水 肿
一、脾肾阳虚水肿
刘某，男，45岁，1965年4月17日初诊。面目浮肿，时肿时消，已有七八年历史。睡眠不好，饮食不多，大便或闭或泻，精神欠佳，有时腰部作痛，面色晦暗，口舌干燥，脉象浮弱无力。病由脾肾阳虚，不能制水，水气上泛，故面目浮肿。宜补脾运脾，温中强肾。
白术12克，茯苓15克，山药15克，法半夏9克，厚朴9克，陈皮9克，生姜皮9克，陈艾炭6克，红糖30克，菟丝子6克，淫羊藿9克。
服上方15剂后，面目浮肿俱消，精神好转，腰痛亦减轻。
按：患者饮食不多，大便或闭或泻，精神欠佳，面色晦暗，为脾阳不振所致。脾胃不和，则睡眠不好。腰为肾之府，肾阳不足，发为腰痛。阳虚不能化水生津，故口舌反觉干燥。脉象缓弱无力，亦符合脾肾阳虚现症。《内经》曰：“诸湿肿满，皆属于脾。”“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也”。故本例断为脾肾阳虚不能制水，水气上泛发为面目浮肿。治法以白术、茯苓、山药、法半夏、厚朴、陈皮等补脾运脾，以生姜皮、陈艾炭、红糖、菟丝子、淫羊藿等温中强肾。使阳行水化，则浮肿自消矣。
二、阴阳并虚，肝郁湿热水肿
苏某，男，成年，1965年1月14日初诊。面目及下肢浮肿，左侧躯体感觉减退，活动欠佳，已有10余年历史。经西医检查，诊断为左侧躯体功能紊乱。近来大便稀黄，食欲亢进。脉来盛去急，脉滑较甚，舌上白苔。此虽久病正气不足，但近来肝郁脾滞，湿热之邪内蕴中焦，客热犯胃，消谷善饥。宜先从标治，用疏肝运脾、清热利水法。
丹皮6克，白芍15克，青皮9克，雅黄连6克，枯黄芩9克，桑白皮18克，泽泻12克，防己9克，大腹皮9克，甘草3克。
3剂。
1月25日二诊。客邪已解，虚象毕露，脉象转为虚滑无力，舌苔淡白，食少便溏疲乏。此为脾肾阳虚之候，用补脾扶肾、温中行气法。
土炒党参9克，茯苓12克，炒白术9克，菟丝子15克，益智仁9克，炮姜6克，法半夏9克，厚朴9克，广陈皮9克，木香4.5克。
10剂。
4月22日三诊。服上方70余剂后，小便增多，水肿大减，饮食渐趋正常，但大便时有结燥。脉来细数，根气有余。此因连服温药，肾阳虽复而肾阴反亏，再从培养肾阴考虑。
熟地黄12克，枣皮9克，山药15克，丹皮6克，茯苓9克，泽泻9克，知母9克，炒黄柏6克，菟丝子9克，枸杞9克。
6剂。
5月19日四诊。服上方18剂后，面目和左下肢已无浮肿，饮食和大小便均正常。但特别畏冷，动辄多汗。脉象虚数，舌苔尚属匀净，再从温养加补阴药以善其后。
制附片18克，熟地黄12克，桂枝9克，茯苓12克，枣皮9克，山药15克，菟丝子9克，枸杞12克，炮姜6克，广陈皮4.5克，白芍12克，厚朴9克。
按：本例阴阳并虚是其本，肝郁湿热是其标。故初诊时，先本急则治其标，解决肝郁湿热问题，邪去正衰。二诊时又出现脾肾阳虚之候，补阳则碍阴。三诊时，肾阴亏损情况又显得突出，补阴则碍阳。四诊时，又出现阳虚症状，最后在补阳药中加入养阴之品，以善其后。这说明对较复杂的病证，当分别先后缓急，根据所出现的病状，进行灵活的辨证论治，方能取得良好的效果。
三、气血不足，脾肾阳虚夹湿水肿
王某，女，成年，1960年12月29日初诊。患水肿病已9个月，初发即肿，时愈时发，腹部饱胀，夜间小便次数较多。脉象细弱，舌苔白滑。此脾肾阳虚，湿聚中焦，先予通阳化气运脾燥湿。
