科学
贫病交加——人类史上的贫穷与传染病
文/索何夫
在2020年上半年中，随着我们的“老朋友”冠状病毒家族的成员之一COVID-19在世界范围内制造出了多米诺骨牌式的冲击，人们又一次开始关注起了传染病这个永恒的社会议题。自从农业革命导致人类高密度地固定居住开始，大规模流行的传染病就一直是人类的重要死亡原因之一，是“天启四骑士”中的排头兵，直到今日，大多数传染病仍然没有被真正根除，新的传染病也一直在出现。
虽然许多人都说，在死亡面前人人平等，但事实上，因为财富的差异，在传染病导致的死亡面前，人们并不平等——任何社会中，贫困阶级的传染病死亡率总是高于那些更富裕的阶级，而贫困的社区、族群和国家的传染病死亡人数，往往要远超富国许多倍。大多数时候，这种差异被解释为能够用钱购买到的医疗服务（以及一部分公共卫生服务）的差别：与富人相比，穷人通常更难在必要的时候掏出“买命钱”，更难获得医疗资源乃至预防手段。但很少有人能意识到，许多烈性传染病之所以能够爆发，本身就和贫穷脱不了干系。
血疫与“丛林肉”
2020年，刚果民主共和国可谓流年不利。好不容易在五月份实现的“埃博拉疫情结束”很快被第十一次埃博拉爆发搅黄。随着一个又一个受害者浑身流血地倒在丛林地区边缘的小镇卫生所里，已经濒临崩溃极限的公共卫生和医护部门不得不继续投入“战斗”，试图在与这种凶恶的传染病的战斗中扳回一局。
只不过，就像堂·吉诃德对风车的冲锋一样，这样的努力很可能成效甚微。
很少有人能够意识到一个非常“反直觉”的常识：虽然死亡率能高达85%-90%，但事实上，埃博拉病毒对人类整体的威胁远远谈不上致命——作为一种宿主，人类对于埃博拉病毒以及它的丝状病毒科近亲们而言，实在是太过“不够格”，一旦被寄生，就会在短时间内因为严重的内出血而丧失行动能力、进而迅速死亡。而这意味着，患者很难将病毒传播给太多人。即便在2014年最为严重的西非大爆发中（当时许多利比里亚人在反西方阴谋论和反智主义宣传下抵制医疗救助），埃博拉也仅仅波及了一万人左右，比起动辄以百万和千万人为基础计算单位、患者破亿也轻而易举（比如各类流感）的大流行病而言，可谓微不足道。
换句话说，假如埃博拉病毒只能感染人类，那么它事实上早已灭亡。之所以这种烈性传染病能够“一而再、再而三”地爆发，与它的翼手目和灵长目野外宿主的广泛分布是分不开的：与相对“劣质”的人类不同，这些优质宿主可以做到与病毒长期共存，从而确保埃博拉病毒总有机会可以“东山再起”——唯一的问题是，为何病毒总是能从野外宿主体内传播到人身上？
答案是“丛林肉”。
很多人也许会把撒哈拉以南非洲各国的“丛林肉”与中国人所熟悉的“野味”混为一谈，但事实上，二者的性质并不相同——在中国的野味市场上出售的“野味”大多价格不菲、是那些对“天然”这一概念充满盲目迷信，或者出于炫耀式消费目的的“尝鲜”者的消费对象。而在非洲，“丛林肉”则是人们为数不多的动物蛋白来源之一。
由于缺乏发达国家的成规模工业化养殖业体系，第三世界贫困国家的动物蛋白供应往往很不充足、价格昂贵，“靠山吃山，靠海吃海”在许多地方都是常态。而在常年饱受赤贫困扰的塞拉利昂、刚果民主共和国、苏丹和利比里亚等国尤其如此。为了获得一顿果腹之餐，人们不得不频繁进入雨林深处、去捕猎果蝠和灵长类动物，而寄居在这些动物身上的埃博拉病毒以及它那些同样可怕的亲戚们（比如马尔堡病毒）自然也就一而再再而三地得到机会，在人类社会中不断掀起短暂却残酷的腥风血雨。
更要命的是，贫困的另一个副产品——缺乏教育，在许多时候也能为病毒传播提供“神助攻”：由于缺乏卫生常识，第三世界国家的基层医疗机构经常反复使用消毒不彻底的注射设备，导致交叉感染。而对传统葬礼的坚持（往往包括了接触死者的环节）则让病毒一次次从死者身上传播给亲朋好友。因为经济困境引发的受害者心态则助长了阴谋论，2014年，处于埃博拉疫区中心的利比里亚就发生了多起针对外国医疗援助人员的暴力攻击事件，只因为人们相信，瘟疫乃是“外部势力”蓄意制造的阴谋。
