第二章 常见的颌面部疼痛疾患

第一节 三叉神经痛

一、概论

三叉神经痛（trigeminal neuralgia, TN）又称“痛性痉挛”及“面痛”，是指在三叉神经分布区域内，反复出现的，阵发性、针刺样、电击样剧烈疼痛，故又称为“天下第一痛”。有些人发生三叉神经痛时容易将其与牙痛混淆，三叉神经痛历时数秒至数分钟，疼痛呈周期性发作，间歇期无症状。对口腔颌面部的“扳机点”的任何刺激，均可引起疼痛发作。多发生于中老年人，以女性多见，多数是单侧，累及1支或2支，两侧同时发病少见。临床上常分为原发性（真性或特发性）和继发性（症状性）两种。原发性三叉神经痛系指无神经系统体征，经各种检查均未发现明显与疼痛有关的器质性病变。而继发性三叉神经痛者，是指机体某些病变侵犯三叉神经所致。

二、病因

1．原发性三叉神经痛

原发性三叉神经痛的病因和发病机制尚不完全明确。无论病程长短，神经系统检查均无阳性体征。多数发生在下颌支和上颌支，眼支发病较少。现在主要有中枢病因与周围病因等多种假说。①有些人认为三叉神经痛属于感觉性癫痫发作的一种特殊类型。有人认为病变在脑干内，痛与脑干中三叉神经感觉的兴奋性改变有关。还有人认为丘脑的损害可引起三叉神经痛发作。②周围性病因学说，认为病变从三叉神经周围支末梢到脑干任何部位病变均能刺激三叉神经痛发作。

2．继发性三叉神经痛

继发性三叉神经痛的病因可能为颅中窝与颅后窝的颅内病变，如炎症（疱疹病毒感染等）、多发性硬化、肿瘤、脑源性或耳源性的颅底蛛网膜炎、脑血管动脉瘤等。此外，病灶感染及某些传染病，也可表现为三叉神经痛。

3．三叉神经痛的中医学认识

三叉神经痛在中医学属“面痛”范畴，认为病机有两种：①起居不慎，导致外感风寒、邪气客于面部经络，气血不和，引起经脉拘急收引而至痛；或外感风热，火炽上炎，侵袭面部，脉络筋膜受损引起疼痛。②内伤所致情志不调，恼怒伤肝，肝气郁结，郁而化火，致夹胃热循经而上扰，或素体阴虚，房劳过度，伤肾，阴虚火旺，虚火上炎，烧灼筋脉，筋脉失养引起疼痛。

目前，病理学已公认，脱髓鞘改变是引起三叉神经痛的主要病理变化。这种脱髓鞘病变也出现在三叉神经周围分支上。通过动物实验发现，异常冲动来自脱髓鞘纤维。论证了脱髓鞘是三叉神经的病理基础。

三、临床表现

三叉神经痛的主要特点是在三叉神经某分支区域内骤然发生阵发性、电击样、刀割样、针刺样剧烈疼痛。疼痛可自发，也可由于轻微刺激“扳机点”引起。过度疲劳或精神紧张可成为诱发因素。疼痛持续时间短暂，历时数秒钟至数分钟后疼痛自行缓解或消失。每天发作次数不定，在间歇期无症状。发作多发生在白天，睡眠时不痛。病程呈周期性发作。可有“扳机点”——当轻微刺激唇、口角、牙龈、面部、鼻翼等某一区域，即可导致疼痛的发作。因此患者常因刷牙、洗脸、说话、进食等行为诱发；伴有血管-自主神经症状，发作时患侧可出现皮肤发红、皮温增高、出汗、黏膜充血、流涕、口水增多等症状，有时可出现瞳孔放大。

中医学认为若面痛遇寒加重，得热减轻，兼流清水鼻涕，流口水等症，舌苔薄白，脉浮紧者为外感风寒所致；若面痛呈灼热感并流口水，目赤流泪，舌苔黄，脉浮数者，为外感风热；若面痛呈灼痛样，并有烦躁易怒、口渴便秘、舌苔黄而干、脉弦数者，为肝胃邪火上扰；若痛势缓和，病史较长，并有腰酸神疲，遇劳面痛发作或加剧，舌红少苔，脉细数者，为阴虚火旺。

四、诊断

三叉神经痛的诊断主要依据病史、疼痛部位、疼痛性质、发作表现、影像学检查，以及神经系统有无阳性体征。一般原发性三叉神经痛依据临床表现诊断并不困难，为了准确地判断疼痛的分支和疼痛涉及的范围，可以采用局部利多卡因阻滞麻醉，如疼痛停止，1小时内不发作，即可确定分支。而继发性三叉神经痛，其疼痛不典型，常呈持续性，一般患者初发年龄较轻，病程也较短暂，应着重怀疑可能是肿瘤所致。若年轻的患者有不典型三叉神经痛，特别是双侧三叉神经痛，应怀疑多发性硬化症。检查时在三叉神经分布区域内，出现其他病理症状，如角膜反射减低甚至丧失，常提示为继发性三叉神经痛。此外，伴有三叉神经分布区域的痛觉、温度觉、触觉障碍，还可能出现咀嚼肌力量减弱或萎缩，当怀疑为继发性三叉神经痛时，应进一步做详细的临床检查，按需要拍摄头颅X线片（特别是颅底和颞骨）并做腰椎穿刺与脑超声波检查以及CT、MRI、造影等检查以明确诊断。