薤白9克，法半夏9克，桂木4.5克，茯苓9克，广陈皮6克，苍术9克，炮姜6克，吴茱萸4.5克，厚朴花6克，生姜皮6克，甘草3克。
4剂。
1月10日二诊。服上方后，饱胀与水肿俱减。但四肢无力，倦怠思睡，且有黄带。仍从前方立意，加入培养气血强肾之品。
土炒党参9克，炒杜仲9克，吴茱萸4.5克，桂木4.5克，苍术9克，炮姜4.5克，砂仁4.5克，炒白芍9克，当归9克，黄芪9克，炙甘草4.5克。
1月18日三诊。服上方4剂后，情况良好。但因停药，又有微肿，小便减少，大便失禁。此肾气不固，用四神丸加减。
益智仁6克，五味子3克，补骨脂9克，吴茱萸3克，茯苓9克，炒白芍9克，炙甘草4.5克。
4剂。
1月28日四诊。大小便恢复正常，午后尚有轻微水肿，黄带仍未全尽。脉来尚缓，舌苔白滑，再用温脾除湿法。
党参9克，藿香9克，薤白9克，桂木3克，白术9克，莲米9克，山药9克，海螵蛸9克，当归9克，广陈皮3克，吴茱萸3克，炙甘草3克。
4剂。
2月6日五诊。一切症状基本消失。睡眠欠佳，带下未尽。脉象软涩，舌苔淡白。正气尚嫌不足，用归脾汤加减以收全功。
党参9克，当归9克，黄芪9克，白术9克，枣仁6克，远志3克，莲米9克，山药9克，薏苡仁9克，海螵蛸6克，杜仲9克，炙甘草3克。
4剂。
按：本例腹部饱胀、四肢无力、倦怠思睡、脉象细弱、舌苔淡白等，为气血不足，脾阳不振之象。脾阳不振则水湿不得运化，故出现带下、脉缓、苔滑等脾湿现象。肾司二便，肾阳不足，或为阳不化水，夜多小便，或为下焦不约，大便失禁。故本例水肿断为气血不足，脾肾阳虚，兼夹湿气。由于病机复杂，治疗当分先后。诸方中用党参、茯苓、黄芪、白术、莲米、山药、炙甘草等以补气扶脾，用当归、白芍以养血合营，用薤白、桂木、法半夏、吴茱萸、炮姜、生姜皮以温阳行水，用苍术、薏苡仁、厚朴花、广陈皮、砂仁、藿香等以除湿运脾，用杜仲、益智仁、五味子、补骨脂等以强肾阳，加远志、枣仁以安神，加海螵蛸以止带。随其现症而辨证施治，有的放矢，则箭不虚发矣。
四、肾阳不足，兼夹湿热水肿（慢性肾炎）
薛某，男，13岁，1971年8月3日初诊。7岁时即患肾炎，经常头部及下肢水肿，腰痛头昏。最近小便次数增多，尿色仍黄，胃纳不佳。脉象细数，两尺脉尤弱，舌质淡红。此系先天不足，加之久病正气亏损，肾阳不足兼夹湿热之候，用济生肾气丸加减。
生地黄9克，丹皮9克，牛膝9克，车前仁9克，菟丝子12克，茯苓9克，桑寄生15克，巴戟天9克，山药12克，石韦9克，茵陈12克，甘草3克。
4剂。
8月15日二诊。服上方7剂，浮肿消退，腰不痛，头不昏，胃纳转佳，小便次数减少，色仍黄。经西医检查，尿中尚有微量蛋白。脉弱舌淡，再本前方加重强肾药，以巩固之。
生地黄9克，丹皮9克，牛膝9克，车前仁9克，菟丝子12克，茯苓9克，补骨脂9克，巴戟天9克，山药12克，泽泻9克，萆薢9克，茵陈12克。
按：本例先天不足，肾气素亏，故出现腰痛头昏、尺脉弱等肾阳不足现症。阳不化水即出现水肿，小便次数增多。尿色黄，胃纳不佳等，为湿热内聚之象，脉细数亦为虚热在里。故断为肾阳不足兼夹湿热，用济生肾气丸，一方面强肾利水，一方面清热利湿。不用肉桂、附子而用巴戟天、补骨脂者，因其年龄太小，不堪刚燥，防其助热之弊。加萆薢、茵陈、石韦是增强清利湿热之功。
五、风水水肿
郭某，男，成年，1971年2月3日初诊。脸肿恶风，咳嗽身痛，左胁痛。脉浮微数，舌上有黑苔。此内有水气，表虚为风所乘。宜从风水论治，用越婢汤加减。