除了埃博拉病毒之外，另一种相对温和、却对全人类威胁更大的病原体——艾滋病毒，极有可能也是通过相似的途径，从猴子身上传染给人类的。迄今为止，这种以逐步瘫痪瓦解人体免疫系统为主要特征、变异迅速的RNA病毒已经夺取了超过三千五百万人的生命，远超人类史上的绝大多数流行病。
相较于大多数大流行病，艾滋病毒事实上相对容易防范：它的主要传播途径是血液和体液，只要使用干净的器械采血、在性行为中使用避孕套等工具，就能极为有效地降低其传播效率。但不幸的是，即便如此，许多非洲国家（例如斯威士兰王国和博茨瓦纳、南非联邦）仍然陷入了艾滋病传播全面失控的困境，其直接原因仍然与贫困不无关系——在那些人们每日平均收入不足两美元的地方，对一根一次性针头进行标准的消毒，或者购买一只避孕套的成本，对许多人而言也是“天价”。而在肮脏小巷里的性交易和血液交易也是许多赤贫者关键的收入来源。在附骨之疽般的贫困诅咒下，即便是最简单的预防措施也不过是空谈。
与此同时，贫困的非洲猎人们仍在黑暗潮湿的雨林中逡巡、狩猎，随时都可能与下一个隐藏在黑暗之中的灾星不期而遇……
疟疾——两个世界，两种待遇
由疟原虫所引发的疟疾大概是人类史上对历史进程影响最深的寄生虫病了：如果你对近代殖民主义史有兴趣的话，就不难发现，甚至18世纪末，非洲的大多数土地也还没有被殖民——西方国家在非洲的控制区直到这一阶段还只是一连串星星点点、位于非洲海岸线上的岛屿和要塞，唯一的用途不过是作为反海盗的据点，以及与非洲人进行交易的场所。历史上的黑奴贸易源头，绝大多数位于由西非的阿散蒂、达荷美等奴隶制军国主义政权的控制区内，目的是为了用奴隶换取军事扩张所需的武器装备，而白人极少亲自捕捉黑人。
或许有人会很奇怪：为什么欧洲人在大航海时代已经开始数个世纪后，迟迟不肯进入非洲腹地呢？在非洲热带地区四处飞舞的蚊子是个重要原因。这些携带着疟原虫的蚊虫四处横行，袭击着每一个途经它们领地的人类。在西非，疟疾的猖獗甚至导致了当地相当一部分人的基因缺陷——镰刀状红细胞——被保留了下来。这种基因缺陷会诱发贫血，在正常环境下属于必然被淘汰的恶性突变。但由于畸形的红细胞不易被疟原虫侵入，原本的不利变异在西非的特殊环境下却变成了有利变异、并一直延续了下来。在达·伽马穿过好望角后的数个世纪里，欧洲人正是因为这些带着寄生虫的昆虫而难以将控制区向非洲腹地拓展，许多早期探险队超过一半的成员会在返回之前死于疾病，就是当时前往非洲内陆的结局写照。
但这种状况并没有持续下去。
镰刀状红细胞
在19世纪，对非洲的殖民开始大幅度加速，大片之前外人不敢进入的热带雨林地区也逐渐被西方各国纳入囊中。而其中的原因也很简单：随着医学技术的进步，大量种植的金鸡纳树让人们可以开始量产奎宁，用于治疗疟疾，各种驱虫和防蚊手段也被开发了出来。当诸如布拉柴维尔、达累斯萨拉姆这类殖民城市被建立起来后，殖民者更是开始根治疟疾问题——实施地面硬化工程、填平滋生蚊虫的水坑、排干居民区附近的泥沼，从而让疟原虫直接丧失传播渠道。到了二十世纪初，英属西非和德属东非这些曾经颇为“可怕”的地方，已经变得对欧洲人相当宜居，至少在城市里，疟疾已经被控制了下来。
疟原虫的生命周期
不幸的是，在一个世纪后的现在，疟疾仍然在贫困的第三世界热带国家肆虐，并每年杀死数十万人。
对于大多数发达国家的公民而言，“疟疾”早已变成了一个几乎被遗忘的名词——甚至就连用来治疗它的奎宁也一样。人们现在不需要治疗疟疾，只因为它几乎不会再发生：现代公共卫生系统，干净清洁的城市基础设施，以及从杀虫剂到可以让蚊子不育的转基因蚊虫，这些手段结合在一起，基本确保了发达国家再无这种疾病的藏身之地。但在大多数贫困国家，上述这些手段都意味着难以负担的经济成本，因而无法实施。而大量需要在室外进行的重体力劳动更是给了蚊子们充足的“施展拳脚”的机会，这种状况是在室内办公的现代“社畜”难以想象的。
