21.腹痛

桃核承气汤证案

李某，男，42岁。1975年5月11日就诊。

阵发性腹痛1天，并有恶心呕吐，腹痛脘胀，今日加剧。自诉在田中劳动，突然腹部疼痛剧烈，松一阵，紧一阵，呈绞痛之感，且向腰部放射。呕吐黄绿色液体两三次，量多。腹痛开始后，腹胀满，无大便，亦无矢气排出。查：体温38℃，脉搏84次/分，舌苔黄腻，脉象弦紧，脐上方偏右有压痛。血常规检查示：白细胞10×109/L，中性粒细胞0.68。触诊腹部胀满，外科诊为肠梗阻。因患者拒绝手术，故由中医药保守治疗。

证属湿热蕴结，腑气不通，气血凝滞。治宜清热利湿，活血化瘀，通腑攻下。

处方：川朴12g，枳实12g，桃仁10g，赤芍15g，大黄15g（后下），芒硝12g（分二次冲服），银花60g，蒲公英30g，炒栀子12g，广木香10g，薏苡仁30g，元胡10g，没药10g，甘草6g，水煎服。

5月17日，服药5剂，腑气通，腹痛除，诸症豁然。故予以柴胡桂枝汤合柴胡芒硝汤续服之，以固疗效。

处方：柴胡12g，黄芩10g，党参12，姜半夏6g，桂枝12g，赤白芍各12g，芒硝10g（分二次冲服），忍冬藤20g，红藤20g，甘草6g，生姜3片，大枣3枚，水煎服。

解读：本案患者之发热、腹痛、无大便诸病症，属中医之“肠结”“瘀结”之证。此乃气滞血瘀，瘀而化热，热结肠间而致。《伤寒论》106条有云：“但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”方由调胃承气汤（大黄、芒硝、炙甘草）加桃仁、桂枝而成。《伤寒论》原治邪在太阳不解，随经入腑化热，及血搏结于下焦而致之蓄血证，故有“少腹急结”之症。今案之治，方中桃仁破血祛瘀，大黄下瘀泄热，二药合用，瘀热并泄，共为主药；桂枝和营卫通行血脉，芒硝泄热软坚，共为臣药；炙甘草益气和中，以缓诸药峻烈之性，以成扶正祛邪之功。方加银花、蒲公英、炒栀子、薏苡仁以清热利湿；赤芍、元胡、没药、木香理气导滞，活血化瘀。《本草便读》谓“行瘀散血，则没药擅其长。”故没药以其散瘀止痛之功，则下焦蓄血之证得解。故方准药效，药用5剂，而腑气通，腹痛除，诸症豁然。二诊时予柴胡芒硝汤合柴胡桂枝汤，以通达枢机，调和营卫，通腑润燥，药仅10剂，而病臻痊愈。