麻黄6克，黄芪12克，防己9克，杏仁9克，生姜2片，大枣3枚，甘草3克。
3剂。
2月13日二诊。服上方3剂后，诸症缓解。后因又伤风邪，恶风咳嗽之症又发，且兼全身浮肿，手指关节亦微肿胀，咳嗽时牵引左胁作痛，牙痛，食少，腹胀。脉浮，舌上苔黄。此风邪乘肺，水湿化热之征，用越婢汤合黄芪防己汤加减。
麻黄6克，石膏15克，白术9克，黄芪12克，防己9克，厚朴9克，杏仁9克，生姜2片，大枣3枚，甘草3克。
4剂。
2月19日三诊。身肿已消，畏风、咳嗽、胁痛、牙痛亦解，饮食增进。目前尚余咽痛，脸微肿，腹胀，指关节痛。脉已不浮，舌上有黄腻苔。是湿热未尽之象，用开泄兼清利法以善其后。
银花9克，连翘9克，板蓝根9克，豆卷9克，桔梗6克，杏仁9克，厚朴9克，刺蒺藜12克，木通6克，桑枝30克，金铃炭12克，甘草3克。
4剂。
按：《金匮要略》曰：“风水，其脉自浮，外症骨节疼痛，恶风。”“风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热者，越婢汤主之。”“风水，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。”本例恶风脸肿、胁痛身痛、手指关节疼痛肿胀、脉浮等，显系风水见症。此证由于外受风寒，内有水气所致，故用越婢汤合防己黄芪汤而奏效。脉浮数者，外受风寒也；舌上黑苔者，水气也。故初诊以麻黄、杏仁发散风寒兼以止咳，用防己以渗水气，用黄芪以固表虚，生姜、大枣、甘草和中补脾，故诸症因之缓解。由于邪尚未尽，复受风邪，风为阳邪，使水湿蕴热，不但原症复发，且出现牙痛、食少腹胀、苔黄等湿热之症。故二诊时，在原方基础上加石膏以清热、白术以燥湿、厚朴行脾以消腹胀，使诸症又得好转。三诊时，从现症咽痛、脸微肿、腹胀、指关节痛、脉不浮、舌苔黄腻等观察，是风水之邪已不甚重，而内蕴湿热之邪尚不了了，故用银花、桔梗以开之，用刺蒺藜、金铃炭以疏之，用杏仁、厚朴以降之，用连翘、板蓝根以清热，用豆卷、木通、桑枝以利湿，由是而湿热之邪得解，风邪亦得宁息。
六、小结
《内经》曰：“诸湿肿满，皆属于脾。”“其本在肾，其末在肺，皆聚水也。”在临床上所见水肿病，也的确以肺脾肾三经所发为多。其因于肺者，有肺寒、肺热，或肺被风遏，发为风水，此皆由肺受邪气，制节失常，不能通调水道，下输膀胱，由是而发为水肿。其因于脾者，有脾虚、脾寒、脾湿，或为食积气滞，使脾之运化功能失常，水谷精微不得敷布，因之发为水肿。其因于肾者，或为肾阳不足，或为肾阴亏耗，或为肾家湿热，皆能使关门不利，水饮内溢。肾与膀胱相表里，膀胱气化功能失常，亦能使水无出路而发为水肿。脾肺肾三经亦有同时受病者，亦有其中两经同病者，在临床中亦不少见。其他如所谓肝水、心水，亦系通过脾肺肾三经，始得发为水肿。如肝病传脾、心病及肾等，在治法上除治肝、心本病外，仍应考虑通调脾肺肾三经。此外，尚有血分水肿，大体为血虚或血瘀，水液渗溢于脉道之外。治水之法，《内经》所说“去菀陈莝，开鬼门，洁净府”是也，即是攻下、发汗、利小便三法。张仲景指出：“诸有水者，腰以下水肿，当利小便；腰以上水肿，当发汗乃愈。”从以上所举水肿类型来看，三法显然是不足的，更应加入补虚、温里、清热、除湿、消积、行滞等法。总之，应分清证型之阴阳，而分别对证施治，则不致发生错误。