当然，即便没钱购置杀虫剂或者翻修公共卫生系统，一些相对廉价的手段仍然可以大幅度降低疟疾的扩散速度——比如说，在睡觉时挂上蚊帐。不幸的是，在最贫困的社会中，就连只值几美元的蚊帐也成了某种“奢侈品”。对那些每日收入只够勉强购买当天所需的食物和生活必需品的人而言，疟疾可能导致的死亡虽然是一柄时刻悬挂在头顶的达摩克利斯之剑，但它的威胁终究是“可以接受”的——在饥饿面前，人们就是如此短视，也不得不如此短视。
于是，疟原虫与镰刀状红细胞的恶性“军备竞赛”，还得继续持续下去。
霍乱——贫困城市的诅咒
与疟疾一样，霍乱这个词对于大多数生活在发达国家的人而言，同样也是一个被遗忘的历史概念：虽然在文艺复兴时代的欧洲，霍乱就像是一个街头流氓一样游荡在肮脏拥挤的城市的角落里，随时可能跳出来让人们支付生命的代价。但现在，任何有着良好的下水道和自来水系统的城市都已经与这种消化道传染病绝缘，因此人们也不太可能在闹肚子的时候因为自己可能染上霍乱而忧心忡忡。
不过，在另一些城市里，情况可就不同了。
在2018-2019年，已经于发达国家销声匿迹数十年的霍乱在也门共和国的多个城市——包括首都萨那——爆发，数百人因此死亡。这个位于阿拉伯世界贫困边缘的国家并不是唯一一个霍乱受害者。在由刚果战争难民形成的刚果民主共和国的“棚户都市”戈马，在尼日尔河三角洲漂浮着垃圾堆的沿海城镇，或者在孟加拉国恒河三角洲那些混乱的贫民窟里，霍乱弧菌仍在顽强地繁殖着。
霍乱弧菌
从理论上讲，这种依靠被污染的饮水进入人类消化道繁衍的细菌并不是什么很难对付的角色：作为一种革兰氏阴性菌，它和许多“亲戚”一样，不耐热，不耐酸，不耐紫外线，根本“不堪一击”。60摄氏度的热水在十几分钟里就可以将其完全杀灭，而100摄氏度则只需要一分钟——换句话说，纵然没有像样的自来水厂，没有消毒剂（0.1%高锰酸钾溶液即可轻易消灭它，往水中加氯也同样有效），只要对饮水进行非常简单的沉淀过滤再烧开，也就能完全避免患上霍乱了。但非常不幸，在那些没有像样的下水道、污水处理厂和自来水厂的地方，人们通常连用来把水烧开的燃料也难以购置，而纵然有木柴之类免费的燃料存在，将它们砍下、晒干、搬运回家的时间和人力成本也经常超出了那些整日忙碌的赤贫人口所能负担的范围。
更加不幸的是，作为一种世界性通病，污水处理系统、公共厕所与合格的自来水处理设施的建设经常处于被忽视状态——在流入第三世界的援助中，被投入这些“看不到”的方面的部分往往少得可怜。事实上，许多片面崇尚“朴素生活”的现代人甚至认为，没有经过加氯消毒的“纯天然”河水与井水比作为工业产物的自来水更加“原生态”、更能“净化身心”，将穷困人口不得不冒险使用的自然水源视为“出淤泥而不染”……事实证明，这些后现代主义的认知失调从来没有，也不可能产生任何积极作用，只会进一步延迟问题的解决罢了。
当“富贵病”遇上传染病
在很多人看来，比起不发达国家的赤贫者，发达国家的相对贫困人口似乎在疾病面前可以享受更多“豁免权”，在某种角度上，这是事实——比起出生在第三世界的人们，发达国家的公民通常有着更高的预期寿命，一个在2000年出生于纽约的婴儿的预期寿命，平均比一个同时出生于亚丁或者喀布尔的婴儿多出二十年以上，这主要得归功于现代医疗体系极大地减少了婴幼儿的夭折概率和产妇死亡概率，而现代公共卫生措施则铲除了贫困国家常有的各种危险传染源。
但是，在发达国家（以及发展中国家较为发达的大城市中），贫困人口仍然有着大量“专属”于他们的麻烦。
拜高度工业化、集约化的现代农牧业所赐，现代社会的廉价动物蛋白、油脂、淀粉和糖的产量与前现代社会相比，出现了指数级别的增长，这种增长至少相当有效地让发达国家/地区的公民摆脱了困扰农耕社会数千年的营养不足问题。但是，快节奏的现代资本主义生活方式和城市化导致的生活空间压缩却制造出了新的问题：对于那些不得不将一天的大部分时间消耗在工作和通勤上的人们而言，大量食用高热量快餐食物和缺乏锻炼引发的不健康状态可谓相当普遍。
