，多属湿热内蕴，瘀毒阻滞所致；若右胁下肿块，全身羸瘦，腹大青筋，尿少纳差，多属脾气亏虚，水湿内阻所致。若左胁下肿块，伴低热乏力，白细胞计数迅速增高者，多见于粒细胞性白血病，多属中医学血证、痨热等；疟疾后左胁下痞块，触之硬者为疟母。

（6）上腹部肿块：上腹部肿块，多属中医学的癥瘕、肥气等，常见于胃、胰、脾等脏器肿瘤。胃癌肿块的特征为坚实硬块，境界不清，外形不规则，多数可以推动、疼痛不著，病已进入晚期；胰腺癌、壶腹周围癌肿块常呈结节状质地较硬，多为固定，常有恶心及黄疸，晚期常有疼痛。若肿块较软，移动不定，时大时小，多属气聚；若肿块日久，固定不移，腹部胀大，面色萎黄，形体瘦削，多属脾虚血瘀，多见于晚期肝硬化。

（7）下腹肿块：下腹肿块，中医学多属肠覃、痃癖、石瘕等，常见于膀胱肿瘤、子宫肿瘤等。右下腹肿块主要见于回盲部肿瘤及右侧卵巢肿瘤；而左下腹肿块主要见于左侧卵巢肿瘤、乙状结肠癌等。大约90%以上的盲肠癌病在右下腹可触及质地坚硬而边缘不规则的肿块。女性患者下腹球形肿块，表面光滑，有囊样感者多为卵巢良性肿瘤。乙状结肠癌向邻近组织浸润发展时，常可在左下腹触及结节状移动性较小的硬包块，并伴有腹泻、便血、大便变形及疼痛等症状。子宫体腺癌可在耻骨联合上部深层触及质地坚硬、呈结节包状肿物。

（8）腿根部肿块：腿根部肿块是指位于大腿根部腹股沟的肿块，中医学多属鼠屡等。常见于阴茎癌、睾丸附睾肿瘤、前列腺癌等。多由下焦湿热积滞气机不畅所致。若肿块变软，不红不痛或破溃流脓水者，多属阴疽，可见于结核性脓疡等。

（9）腰部肿块：腰部肿块主要是指腰部两侧之肿块，中医学多称之为癥瘕等。常见于肾肿瘤。肾癌位于肾下极时，腰部可摸到包块，包块可随呼吸移动，其质地多不坚硬。当血尿、消瘦，伴腰痛和腰部肿块时，应高度怀疑肾癌的可能。原发性腹膜后肿瘤可为良性或恶性。若肿块质硬，形状不规则，短期内迅速增大，多属恶性；肿块较软，边缘光滑而呈囊性，增长较慢，多为良性。腰部肿块无论良恶性，中医学认为其病机均与肝肾亏虚，瘀毒内结有关。