对于大多数人而言，营养过剩和不均衡导致的“三高”问题，以及随之而来的心脑血管疾病的风险已经成了现代社会的“新常识”。但很少有人会注意到，这种亚健康状态同样会极大地增加人们在面对其他传染病的风险——其中的典型例子就是流感等呼吸道传染疾病。如果有人经常关注各国每年流感季的死亡人数和死亡率的话，就不难发现，不同数据的差异往往会大得不合常理：在许多人口数量相近、卫生水准相当的国家，绝对死亡人数往往能相差数十乃至上百倍之多。而这种差异往往只因为一个原因，那就是死亡人数较高的国家所统计的是流感的全因死亡（All-cause Mortality）人数。
通常而言，除了少数例外，广泛传播的呼吸道传染病直接致死的概率并不高。但是，对于患有心脑血管疾病之类慢性病的患者而言，情况就不同了。一份2013-2014年的统计显示，对5.45万名患有慢性心脏疾病的流感患者进行分析后，发现其住院死亡率明显高出并未患心脏疾病的感染者近20%，需要机械通气的急性呼吸衰竭者数量是没有心脏疾病的患者的1.5倍左右。加拿大麦克马斯特大学的全球性调查显示，BMI(1)大于30的重度肥胖患者死于严重流感的概率，居然达到了体重正常人群的3.1倍之多，被感染后出现症状的概率也更高。主要原因正是因为他们更容易呼吸衰竭，或者因为并发症引发心肌梗死、血栓和其他致命的急性病。
这样的不利情况同样出现在今年的新冠肺炎患者之中。在3-4月份，北美洲感染COVID-19病毒并发展为重症的人群中，重度肥胖患者的死亡率一度达到了正常人的四倍左右，而全部肥胖者（BMI大于24的人群）死亡率也比体型正常者高出了40%左右。除了并发症因素之外，也和他们的肺炎症状往往更重、更经常地需要机械通气有关——因为过度肥胖者胸部脂肪的堆积阻碍了气体的交换，同时，腹部脂肪容易将横膈膜向上推动，从而限制肺部的扩张和收缩，所以当有分泌物进入肺部时，很容易加剧肺部的炎症状况。不健康的饮食结构导致的维生素缺乏，在很大程度上也限制了相对贫困的患者的免疫力。在面对自限性疾病时，个体免疫力的差异则会直接反映在死亡率差异上。正因如此，在美国的某些州，高收入人群与低收入人群的病死率出现了显著的差异，后者的不健康生活方式，在此时此刻成了毁灭性的“催命符”。
除此之外，贫困社区内特有的受害者思维和对权威与科学的不信任，以及某些根深蒂固的宗教保守主义思想，也经常会导致不必要的疾病在现代社会中的再爆发。反疫苗运动就是这类现象的典型代表——因为一篇充满问题、严重缺乏过硬证据的论文，许多人相信“疫苗注射导致自闭症”，进而拒绝接种疫苗。贫困的保守主义社区——比如美国的哈瑞迪人（极端正统犹太教徒）和阿米什人（原教旨主义基督徒）社区则更是因此而出现了普遍的排斥疫苗和现代公共卫生措施的行为。这些行为最终导致了原本已经在北美被基本消灭的麻疹等传染病的重新出现：在2002年后，由于疫苗接种的成功推行，北美洲曾经持续12年没有出现麻疹，但由于反疫苗运动的影响，在2018-2019年，美国的麻疹爆发导致了超过2000人被感染和多人死亡，而感染者和死者几乎都来自拒绝接种疫苗的贫困社区家庭。
总之，虽然二十世纪的医疗与公共卫生进步消灭了为数众多的古老疾病（其中的典型例子是天花），但在世界的许多角落，结构性贫困仍然在强迫人们以危险而不卫生的方式生存、接触病原体，并将它们带入人类社会。虽然一部分传染病因为种种原因而无法扩散开来，但在现代社会发达高速的物流体系下，那些安然生活在看似“安全无忧”的城市中的人们有必要知道，或许，当下一次不经意的“亲密接触”在世界的某个被遗忘的角落发生时，他们自己最终也会成为牺牲品之一。
【责任编辑：艾 珂】
①(1)BMI体质指数是国际上用于衡量人们体重是否健康的重要标准，正常成年人的BMI值在18.5-23.9之间。